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文档简介

附件3： 乌鲁木齐市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 定点编码： 填 写 说 明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。三、定点编码和该表格最后一栏由乌鲁木齐市社会保险管理局负责填写。四、请报送上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1.医疗机构执业许可证正、副本；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证（核原件收复印件）；2.医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当登记证明材料（复印件）；3.经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）；4.单位法人代表居民身份证复印件、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件；5.单位银行账户信息的证明材料（核原件收复印件）；机构名称医院等级机构类型综合性医院 专科医院 特色医院 社区卫生服务中心 社区卫生服务站 村卫生室乡镇卫生院 诊所 门诊部 校医院法人代表身份证号营利性质公立 民营（营利性 非营利性）全额拨款事业单位是 否 选择否请说明（差额、自负盈亏）定点资格类型职工定点 城乡居民定点 生育定点服务类型普通门诊 门诊统筹 住院 慢性病 单位地址隶属情况是 否 有上下级机构（是请填写上下级机构名称）上下级机构名称医保负责人联系电话法人联系电话负责人联系电话单位参保编号当前参保人数税务登记证号组织机构代码“五证合一”证书号码医疗机构执业许可证号医疗机构执业许可范围执业许可证审批时间执业许可证有效期单位开户银行名称开户银行行号开户银行帐号人员构成执业医师共 人，其中：高级职称 中级职称 初级职称 注册护士共 人，其中：高级职称 中级职称 初级职称 注册药师共 人，其中：高级职称 中级职称 初级职称 有 无 职业中药师其他人员共 人合 计科室情况临床科室： 个；医技科室： 个床位情况核定床位： 张；开放床位： 张经营场地经营面积 是 否 租赁 (是请提供租赁合同原件和复印件，否请提供房产证明)申请内容 (申请单位
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