中医持续改进.doc

中医科考核标准评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分中医管理与持续改进一、中医诊疗科室的设置应当符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。（一）中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。1.中医科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊不少于3个。3.中医师具备中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。5.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。6.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。7.中医科设置床位符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。601.不符合规定扣 10 分2.缺一个扣 10 分3.不符合规定扣 10 分4.不符合规定扣 10 分5.不符合规定扣 10 分6.不符合规定扣 10 分7.不符合规定扣 10 分二、按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。（一）有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。4.科室内定期自查、评估、分析、整改5.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。401.缺一项即扣 10 分2.无培训扣 5 分，无记录扣 5 分3.随机抽查,一人次回答不熟练扣 5 分4.无自查评估扣 5 分，无记录扣 5 分,记录不完善扣 3 分5.资料不完整扣 3 分，无整改措施扣 5 分（二）充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。2.有体现中医特色的分级查房制度。3.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。4.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。5.发挥中医特色，参与病房会诊工作。401. 无相关制度扣 10 分，未落实扣 5 分2. 无分级查房制度扣 10 分3. 无评估扣 5 分，未制定方案扣 5 分4. 不符合要求扣 5 分5. 不符合要求扣 5 分（三）开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。1.有中医护理常规、操作规程，开展具有中医特色的优质护理服务,为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。2.相关人员知晓本岗位的履职要求。201. 护理常规、操作规程缺一项即扣 10 分2.随机抽查,一人次回答不熟练扣 3 分三、医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部医院中药房基本标准医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求。（一）根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3.落实药物不良反应监测报告制度。4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款,职能部门依据合同对外包服务实行监管。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。6.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。7.中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。551.不按要求设置扣 10 分2.无相关制度扣 10 分，对各环节未实行质量控制扣 5 分3.未落实扣 10 分4.未执行扣 5 分5.随机抽查,一人次回答不熟练扣 3 分6.资料不完整扣 3 分，无整改措施扣 5 分7.满意度较低扣 10 分四、科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。（一）科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。5.中医临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案率90%。401.未成立质量管理小组扣 10 分2.缺一项即扣 10 分3.随机抽查,一人次回答不熟练扣 3 分4.无改进措施扣 5 分5.一项不达标扣 5 分五、行政管理。（一）环境卫生1.卫生间卫生、清洁、无味、防滑。2.病房、值班室洁净无烟头、纸屑等，物品有序，标识清楚。3.无私放自行车、摩托车等。101.一项不达标扣 2 分2.发现一辆扣 2 分（二）根据医院规划、计划制定本科室的发展规划、计划1.有中长期发展规划，人才梯队建设技术发展。2.工作计划（年初有计划，半年有小结，年终有总结）、质量控制计划、目标。3.有科室工作计划。101.一项不完善扣 2 分2.无计划扣 3 分，计划未落实扣 2 分3.科室工作手册不健全，无落实扣 2 分（三）劳动纪律1.没有无故不参加院内各种会议。2.上班期间无干私活、会客、饮酒、迟到、早退等现象。3.值班期间无脱岗、打牌等。4.衣帽整齐、佩戴胸卡。10发现一人次扣 3 分（