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建设工程施工安全评价书监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目负责人： 安全员： 河南省建设厅制工 程 概 况工程名称 结构层数/工程地点建筑面积工程造价m2万元建设单位 施工单位项目负责人姓名 安全生产考核合格证号 施 工总包单位 安全员姓名 安全生产考核合格证号 施 工分包单位/总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 监理单位 开工日期竣工日期年 月 日年 月 日施工单位自评序自检日期形象进度得分其中文明施工得分序自检日期形象进度得分其中文明施工得分12010.03.2681.616.452010.08.2467.41322010.04.2683.216.462010.08.2884.515.832010.05.2669.47.172010.09.1968.81442010.07.147014.48各次评价平均分75.0其中文明施工平均分13.9自评等级合格竣工自评意见：(公章)法定代表人签名： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任无无无安全事故经济损失事故等级监理堕位各阶段评价记录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备 注l2345678各次评价平均分其中文明施工平均分监理单位评价意见(公章) 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日安监站竣工评价结论监督员： 监督组负责人： 站负责人签名： (公章)年 月 日填 写 说 明 AQ4.4.9一、 建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归人工程竣工验收备案文件。二、 第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。三、 监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。四、 施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无
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