肿瘤伽玛刀.doc

肿瘤伽玛刀 一、肿瘤伽玛刀治疗的基本知识1.目前治疗肿瘤主要有几大手段?各自的适应范围是什么?目前肿瘤治疗主要是手术、放疗、化疗、中医中药以及免疫治疗等。（1）手术是肿瘤的传统治疗方法：由于医疗各学科及技术的进展，肿瘤的切除从根治手术发展至扩大根治，如50-60年代初，对乳腺癌曾一度盛行扩大根治术。随着对临床肿瘤学认识的加深，在近20-30年外科肿瘤治疗中，提出功能性根治的观点，即不是手术切除范围愈大愈好，而应该既切净肿瘤病灶，又要尽量保存功能。根据肿瘤的种类、性质、病期和进展趋向，以期提高治愈率以重视保留功能和美容，这是应该掌握的治疗原则。（2）放射治疗：适用于大多数中晚期恶性肿瘤，并应尽量采取综合措施。早期鳞癌或淋巴瘤，可考虑单用放射治疗治愈。（3）化学治疗：化学抗癌药物的使用愈来愈广泛，已从姑息治疗向根治过渡，如绒癌、一些淋巴瘤及白血病，用化疗就可根治。抗癌药物与手术、放疗等手段有机结合在肿瘤治疗中的地位愈显重要。（4）传统中医中药辨证施治：重视扶正祛邪两个方面，在调动身体机能减轻放疗或药物副反应上起到积极作用，但对肿瘤的局部杀灭控制作用一般较差。（5）免疫治疗：正处在更新过程，从肿瘤免疫学认识出发，新一代生物调节剂正在临床试用。通过调节免疫功能可以消灭一定数量的残存肿瘤细胞，是一种辅助治疗手段。肿瘤治疗目前已进入了综合治疗阶段，在这种观点指导下，我们要正确选用各种治疗手段或有计划地综合应用。恶性肿瘤如病在早期，可采用单纯手术治疗或手术治疗后辅以药物或免疫治疗。中晚期肿瘤能外科治疗时除手术切除，还需在术前、术后用其它疗法配合。因此，手术、放疗、化疗合理应用与结合， 再配合其它疗法将使更多的患者得以治愈。2.放射治疗在恶性肿瘤的治疗中占什么地位？放射治疗已有90年的历史，尽管它是新兴的学科，但近30-40年来却有长足发展。目前，肿瘤已成为常见病、多发病，放射治疗在恶性肿瘤的治疗中更占有重要地位。早在居里夫人发现镭和伦琴发明X线后，它们便很快被应用于肿瘤的治疗。20-30年代，制定了“伦琴”剂量单位，对射线生物作用进行研究。40年代，制造出人工放射性同位素，50年代初钴-60机应用于临床。60年代以后各类医用加速器产生，用高能X线及电子线治疗，逐步替代了钴-60治疗机及普通X线。在现今加速器较普遍应用的同时，近几年，三维立体定向放射治疗（X-刀、伽玛刀）、三维适形放疗及调强放疗也逐步应用于临床，大大地提高了肿瘤的治疗效果。作为放射治疗的理论和实践，临床肿瘤学、临床放射物理学、放射生物学已成为专门的学科，放射治疗成为肿瘤治疗不要缺少的重要手段。约有70%以上的肿瘤患者需行放射治疗，有些恶性肿瘤单独放疗能取到根治效果。早期恶性肿单用放射治疗治愈率很高，如早期鼻咽癌、皮肤癌、宫颈癌、声带癌、淋巴瘤等，90%以上可治愈。早期食癌、直肠癌、前列腺癌5年生存率都在70-90%。其效果与手术相似，而功能美容保存较满意。做手术或施行放疗，选用哪一种，要根据肿瘤性质、病期、肿瘤部位，还有其它因素综合考虑才能决定。用放疗能治愈的肿瘤，就不必手术。另外，在医院诊治的肿瘤患者，70-80%已属中、晚期，有些不能切除，有些切除有困难，或手术疗效差。对这类病例，绝大多数离不开放疗。目前，放射治疗在综合治疗方案中占有重要的位置。3. 什么是常规放射治疗？常规放射治疗技术是指在X线模拟定位下确定病灶的治疗范围（靶区），通过钴60治疗机或直线加速器实施照射的放疗技术，已经历了大半个世纪的临床应用。在此期间的放疗设备从深部X线机、钴60治疗机发展到直线加速器，使放疗的剂量深度和剂量分布得到了相应的改善，治疗范围进一步扩大,在各种肿瘤的综合治疗中发挥了重要作用。但是，在X线模拟定位机下确定靶区范围有很大的局限，常规放疗技术无法实施多野非共面聚焦式照射，多数只能采用简单的单方向照射或前后、左右两个方向对穿照射，使过多的正常组织在照射范围内，无法提高肿瘤的控制剂量，使得常规放疗的疗效一直不能提高。在常规放射治疗技术条件下所采用的照射方法是每天照射一次，每次1.82.0Gy,每周5次，67周内照射6070Gy。这一照射方法源于30年代，基于对皮肤癌治疗有效，而正常组织可耐受的临床结果一直沿用至今。在半个多世纪中，放射生物学一直以这一临床经验模式为核心进行了有关的基础研究，提出了很多与这一模式相关的生物效应剂量的标化公式（NSD、TDF）以及不同时间剂量分割对早期和晚期组织有不同影响的线性二次模型。据此，在常规放疗的基础上提出了非常规分割的放疗方法，如超分割放疗，加速超分割放疗等自80年代用于临床，并证明对部分肿瘤的放疗疗效优于常规放疗。但是，无论常规放疗还是非常规放疗，主要依赖于放射生物学原理，最终疗效受到了放疗技术的限制。长期的临床放疗经验和放射生物学理论给我们提供的放疗原则是在避免正常组织严重损伤的前提下尽可能提高肿瘤的照射剂量。但在常规放疗条件下要避免放疗的后遗症，就难以彻底控制肿瘤。大量的临床结果表明在4050天内照射6070Gy只是一个对多数正常组织不造成严重损伤，而难以彻底根除多数肿瘤的方法。因此，要提高放射治疗的疗效，不仅要采用现代放疗技术，还必须改变观念，重新思考放疗的照射方法。4. 什么是现代放射治疗？现代放疗技术是在三维空间上从多角度、多方位，多源或多野对病灶进行聚焦式照射或三维适形照射。这些技术的应用可使肿瘤的放射剂量提高，正常组织的剂量降低，有利于提高治疗效果，降低放射损伤，为放疗根治肿瘤开辟了广阔的前景。三维适形放疗是现代放疗技术进展的集中体现，它是立体定位技术，影像技术，计算机技术和放疗设备及技术等一系列新技术的结合体。伽马刀、X刀等立体定向放疗也属于三维适形放疗的特殊类型。 三维适形放疗是应用立体定位技术和特殊射线装置，通过三维空间聚焦方式将大剂量高能射线聚焦于颅内或体内某一病灶，使这一病变组织被高剂量彻底摧毁，使周围正常组织受照射量减少而免受放射损伤，在临床上达到类似外科手术治疗效果。三维适形放疗技术包括有效的体位固定、精确的肿瘤定位、将射线从多方位准确的聚集于肿瘤，形成一个紧扣肿瘤的高剂量区，其结果是使肿瘤组织和正常组织间的剂量差拉大，最终达到提高肿瘤的局部控制剂量，降低周围正常组织的放射损伤的目的。但是，三维适形放疗技术只是提供了可提高肿瘤局部控制剂量，降低肿瘤周围正常组织损伤的放射物理学方法，要最终实现高疗效和低损伤的放疗效果，还必须以全新的思维，打破常规照射方法的束缚，建立有效、安全的照射模式。现代放疗技术不同于常规放疗的最大特点是在不增加、甚至减少正常组织放射损伤的情况下可提高肿瘤的照射剂量。因此，现代放疗不能象常规放疗那样，对所有病人都采用千篇一律的照射方法。应利用其物理剂量学特征根据肿瘤的大小、部位和周围正常组织对射线的敏感程度来决定总剂量、分次剂量和总的治疗时间、即个别情况个别对待。目前，虽然三维适形放疗的照射方法还没有统一标准，但临床经验和临床治疗结果表明其照射模式将以个体化、多样化、高分次剂量、短疗程的方向发展。因此，现代放疗技术的适应症绝非是传统观念所公认的那些不能外科手术切除的中、晚期肿瘤的姑息治疗。相反，对一些早期的局限性肿瘤的治疗效果并不低于外科治疗。而且，现代放疗技术只有治疗最适合本技术的病例，才能充分体现其优势，一味治疗中、晚期病例，可能永远也不能使现代放疗技术得到承认和发展。5.为什么说现代放疗发展使放射治疗在肿瘤治疗中的地位有了根本的改变？在近20年间，肿瘤放射治疗技术发生了巨大变化，头、体部伽玛刀、X-刀、三维适形放疗和调强放射治疗等设备和技术的出现，为肿瘤治疗开辟了新途径。特别令人鼓舞的是，自从立体定向放疗（伽玛刀和X-刀）三维适形放射治疗用于临床后，放射治疗的地位和作用发生了根本变化，由原来只能作为术后辅助的治疗手段，变成多数肿瘤患者愿意首选的治疗手段。但是，目前很多癌症患者及家属包括一些医务工作者由于受到落后放疗技术的影响，对现代放疗技术的进展存在错误认识而错失了很多治疗良机。大量的临床结果已经证明，采用立体定向放疗技术（伽玛刀或X-刀）治疗早期肺癌、肝癌等，可获得和外科手术同样的根治效果。而且，可免受手术过程的痛苦和风险。6.什么是X刀？采用电子直线加速器所进行的立体定向放射治疗俗称X-刀(又称光子刀)。X-刀是在直线加速器上附加圆型的三维准直器,以病灶中心为圆心,通过非共面多弧旋转,将X-射线聚焦于病灶处,形成与伽玛刀类似的高剂量区,使肿瘤受到高剂量照射,而肿瘤周围正常组织的受照射剂量减少。X-刀的最大特点是附加三维准直器,三维准直器是限制射线束大小的圆孔,其直径有4mm,8mm,14mm,18mm,25mm,30mm以及40mm等不同型号,根据治疗部位和肿瘤大小选择不同的准直器来限制照射范围的大小.因X-刀准直器的孔径圆而小,故X-刀和头部伽玛刀一样主要用于颅内小肿瘤和转移瘤的治疗，在体部肿瘤的应用应该严格选择适应症,因为X-刀是采用圆孔的线束旋转照射,所获得高剂量区是球型分布,加上孔径较小,所以照射的体积较小,因此X-刀只适宜治疗瘤体圆而规则的肿瘤，7. 什么是三维适形放射治疗？三维适形放疗(3DCRT)是通过采用立体定位和三维计划,在直线加速器上附加特制铅块或多叶光栅等技术实施非共面或共面不规则野照射,使各野的形状在束轴视角(Bheam,s Eye View,BEV)方向上与靶区形状一致,使剂量辐射在三维空间分布上紧扣靶区,使靶区获得大剂量照射,而靶区周围正常组织的受量减少,其技术和结果类似于伽玛(X)刀.但在加速器实施的三维适形放疗是一种包容式三维适形放疗,每束射线必需包围靶区,且高剂量点在皮下,随深度增加剂量下降,通过每束射线60%-80%的吸收剂量在肿瘤等中心的叠加,形成一个紧扣肿瘤的高剂量区分布.当肿瘤较小时,通过非共面多野照射可获得和伽玛(X)-刀同样的剂量分布曲线.但当肿瘤较大时,多野的相互重叠会使周边正常组织的受照范围增大,只能采用90%左右的剂量线为处方剂量线,靶区内剂量均匀性较好,但靶区边缘和中心剂量变化梯度小.因此,在边缘剂量相同条件下,肿瘤中心区域获得剂量不如伽玛刀高.而周围正常组织受照射剂量高于伽玛刀。8. 什么是调强放疗？调强放疗(IMRT)是在三维适形放疗的基础上进一步发展的现代放疗技术,通过立体定位确定靶区,逆向计划设计肿瘤治疗所需的剂量参数,通过驱动直线加速器上附加动态多叶光栅的叶片移动,实施共面或非共面不规则野照射,可有目的地使靶区获得高剂量照射,而靶区周围正常组织的受照减少.调强放疗的原理有CT成像原理反推而来,假设体内存在一个肿瘤靶区，这个靶区吸收了高剂量的X线,如同CT扫描一样,在发出射线处反向射入射线,而且射野各部分的线束强度不一,即不均匀的射线强度,其分布的不均匀性与靶区的形状相应。在临床治疗中,以靶区中心为等中心放疗的旋转中心,在一个靶区中设计许多照射野(子野),每个子野都实施不均匀的射线强度照射,综合这些子野照射的结果,就能获得与靶区形状一致和剂量强度一致的照射区.与三维适形放疗相比,调强放疗能更好的提高靶区剂量,减少靶区周围正常组织的剂量,特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或正常组织,或肿瘤和正常组织互相交错,或肿瘤包绕关键器官生长,形成特殊而不规则的靶区、或马蹄形靶区等的治疗,如鼻咽癌、前列腺癌、头颈部和椎旁围绕脊髓肿瘤的治疗.但调强放疗计划复杂、剂量验证较为困难、治疗实施花时间较长,治疗费用较高,目前在我国只有少数医院开展临床应用,主要用于鼻咽癌、前列腺癌等的治疗。调强放疗是今后的发展方向,但要达到像三维适形放疗一样的临床普及程度还需要相当一段时间。9.什么是伽玛刀？1951年，瑞典神经外科专家Leksell教授首先提出了立体定向放射手术的概念，即用多个小野三维集束射线单次大剂量照射颅内不能手术的，如脑动静脉畸形（AVM）等良性病变。1967年，Leksell教授与其同事共同设计并安装了第一代头部伽玛刀，采用179个Co-60放射源，1968年，对一例颅咽管瘤进行了治疗并获得成功。1974年Leksell设计的第二代头部伽玛刀，采用了201个Co-60放射源，经准直后聚焦于一点，该点称为焦点。通过切换不同准直器可获得射野处大小为4、8、14、18mm的焦点，该机除更适合于功能性神经外科手术外，也适用于治疗颅内其他多种疾病，如AVM，听神经瘤，垂体肿瘤和颅咽管瘤等。1984年Bunge在瑞典设计生产出了第三代头部伽玛刀。随着CT/MRI等影像技术和电子计算机技术的发展，头部伽玛刀配备了先进的电子计算机及图像分析仪，使放射剂量计算、方案选择等免除了人工计算，从而使其治疗更加精确。深圳奥沃国际科技有限公司在瑞典静态式伽玛刀的基础上，通过多年的努力，于1995年设计生产了国际上第一台旋转式头部伽玛刀。1996年通过国家鉴定，1997年通过美国FDA认证。旋转式头部伽玛刀采用的是旋转聚焦工作原理，装在旋转式源体上的30个Co-60放射源绕病灶中心做锥面旋转聚焦运动。由于射线束从非固定路径穿越健康组织，每单位体积的健康组织只受到瞬时照射，所受的照射剂量更为分散，因此健康组织得以保护。1997年奥沃公司又研制出了世界上首台体部伽玛刀并安装在山东省肿瘤医院，经国家MDA认证投入临床，目前国内已数十台投入临床使用，现已成功治疗了胸腔、腹腔、盆腔多种肿瘤上万例，取得明显的临床效果。10. 什么是体部伽玛刀?体部伽玛刀即立体定向伽玛射线全身治疗系统。它是利用30或18个Co-60源产生的窄束伽玛射线几何聚焦，在精确立体定位的情况下，将经过规划的大剂量伽玛射线集中照射于体内的预选靶点，集中高剂量摧毁靶点内组织的放射治疗方法。由于靶点区域剂量场梯度极大，即每一射线束通过周围的量是安全量，而达到靶点的总剂量是致死量，病理切片上损毁灶边缘锐利如刀割，故形象地称为体部伽玛刀。11. 体部伽玛刀治疗原理什么？体部伽玛刀是在旋转式头部伽玛刀基础上开发的新技术，是一台可对全身各部位肿瘤实施立体定向放射治疗，具有适形功能的国产化大型医疗设备。治疗原理和头部伽玛刀基本相同，只是将一次大剂量照射变为分次照射，治疗范围从颅内肿瘤扩展到全身恶性肿瘤的治疗。具体地说就是在一个球冠壳体上将多个钴-60源按一定经纬度安装在预准直器的源腔中，源体沿中轴行360度水平旋转，使无数伽玛射线通过旋转聚焦于一点，焦点为圆锥的顶点，治疗时病灶靶点受到的是持续性高剂量照射，而周围正常组织受到的是瞬时的剂量极低的照射，其剂量强度从焦点中心向边缘以同心圆方式逐步衰减，在靶区外的衰减非常锐利。OPEN式体部伽玛刀有直径18mm，38mm两种不同孔径准直器，治疗时根据肿瘤大小采用单靶点或多靶点拟合，可治疗110cm左右肿瘤。12. 体部伽玛刀在剂量分布上有什么特点？1）类似于质子线的Bragg峰：体部伽马刀采用多源多束射线旋转聚焦，剂量高度集中，焦点处剂量最大，周边剂量下降陡峭。剂量分布类似于质子线的Bragg峰，单峰剂量可用于小肿瘤的治疗，对于较大肿瘤需要多个单峰剂量排列叠加。）有粒子植入的剂量分布特点：伽马刀技术是通过多个聚焦后形成的高剂量点在肿瘤内叠加形成一个高剂量区，剂量线分布同心园状密集排列，高剂量范围较小，类似于粒子植入的剂量分布。小肿瘤用一个焦点形成的峰值剂量就能很好包绕肿瘤，大肿瘤采用多个焦点填充可获得理想的剂量分布，根据治疗需要和周围正常组织的剂量耐受，选择适当的剂量线给予剂量。3）高剂量区有一定范围： 体部伽马刀是单方向锥形聚焦。距表面410cm深度之间是高剂量分布区。选择适当体位治疗肿瘤可获得最大的疗效和最小的损伤。因此，肿瘤位于中线平面以上应采用仰卧位，位于中线平面以下采用俯卧位为宜。4）适形度相对差：伽马刀的剂量适形度相对差，剂量分布不均匀，中心和边缘剂量相差一倍左右。在有放射敏感器官和腔道器官邻近时易造成损伤，因此，使用时分次剂量不宜过高。而且，在表述剂量时必须说明处方剂量的参考点位置。13. 什么是放射治疗计划系统?伽玛刀治疗步骤是怎样进行的？放射治疗计划系统(TPS)是由计算机软、硬件组成的对肿瘤放疗进行最优化设计的系统。是实现临床剂量学四原则的先进措施之一。伽玛刀治疗时具体步骤是：第一步进行立体定位：立体定位是治疗精度保证的关键环节，首先患者穿好患者服，依治疗时所需体位用真空成形袋是将病人固定于治疗床上。第二步进行CT扫描：扫描前医生把定位标尺安放在病变位置上，定位标尺是用于确定靶区坐标位置的重要结构，定位标尺内嵌有CT和MRI可成像的N形标志线，与设在床底的平行标志线对应形成决定靶区位置的定位坐标系，计划系统借此可计算病灶在坐标系中的坐标值以及和焦点的坐标关系。安放后要记录定位标尺与床边的对应刻度。而后进行CT扫描，扫描时根据需要选择不同层厚进行扫描或增强扫描。扫描时病保持平静呼吸，体位保持不变。扫描后医生取下定位标尺，安放重复摆位架，重复摆位架是一个通过X、Y、Z三个方向决定病人体位的三维坐标系统框架，是决定每次治疗摆位重复性好坏的关键。而后在病人体表做4个标记点，作为以后每次治疗时重复摆位的标记。第三步做治疗计划，确定治疗方案：医生依据肿瘤位置、大小确定治疗靶区，进行剂量计算以决定分次量和总剂量。第四步实施治疗：每次治疗时病人的体位与定位时保持一致，医生每次治疗时都要进行重复摆位以保证治疗的重复性。治疗时要平静呼吸，保持体位不变。如有不适反应或特殊情况要及时与医生进行沟通，不要自行处理以免发生意外。14. 伽玛刀治疗的适应证是什么？伽玛刀治疗的主要适应证是：原发性肺癌及肺转移癌，原发性肝癌及肝转移癌，胰腺癌，胆囊癌，胆管癌，直肠癌术后复发，肾癌，肾上腺肿瘤，膀胱癌等泌尿系统肿瘤，胸腺瘤，原发及转移性纵隔肿瘤，恶性胸膜间皮瘤，宫颈癌，输卵管癌，卵巢癌等妇科肿瘤，腹膜后原发性及转移性肿瘤。15.病人什么情况下不适合伽玛刀治疗？大量胸水、腹水、恶液质、并发严重感染，估计治疗不会给病人带来明显好处的；胃癌、贲门癌、结直肠癌（直肠癌术后复发除外）、食管癌、腹腔内肿瘤与肠管有粘连等，这些肿瘤若采用高分次剂量的立体定向放射治疗，容易造成正常腔道器官的放射损伤，如溃疡、出血、狭窄、穿孔等；脊髓及其周围的肿瘤治疗应慎重，治疗时应根据LQ公式充分考虑正常脊髓的耐受。16.患者伽玛刀治疗有哪些不良反应？伽玛刀治疗时治疗期间有的有轻微放射性反应，如纳差、恶心、呕吐、腹胀、血像下降等全身反应，经对症治疗能缓解。再有就是局部反应，主要与照射的部位有关，如照射的部位紧邻气管、食管可以引起轻微的咳嗽、吞咽疼痛等。因此患者多能耐受治疗，并能完成治疗的全过程。对腔道器官的治疗有造成腔道器官的溃疡、出血、狭窄、穿孔等的危险。17.伽玛刀治疗后如何评价治疗效果？长期以来放疗的疗效评价标准一直采用WHO实体瘤近期客观疗效标准进行局部肿瘤放疗疗效的评价，分为完全缓解（complete response,CR）:可见病灶完全消失，至少维持4周以上；部分缓解（partral response ,PR）:肿块缩小50以上，维持4周以上；无变化（no change ,NC）:肿瘤缩小不到50等。而且是目前评价放疗手段局部疗效好坏的唯一标准。但是，随着现代放疗技术的应用，特别是采用高分次剂量、短疗程分割模式治疗那些以往常规放疗不敏感肿瘤后，出现了很多以往影像学没有出现的变化，而且这些复杂多样性的影像学表现与肿瘤的局部疗效有密切关系。常见的变化有：肿瘤部分缩小，逐渐形成纤维化疤痕，在影像学上长期残留，但肿瘤已彻底根治。肿瘤缩小不明显，中心囊性变，增强CT见边缘光滑整齐，内部不增强。长期随访肿瘤不变，并已获得根治。肿瘤大小不变，内部密度也不变，长期不生长，常见于颅内良性肿瘤治疗后。以上提到的诸多影像学表现都是临床治疗后常见的。而且，确是治疗后长期局部控制的结果。因此，对现代放疗技术必须寻求新的与之相适应的评价标准才能正确评估其有效性。否则会影响这一技术在临床应用上的真正价值以及与其它手段的结果比较。所以伽玛刀治疗的疗效是持续且逐渐显现的，有时需二、三个月甚至半年以上，所以不能凭借当时的情况予以评价。病人可在接受伽玛刀治疗数月后再行复查并注意观察症状改善和逐步消失的过程。18.伽玛刀治疗前后应注意什么？在治疗前，每个患者应具备正确的认识和积极的态度。肿瘤也是一种疾病，有它自己的发展规律，是能够治愈的。认为一旦患癌症是宣判死型，这是一种片面和错误的看法。病人和家属应该保持积极乐观的态度，树立战胜疾病的信心。极度紧张和悲观失落的情绪，则会影响疗效，因为处在高度抑制精神状态会损害机体的免疫功能。临床上往往看到，患者低落的情绪会促使病情发展，疗效不如意志坚强的病人。在这方面，医护人员和病人的家属首先要做出榜样，重视保护医疗制度，与患者交流思想。医生一丝不荀地工作，邀请已治愈的病人现身说法，与恶性肿瘤患者谈心，者是很有用的。治疗前后，患者要有良好的饮食习惯，戒烟洒，改善营养，以高维生素、高蛋白包含为好。如病情较轻，可适当活动与锻炼，若合并其它疾患，应积极治疗。同时医生根据病情、患者一般状况，合理制定治疗方案，把伽玛刀治疗过程中应注意的事项向患者讲明，以取得互相配合。治疗结束，不等于患者全部事情了结。因为伽玛刀治疗后所引起的急性射线反应和晚期损伤并不是立即产生的，急性反应多发生在治疗结束时或结束后一段时间，而晚期放射损伤出现的时间就更长了。对一些预期可能出现放射反应的要及时告知病人，并给予相应治疗。如肺部肿瘤伽玛刀治疗后要防感冒及呼吸道感染，对肿瘤近食道的要注意有发生放射性食管炎可能，轻度可不作处理，2-3周后自然痊愈，饮食中注意避免生、硬及刺激性食物。较重的饭前服含有麻药的口服液。对肺部照射面积相对较大的要注意防止发生放射性肺炎。对胃肠道有可能受到照射的要注意可能有发生胃肠道反应，如胃炎、溃疡等，并给予相应处理。放射治疗结束后，患者另一个重要的任务是定期复查。治疗两年内要加强随诊。伽玛刀治疗后2-3个月应来院或就近医院进行复查，若发现有残留病灶，尚可及时补充治疗。以后每3个月复查一次，第2年时间可适当延长。按时复查如确有困难的，应定期电话或书信与医院保持联系。随访信要做到医院寄出，患者家属有回音，医生对病人的问题有问必答，随诊不能中断。19.如何合理选择各种放疗手段?随着使人眼花缭乱的放疗技术的不断涌现，在临床放疗中如何合理选择这些放疗技术，以最低的价格获得最好的疗效，已成为当前值得大家重视的问题。传统放疗观念认为恶性肿瘤即使是早期也有局部浸润生长和区域淋巴结转移存在，加上目前我们所治对象以中晚期居多。因此，在选择各种放疗手段的顺序应该是常规放疗，在追加剂量时才使用各种特殊放疗技术。但是，长期的临床放疗结果发现过大的靶区范围不利于提高局部剂量，反而增加放射反应，其结果局部肿瘤不能获得很好控制，区域淋巴结的预防也无从说起。现代放疗的共识是通过提高肿瘤的剂量可提高局部控制效果；现代放疗技术理论上可做到任何靶区范围的高剂量，但实际上只有在小靶区内的高剂量才能被临床所接受；现代放疗的焦点是以提高肉眼肿瘤的局部控制为主，还是以预防区域性转移为主或两者兼而有之。传统的放疗和理想的放疗都想两者兼而有之。但结果常常会事与愿违。因此，现代放疗的观念应该是个别情况个别对待，根据肿瘤的大小、部位、病理类型、年龄及全身状态等来决定应该采用那种放疗手段。有的可用单一放疗手段，有的需要多种放疗手段的结合、即 “肿瘤综合放疗”的概念。总之，不要抱着老观念以一种模式对待所有肿瘤患者。1).如何选择伽玛刀和X-刀:伽玛刀的三维剂量聚焦更集中，周围正常组织的受照射量少，机械精度高，误差小。X-刀在加速器上实施，可一机多用，减少医院经费开支。但剂量的聚焦性和精度不如伽玛刀。在同等条件下应首选伽玛刀治疗。2).如何选择加速器适形放疗和伽玛刀:无论头部还是体部当病灶小而规则时可首选伽玛刀治疗。颅内、肺、肝多发性转移灶首选伽玛刀治疗。肿瘤较大、形状不规则、位于消化道附近和射线敏感器官的应首选加速器的三维适形放疗20.X线和伽玛线有何区别？在放疗中的特点和作用是什么？通常说的X光和伽玛光子，正好用“光”字点破了这种射线的实质。因为它们都是光谱这个家族中的成员。和可见光、无线电波一样，本质上都是电磁波，都有光线的特性，只是能量不同。X或伽玛射线能量最高，范围最宽，可从紫外线直到几十甚至几百兆电子伏特（Mev），其次是可见光、红外线，直到能量最低的无线电波。因为X或伽玛射线能量高，所以都能穿透一定厚度的物质。能量越高，穿透香越厚，所以在医学上能用来透视、照片和放疗。X或伽玛线只是在产生方式上不同，从历史上和习惯上，人们把由高压设备（如加速器、深部X线接触机）人工产生的看不见的“光”叫X射线，由放射性同位素或原子核反应产生出来的就叫伽玛线，如估-60治疗机、伽玛刀、后装机等使用的就伽玛线。X或伽玛线的特点是不带电，是通过与物质相互作用产生次级电子，来起杀伤或电离作用，所以它比相同能量的带电粒子在人体中的穿透深度大，随深度衰减得也慢。在放射治疗中，为了保护肿瘤后面的正常器官，很少使用只从一个方向入射的“单野照射”，而是设计几个入口“交角”或“对穿”照射，或立体定向照射，使正常组织分担或少受照射剂量，把射线会聚集到肿瘤上充分杀灭肿瘤细胞。能量高时，因为X线或伽玛线在入射表面产生的次级电子能量也高，并穿向深处支产生电离杀伤作用，所以能保护皮肤少受损伤。这样，高能X或伽玛线就有明显的“建成区”可利用。能量低时，表面量高，骨吸收也大。所以可根据病变深浅和部位选择不同能量的X线治疗。21.我国提出的临床放疗剂量学四原则是什么？（1）准：就是照射到肿瘤的剂量要准确。由于肿瘤的种类不同，照射目的和方式不同（术前、术中、术后、根治、姑息、补量、全外照射、腔内照射等），肿瘤的大小、期别及周围的重要器官等了各异，所以医生确定的肿瘤照射剂量是必须严格实现的，误差太大 会严重影响疗效或造成不良后遗症。（2）匀：匀是对“准”的保证。因为肿瘤有一定的体积，照射野往往还需包括有散在癌细胞的亚临床灶、淋巴引流区等容易扩散转移的部分，只有靶区剂量均匀，才能做到对要治疗的每一点剂量都准确无误。当然，对X-刀、伽玛刀、近距离后装治疗，由于要利用剂量随距离分布落差在的特点保护正常组织，其要求略有不同。因此，有时要与常规放疗配合。（3）高：是指与肿瘤周围的正常组织相比，高剂量区要以绝对优势聚集在病灶上。（4）低：是指肿瘤周围的正常组织和重要器官的受量一定要低，至少要在相应的允许耐受量以下，条件允许时，这种剂量越低越好，病灶外的受照体积越好。同时在放疗过程中要定期检查病人的治疗反应、耐受性等，以便及时对症处理，调整放疗计划。22.放疗的剂量单位是什么？放疗中常听医生说对某个病人肿瘤量给多少，处方量给多少。这里的“量”就是指吸收剂量。表示放射线大小的量和单位有很多，放疗临床上最关心、最常用的量主要是吸收剂量。吸收剂量表示的是每单位质量的被照射物质所吸收的放射线的能量。吸收剂量的国际单位是戈瑞（GY）。1戈瑞就是1千克的被照射物质吸收到1焦耳的放射线能量。因为戈瑞这个单位较大，临床上常用它的1/100，习惯叫做“希戈瑞”（Cgy）或叫厘戈瑞，正像1米的1/100叫1厘米一样。人们喜欢用“希戈瑞”还因为1cGY正好与老单位1rad（拉德）相等，因此，不必做任何换算。过去习惯说的“每次200，总量6000”等，现在仍然不算错，只是在过去数字后省略掉的是“拉德”；而现在数字式后省略掉的是“希拉德”。自从执行统一的国际单位以来，在国内外都已废除并禁止使用旧单位“拉德”。23.什么是肿瘤区、临床靶区、计划靶区和治疗区？为了防止混乱，防止差错，提高疗效，国内外放疗界对很多常用名词都有统一严格的规定。例如：肿瘤区（GTV）指肿瘤的临床灶，为一般的诊断手段（包括CT和MRI）能够诊断出的可见的具有一定形状和大小的恶性病变的范围，包括转移的淋巴结和其他转移的病变。临床靶区（CTV）它比肿瘤区大，除包含肿瘤区外，还要包括有散在癌细胞存在的“亚临床灶”和肿瘤可能侵犯的范围。它是由主管医生根据病人的肿瘤分布情况、易扩散性和可能扩散的范围来确定的。计划靶区（PTV）比临床靶区大,它不仅包括临床靶区,还要包括由于呼吸运动引起临床靶区位置的变化，疗程中肿瘤的缩小等，而且要考虑到每天治疗摆位过程中患者体位的重复性的误差对剂量分布的影响。治疗区对一定的照射技术及射野安排，某一条等剂量线面所包括的范围。该等剂量线面原则上要由主管医生选定，如伽玛刀通常选择50%等剂量线为代表的靶区最小剂量作为治疗区范围的下限，也就是我们所说的处方剂量。一个好的治疗计划，应该使其剂量分布的形状与计划靶区的形状相一致。但由于目前照射技术的限制，不能达到这一点，这是定义治疗区的原因之一；另外治疗区的形状和大小与计划靶区的符合程度，也可提供医师一个很好的评价治疗计划的标准。24什么是伽玛刀的处方剂量？简单地说就是每次治疗时所给予的治疗剂量。如50%等剂量线，每次5GY，每天一次，每周五次，共10次，总量50GY。处方剂量的确定是依据某一条等剂量线面所包括的范围，该剂量线不仅包括临床可见肿瘤，还要包括肿瘤周围的亚临床病灶和肿瘤可能侵犯的范围以及患者呼吸运动引起的肿瘤位置的变化及每天治疗摆位过程中出现的重复性误差。通常，伽玛刀的等剂量线的选择多在50-70%之间，单次剂量的大小要依病情而定，一般情部下多在3-5GY之间。25.为什么说放射线能将细胞杀死？放射线被组织吸收后发生一系列的效应是通过直接作用和间接作用引起的。射线作用于生物机体中，可引起光效应、康普顿效应和电子对效应等电离激发作用。生物机体是由无数细胞组成的，而细胞主要成分是蛋白质和水，射线照射后使蛋白质发生电离，主要是去氧核糖核酸遭到结构的破坏和改变，使细胞的生理机能、形态和分裂繁殖发生一系列的变化，造成细胞的畸变和死亡，这就是直接作用。所谓间接作用是射线造成组织内水分子电离，电离作用的产物是自由基离子，这种自由基离子极不稳定并可形成中性自由基，两者均破坏正常分子结构而造成细胞的损伤。细胞发生的改变主要是细胞核固缩、破裂、溶解、细胞浆内空泡形成，细胞膜消失。照射后的细胞的活动力迟钝至停止活动即死亡。26.什么是肿瘤的放射敏感性？伽玛刀治疗与放射敏感性有什么关系？用通俗的话来说，容易被射线致死的细胞为敏感性细胞，反之为放射抗拒性细胞。按放射治疗肿瘤的效应把不同肿瘤分成放射敏感，中等敏感及放射抗拒的肿瘤。通常将在5周内照射50GY能使肿瘤消退的称为高度敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等；在6-7周内照射60-70GY可使肿瘤消退的称为中度敏感肿瘤，如鼻咽癌、宫颈癌等；超过70GY仍难以使之消退的，称为不敏感肿瘤，如非小细胞肺癌、软组织肉瘤等。但是随着现代放疗技术的进展，如伽玛刀和X-刀的出现，有关肿瘤放射敏感性问题，近年来有了重新的认识。由于新的放疗技术可以做到在不增加、甚至减少正常组织放射损伤的情况下，提高肿瘤的照射剂量，缩短放疗的时间。使原来的中度敏感的肿瘤变成高度敏感，不敏感肿瘤变成中度敏感。如果允许照射100GY以上的总剂量或在较短时间内照射70GY以上（2-3周内），大多数肿瘤都会被彻底消灭。此时，敏感不敏感不重要，不敏感细胞也佷难存活。因此肿瘤对射线的敏感与不敏感，是医生给放疗剂量多少的参考因素，不是决定能否放疗的关键因素。换句话说，即使是不敏感的肿瘤，如果肿瘤小，所在部位允许采用高剂量、短疗程照射时，肿瘤仍然可以获得根治的。相反，当肿瘤体积太大，放射时所涉及的正常组织范围太广而不允许照射过多剂量时，即使属于敏感肿瘤，也无法取得好的治疗效果。因此，肿瘤对放射治疗是否有效，应以肿瘤所在部位、大小以及周围正常组织的剂量耐受等因素来判断的，最终以能允许的照射总剂量和总时间来决定放疗疗效，绝不能以传统的放疗敏感与不敏感来决定是否可以放疗。27.为什么伽玛刀治疗常采用大分割、短疗程的方法治疗肿瘤病人？提高肿瘤的局部剂量可提高多数肿瘤的局部控制率已成为目前一致的共识。但是，如何提高局部剂量，局部剂量提到多高才能达到根治效果，这一有关时间剂量分割模式的问题尚无统一规定，目前的文献和临床经验认为提高肿瘤局控率的方式有两种，一种是采用常规分割模式，提高总剂量，理论上应提高到90100Gy才有可能产生和6070Gy的剂量学的差异；而用常规放疗要达到这个剂量需要2-3个月的时间，这么长的时间肿瘤细胞还存在加速再增殖问题，放射治疗超过6周以后每延长1天，生存率将损失1.6，因此，采用常规分次剂量，通过延长总时间来提高总剂量的方式在临床是不明智的做法。二是采用高分次剂量，短疗程的治疗模式，总剂量应根据分次剂量的高低来确定，一般为4870Gy。从理论上讲这种方式更有实效性，可达到高效、经济实惠的效果，不存在肿瘤加速再增殖的问题。但前提是治疗的靶区不宜过大，治疗部位的正常组织是并行器官，并有较高的剂量耐受性。因此，伽玛刀多采用大分割、短疗程的方法治疗肿瘤。28.伽玛刀治疗时每次所用的剂量与常规放疗剂量是否等同？如何进行换算？由于伽玛刀治疗多采用大分割、短疗程的模式。单次剂量越大，所产生的生物效应越高，因此，伽玛刀治疗时每次所用剂量高于常规放疗，而总剂量少于常规放疗剂量。那么，如何选择不同剂量分割方式又如何进行剂量换算是大家关心的问题。目前认为采用LQ公式进行剂量换算基本能反应各种时间剂量分割模式的特性。并能将不同放疗模式的局部剂量统一量化，有利于不同时间剂量分割模式的比较，能更准确的反映不同分割模式的放射生物效应和放射损伤的关系。利用LQ公式的换算方法是：BED（生物有效剂量）nd（1d/）（n为放疗次数，d为分次剂量，/值在早期反应组织一般取10，晚期反应组织取3）。例如,肺癌用伽玛刀治疗,试和常规分割放疗的生物效应比较.假设早期反应(肿瘤)组织/=10.因晚期反应组织受到的是低于常规剂量、少分次的照射,这里就不再比较. 伽玛刀:50%剂量线周边剂量d1=4Gy,每天一次,n1=12次，总量48Gy;中心最高剂量d2=8Gy,n2=12次. 常规分割放疗:d3=2Gy,每天一次,n3=30次，总量60Gy。 肿瘤组织周边（伽玛刀）:BED1(伽玛刀)=12x4(1+4/10)=67.2Gy 肿瘤组织中心（伽玛刀）：BED2(伽玛刀)=12x8(1+8/10)=172.8Gy 肿瘤组织（常规放疗）:BED3=30x2(1+2/10)=72Gy虽然BED1小于BED3,但两种放射治疗方法的照射总时间不一样,常规放疗存在肿瘤细胞的加速再增殖,应考虑该因素的影响,故该例伽玛刀对肿瘤周边组织的损伤就可能高于常规放疗;而BED2远远大于BED3,说明伽玛刀对肿瘤中心组织的生物效应远远大于常规放疗.从而有利于肿瘤细胞的杀灭。29.什么是早反应组织和晚反应组织？正常组织受到放射线照射后所产生的效应主要有二种，一种是早期反应和晚期反应。早期反应多发生一更新快的组织，即早反应组织，如口腔粘膜、消化道粘膜组织和造血系统等。肿瘤细胞一般多属于早反应组织。晚期反应主要发生在更新慢组织，如肺、肾、心脏、中枢神经系统等。通常情况下，加大分次剂量，晚反应组织损伤加重，与晚反应组织相比早反应组织对分次剂量的变化不太敏感。当分次剂量大于2GY时，晚期并发症明显增加。因此，在临床放射治疗中应充分注意晚反应组织的耐受性。由于晚反应组织更新慢，在放射治疗期间一般不发生代偿性增殖，因此，对总治疗时间的变化不敏感。缩短总治疗时间会增加对肿瘤的杀灭，一般不会加重晚反应组织的损伤，但相对来讲，早反应组织损伤加重。30.放疗后肿瘤细胞有何变化?形态学上的改变:(1)细胞核的改变:细胞核出现染色质集聚、缩小、凝固，染色体断裂。核内呈现空泡、核破裂、溶解等。（2）细胞浆的改变：胶质粘稠发生改变，开始照射不久粘稠度减低，以后粘稠度增高。细胞桨有空泡形成，线粒体破碎，使细胞代谢遭到影响。照射后还会破坏溶酶体并释放出许多特异性酶，加速细胞死亡。（3）细胞膜的改变：照射后首先出现细胞膜消失，变成核体细胞。这可能与类脂质分子被分解有关。机能上的改变：（1）照射后使细胞的活动力变得迟钝，甚至停止活动，亦即死亡。若细胞处于有丝分裂期的死亡称间期死亡，细胞已无再进行分裂的能力。若细胞被照射后，还能分裂1次或几次以后死亡，称为增殖性死亡。（2）照射后细胞生长部分或完全被抑制，使细胞生长发生紊乱。（3）照射后使细胞繁殖能力部分或全部被抑制。（4）照射后细胞的通透性先增强，后减低。（5）照射后对细胞特殊机能影响很大，如腺体分泌机能减低或完全停止分泌机能。31.临床放射生物学中的“4Rs”指的是什么？人体细胞的放射损伤有几种类型？“4Rs”是指，细胞的放射损伤的修复（repair of radiation damage），细胞周期的再分布（redistribution within the cell cycle），氧效应及乏氧细胞的再氧合(oxygen effect and reoxygenation)和再群体化(repopulation)。人体细胞的放射损伤有三种类型：（1）亚致死损伤；细胞受照射后在定时间内能完全修复的损伤。（2）潜在致死损伤：细胞受照射后，如有合适的环境或条件，则这种损伤可以修复，如没有适当的环境或条件，则这种损伤就会转化为不可逆的损伤，最后使细胞丧失分裂能力。（3）致死损伤：细胞所受的放射性损伤在任何情况下都不能修复，细胞最终完全丧失了分裂繁殖的能力。32.为什么头部伽玛刀用一次治疗就可完成，而体部伽玛刀需要分次治疗呢？头部伽玛刀虽然也是使用放射线作为治疗手段，但与传统的放射治疗截然不同。传统放疗的原理是利用肿瘤组织与正常组织对放射线的敏感度不同，采用小剂量分次治疗的方法，杀死对射线敏感的肿瘤组织，而正常组织得以保全（当然也会有不同程度的损伤）。单次大剂量照射不符合放射生物学观点，由于肿瘤细胞的再氧合与在分割放疗时的“自我增敏”作用在一次照射完成的治疗中失去。因此，大剂量单次放疗降低恶性肿瘤敏感性，也降低正常组织的耐受性。体部伽玛刀正是利用传统的放射治疗的非常规的大分割治疗方法治疗恶性肿瘤。而头部伽玛刀的原理是依赖靶区与周围组织剂量分布梯度的陡峭变化，靶区高剂量，周围组织所受影响极小，一次大剂量(少数需2次)可致细胞尚失功能，省时、省事、无痛苦，效果好。可以看出放疗及体部伽玛刀适合治疗对射线敏感的恶性肿瘤；而头部伽玛刀更适合体积较小的良性病变以及需高剂量毁损治疗的某些功能性疾病，如脑血畸形、听神经瘤、脑转移瘤等颅内各种良、恶性肿瘤及其它功能性神经性疾病。33.体部伽玛刀采用大分割方法治疗肿瘤的优势在哪里？大分割放疗是指每次治疗剂量比常规放疗剂量高，治疗次数比常规放疗少，治疗的总时间缩短。大分割放疗的优点是：1)它可以将常规放疗6-7周甚至更长的时间缩短到2周或几天的时间，方便了患者。2）在短期内完成治疗，不存在肿瘤细胞的加速再增值的问题，不会产生因为时间延长而导致的放射剂量的耗损。3）由于单次剂量比常规放疗剂量大，相对生物有效剂量明显提高，有利于控制和消灭肿瘤。当然，大分割放疗可引起正常组织的急性和晚期放射反应加重，因此，在制订治疗计划时要尽量避免正常组织受到照射，尤其是腔道器官和脊髓，以免发生严重放射损伤。34. 什么是非常规放射治疗?非常规放射治疗是指常规分割放疗以外的其它时间-剂量分割模式。临床上常见的分割方案有：（1）超分割放射治疗：总剂量与常规放射治疗相同，只是把每天照射一次改为两次，每次1.1-1.2GY，两次照射间隔4-6小时，其目的是保护正常组织。（2）加速分割放射治疗：每天2次，每次1.8-2GY，疗程时间明显缩短，总量下降。急性反应明显加重。（3）加速超分割放射治疗：每天照射多次，1.25GYd1.8GY，疗程时间缩短，总剂量基本不变。其目的是缩短总疗以克服疗程中肿瘤细胞的加速再增殖，同时降低分割剂量以保护后期反应组织。在分次间隔时间足够长的前提下，总疗程时间与后期放射损伤的关系不大，急性反应由于每周剂量增加而明显加重，因而成为这种分割方式的剂量限制性因素。目前正在研究和应用的加速超分割放疗方式有：连续加速超分割放疗，同期小野加量加速超分割放疗，分段加速超分割放疗，后程加速超分割放疗，逐步递量加速超分割放疗。（4）低分割放射治疗：也称大分割放射治疗，每次剂量大于2.5GY，每天1次或隔日1次。疗程天数减少，总剂量下降。由于每次较大剂量照射有可能增加晚期并发症的危险性，因而低分割放疗仅用于对放射具有先天高度抗拒性的恶性肿瘤、姑息性放疗，或者作为外照射后增加靶区局部剂量的适形放疗。由于立体定向放射治疗（如X-刀、伽玛刀）所包括的正常组织体积已经缩小到最低限度，使照射后出现晚期并发症的危险大大降低。由于单次剂量加大，时间缩短，放射生物效应明显提高，又避免肿瘤细胞加速再增殖。目前X-刀、伽玛刀均采用这种方法。35.什么是串形器官和并行器官？并行器官：如肝、肾和肺等，该器官的功能性单位并行排列成网状结构，功能性单位之间不密切，部分功能性单位损伤不会导致器官严重损坏。并行器官的临床特点是：可以行大剂量分割照射；缩小正常组织的受照体积可明显增加靶区剂量。串行器官：如脊髓、食管、小肠和脑干等。组成该器官的功能性单位串形排列，彼此之间关系密切，部分损伤会导致器官严重损害。根据串形器官的特点，不建议大剂量分割照射，缩小正常组织受照体积不能明显增加枝区剂量。由上我们可以看出，伽玛刀对并行器官效果好；对串行器官治疗效果差，且不能大剂量分割照射，易引起严重器官损害。36.目前全身伽玛刀设备有哪些类型？(1) OUR-QGD全身伽马刀：主要采用锥形聚焦平面旋转照射原理，将30个钴60放射源按一定经纬度安装在一个球冠体的预准直器源腔中，通过终准直器引导射线向焦点聚焦，同时源体与准直体沿Y轴行360度水平旋转，使30束射线沿焦点轴锥面旋转聚焦。初装源时总活度约8800Ci，经准直的30束射线旋转聚焦于辐射中心(焦点)，形成绕Y轴的旋转辐射场，中心剂量率大于3.0Gy/mi