实验二十一 不明原因中毒事件案例分析.doc

实验二十一不明原因中毒事件案例分析中毒一直是威胁人类健康最常见的重要因素之一，例如食物中毒、职业中毒等，对于不明原因的中毒，迅速及时地查明原因并采取果断措施是防止中毒扩展和保护人群健康的重要措施之一，也是公共卫生工作者的职责。通过对两起不明原因中毒案例讨论使学生了解如何对不明原因的中毒进行应急处理和调查，如何明确疾病原因和毒物种类，如何评价毒物的危害等，提高学生应对公共卫生突发事件的能力。案例一【事件的来由】2002年9月14日早上7点多，当许多人还沉浸在周末的睡梦中时，某市各主干道上已经是一片救护车和警车的呼叫声。该市几百名群众因为中毒被送进医院。其中包括至少三所学校的住校生。很多人在送到医院时就已经死亡。此案共有395人中毒，死亡42人。【问题1】针对这种情况，应该采取什么措施？这是一起重大的中毒事故。应立即采取紧急救援措施。同时要迅速查明中毒原因，终止中毒发生。需要多部门参与（包括政府、公安、医疗、防疫、交通等部门），高效率合作。政府在事件处理中起指挥、调度、协调，事件责任确定等作用。其职能发挥分散在各政府部门中，依据具体事件的危害方式，由政府指定具体执行方式。 公安往往是事件发生的第一知情部门，负责事件现场的布控、保卫，刑事事件的调查。医疗部门负责现场对中毒人员的医学抢救，中毒患者的救治。交通部门负责协助人员疏散、伤员转移，救援物品的运送，危险物的处理。军队协助完成现场隔离、保卫、伤员抢救转运等任务，协助现场处理。该市采取的措施事故发生后，省、市及驻当地部队高度重视。要求迅速组织全力抢救，调集省、市、部队的一切力量，全力抢救每一位中毒者；迅速查明中毒原因，控制毒源；公安部门组织一切力量，迅速侦破案情；妥善做好死者家属的善后工作，确保社会稳定。市里成立了以市长为总指挥的现场指挥部，并成立了由省、市有关部门领导负责的5个工作小组，迅速组织全力抢救，并同时开展事故的调查、处置工作，军地双方在第一时间内组织七支医疗队伍，35名专家赶赴现场，采取对症解毒、支持、洗胃、血透等抢救措施。中毒者及时被送往当地地方和部队的10家医院抢救，各院都成立了由院长挂帅的抢救小组，并动员500多名高素质的医疗人员组成救护队伍进行抢救工作。军地卫生部门及承担救治任务的医疗单位组织专家全力以赴，用最好的设备、药品进行抢救工作。同时动用部队，控制局面。从发生中毒事件开始，当地派出所的同志就立刻对某餐饮连锁店进行了控制，店门已被卫生部门封掉；并对整个中毒镇的水源也进行了严格地警戒，还控制了油店、粮店为了安全起见，停掉了整个镇上的自来水。下午2点钟，所有的外地车辆一律被禁止进入该镇，而除了急救车和特批的车，该镇的车也是一辆不许外出。【问题2】作为一名医学生，你认为如何开展现场调查。开展现场调查的目的是什么？1首先要组织一个现场调查组调查组应由中毒控制专业人员、现场流行病专业人员、临床救治专业人员、毒物鉴定检测专业人员和毒理学专业人员组成。2确定为急性中毒根据发病呈集中爆发；发病急、病情重；重症患者主要症状为突然昏倒、全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、咯粉红色泡沫痰、意识丧失类似癫痫大发作样；发病集中在早晨等特点，初步确定为急性重大中毒事故。3了解事件发生的详细经过经调查发现中毒者都吃了同一家连锁餐饮店的早点，该连锁店主要业务都在该镇，共有4家分店。这里的早点生意做得非常大，又有很多人从该连锁店批发，到各巷口去卖。这家餐饮店临近镇中学、一所工厂中学和一所本科学院。初三、高三的学生周末照常上课。所以这些中毒的学生大半是住校生和毕业班的学生。镇上的群众以及民工也有多人中毒。根据上述经过，基本可以确定为食物中毒，毒鼠强的可能性很大。4确定危害源种类、数量及潜在的危害程度采集现场样品和病人的生物样品进行毒物检测。采集这家连锁店的食物、水样品；采集中毒患者的血和尿、呕吐物、洗胃液、透析液、死者的血和尿、胃内容物以及肝肾脑组织。 该市卫生监督部门和公安部门从中毒者所进食物中查出了毒鼠强成分。经警方78小时连续奋战，此案告破，证实是人为投毒案，犯罪嫌疑人被抓获归案并交代了因生意竞争，心怀恨意而投毒作案的过程。此案共有395人中毒，死亡42人。现场调查者的目的（1）提出对公众健康最有利的处理方案 （2）确定造成危害的物质 （3）对危险性进行评价 （4）向现场救援者提供救援建议 （5）对公众、媒体和决策者提供建议 （6）事件对健康危害进行评测 （7）事件发生区域恢复的建议【问题3】毒鼠强中毒的机理及主要临床表现？1 毒鼠强中毒的机理毒鼠强属神经毒性灭鼠剂，分子式为C4H8N4O4S2，其毒性作用主要表现为兴奋中枢神经，具有强烈的致惊厥作用。其作用机理是拮抗-氨基丁酸(GABA)的结果。GABA是脊椎动物中枢神经系统的抑制物质，对中枢神经系统有强力而广泛的抑制作用。GABA的作用被毒鼠强非竞争性抑制后，中枢神经呈高度兴奋致惊厥。2毒鼠强中毒的临床特点毒鼠强主要经口腔及胃肠道粘膜吸收入血，少数可经呼吸道吸收。潜伏期较短，多数在进食后0.51小时内发作，最短为数分钟，最长可达13小时。中毒症状的轻、重与否与接触量有密切关系。临床上以反复发作强直性抽搐呈癫痫样发作、惊厥及昏迷为其特点。轻度中毒常表现为：头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、口唇麻木或如醉酒感；重度中毒表现为：突然昏倒、全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、咯粉红色泡沫痰、意识丧失类似癫痫大发作样。其表现以颅脑损害症状相对突出，同时伴有呼吸功能、心、肝及胃肠功能不全的多脏器功能失常综合征。亦可出现精神症状、痴呆。识别能力、记忆力降低。恢复期可全身多处肌肉疼痛。小儿患者可出现持续高烧，致中毒性脑病而长期智力低下。实验室检查发现WBC明显升高，心肌酶明显升高。脑电图多为中-重度异常，可见癫痫样波和波。ECG可见窦律过速或过缓，同时可伴ST-T改变，中毒病人临床死亡原因主要为呼吸肌的持续痉挛致窒息死亡；严重缺氧致脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭；严重的心力衰竭致急性肺水肿等。【问题4】毒鼠强中毒急救措施有哪些？1消除毒物毒鼠强中毒的治疗，首先应消除胃内毒物，可采取催吐、洗胃、灌肠、导泻等。2控制抽搐中毒后早期使用苯巴比妥钠，并联用大剂量安定静脉点滴维持。3解毒二巯基丙磺酸钠是广谱重金属解毒剂，对毒鼠强中毒有确切疗效。大剂量维生素B6有解毒及止惊作用。4血液净化治疗血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法，各种血液净化治疗方法中以活性炭血液灌流+血液透析效果最好。5控制神经错乱重度中毒患者意识清醒后可出现一过性精神错乱，给予氟哌啶醇静脉点滴可有效控制。6防治多脏器功能失常综合征控制脑水肿：常规使用甘露醇、速尿、地塞米松等。防治呼吸衰竭：中高流量给氧，保持呼吸道通畅，可使用呼吸兴奋剂，重者应气管插管或气管切开，呼吸机治疗。积极防治各种并发症，保护重要脏器功能，注意维持水电解质平衡。重症昏迷患者易并发肺部感染、尿路感染及胃肠道感染，应合理选择使用抗生素。7恢复期的高压氧治疗 中毒性脑病是毒鼠强中毒的主要后遗症，高压氧治疗是其恢复的主要治疗措施。【问题5】毒鼠强是国家违禁的毒鼠药，为什么还有人生产和使用呢？1虽然早已禁止使用毒鼠强，但未采取强有力的措施。2毒鼠强合成工艺简单，生产成本低。3老鼠吃后马上会死亡。【问题6】由于毒鼠强毒性强，在环境中很稳定，中毒病人的排泄物很容易造成二次污染，如何处理病人的废弃物？将病人的废弃物放在一个容器中，然后加活性炭，混匀后沉淀24小时，将这些活性炭放到锅炉里焚烧，到达分解毒鼠强并使其无害化的目的。【问题7】从这起重大中毒事故中我们应该吸取那些教训？案例二【事件的来由】 自1992年12月，广西壮族自治区两个地区的四个村先后出现以呕吐、抽搐为主要症状的患者多人，患者发作时两眼上翻、口吐白沫、意识丧失，多数患者35分钟后缓解，部分重症患者抽搐呈持续状态，很快死亡。当地医院按“散发性脑炎”处理，治疗效果差。疫情的发生在当地引起了很大的震动，严重影响了生产和生活，群众普遍有严重的恐惧心理，封建迷信有所抬头，部分病家认为是住房建在了龙头上而将花了数年心血建成的住房拆掉，一些群众弃家远走他乡。1996年11月以来，发病人数明显增多，并有数位患者死亡。【问题1】针对上述情况，你认为本次调查的主要内容有哪些？1确定是否为中毒2详细了解患者病史或中毒事件的发生过程 3临床症状与体征 4现场调查 5毒物检测 6毒理学试验 为了控制疫情，调查组于1997年5月10日5月14日对发病现场进行了调研。患者临床症状与体征情况简述如下：患者多为无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐、抽搐、两眼上视、口吐白沫、意识丧失，抽搐持续35分钟不等，能自然缓解，清醒后对发病情况无记忆；部分患者无前驱症状，直接出现抽搐；部分患者呈癫痫持续状态很快死亡。患者发作前无发热及其它上呼吸道症状及腹泻症状，发作后部分患者体温升至38左右。有近半数的患者入院后查血常规白细胞总数轻到中度增高。住院患者中有20例作腰穿检查，4例颅压稍高，190210mmH2O，20例中19例脑脊液基本正常，一例潘氏实验强阳性，WBC115个/ml。有9例患者作脑电图检查，1例为重度改变，其他均为轻中度改变。有4例患者进行了脑CT检查，3例正常，1例为基底节区小点状密度减低阴影。检查6例病人血清弓形体抗体及钩体凝溶实验结果均为阴性。对四例死亡患者进行了尸体解剖，结果显示除一例发现肺组织有间质性改变外其余大体观均未发现异常。根据患者的症状及发病特点初步确定本次事件为中毒。【问题2】这类不明原因中毒的现场调查主要内容应包括哪些？1. 疾病区域的总体情况疫情发生的村庄分别位于广西壮族自治区贵港市平南县管城乡双马村马一屯、平南县镇隆镇拥平村月六岭屯、桂平市理端乡埤塘屯和南宁市郊那龙乡业仁村兰劳坡队。四个发病村均较偏僻，交通不便，各村间相距50300公里，各村村民间无交往。2. 重点调查区域的资料马一屯位于村公所所在地马公岭北1500米，原为一片坟地。随着村中人口的增加，70年代末，马公岭的村民逐渐开始在此地建房居住。村民种植的作物主要为水稻，少量种植甘蔗和花生，1979年村民李辉文在马一屯屯南水田边建起座北面南平房五间，并将其六子一女中的四个儿子搬到马一屯居住。现马一屯共居住13户，总人口60人，住房建设无统一规划，各农户住房散布，但户与户多为一墙之隔或住房间相隔数米，李辉文家住房位于屯子的西南角，四兄弟住房如图1所示，院落无围墙。屯中数户用一口水井，李家主要饮用位于房前紧靠田边的一口浅井水，与其相邻的其他两户也用此井水。图21-13.中毒时间分布表211 初发病例年份分布疫区199219931994199519961997马一屯1113月六岭2339塘屯110兰劳坡23合计124545表21-2 患者发作年份分布（人次）疫区199219931994199519961997马一屯11254月六岭251214塘屯523兰劳坡23合计1372264表213 患者发作的月份分布疫区1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月马一屯232114月六岭25965312塘屯12631222兰劳坡122合计1611116832654274患者的年龄、性别分布表214 患者年龄分布疫区0-5-10-15-20-30-40-50-合计马一屯22116月六岭59115塘屯11323111兰劳坡983323合计161951733155表21-5 性别分布疫区男女合计马一屯426月六岭11415塘屯8311兰劳坡17623合计4015555各疫区的发病强度表21-6 各疫区的发病强度疫区人口数发病人数发病率（%）死亡率病死率马一屯60610.006100.00月六岭199178.54529.41塘屯516112.13218.18兰劳坡330237.0014.39合计1105575.161424.56表22-7 生存组和死亡组呕吐的比较疫区生存死亡合计呕吐40242无呕吐31215合计4314576.外出人口调查 马一屯村民李志艺在两个儿子和妻子1996年12月病死后外出打工，一直未回村，身体健康； 埤塘屯村民覃怡军两个儿子1996年在广东打工，身体健康。今年春节大儿子回村过年时发生抽搐住院治疗，在控制病情后直接从医院回到广东打工，没有再发作；二儿子一直在广东打工，无任何不适。埤塘屯现存活且在当地居住的8例患者发病后到市医院住院，在24天内能很好的控制病情，其中三例控制后回村5天再次发作；现8例患者居住在医院病房中有一月余，未作任何治疗，均未发作。7.类似患者 5月12日在平南县医院儿科抽查了近两个月的住院病例，其中有一对居住在调查现场以外的平南县官成乡官村的兄妹先后到县医院住院，症状和体征描述与疫区患者相同，家族史描述其父1996年患同样疾病，均未最后确诊。谱系分析8.牲畜发病情况马一屯的三户病家的猪、鸡自92年以来均尚未养大就死亡，近两年来病家不再养家禽家畜，相邻的其他农户均养有猪、鸡、鸭等，当地对家禽家畜均为放养。月六岭和埤塘屯近两年来猪、鸡不明原因死亡现象较普遍，病猪死亡前表现为呕吐、狂躁、抽搐、口出血等症状，此现象病家和其他村民家均有发生。桂平市的病猪、病牛经畜牧兽医部门检查诊断为“巴氏杆菌病”。病死的生畜多为农户自家及亲戚、邻居分食或在集市上出售，一些病家和未发病的农户均有进食不明原因病死动物的历史。兰劳坡发病的首例患者为在进食不明原因死亡的狗肉后发病。9.生产活动四个发病现场均以农业生产为主，无乡镇企业，周围无化工企业，除农业生产以外，农户进行一些农产品粗加工、采石等劳动。生产资料及农药的采购多以生产小队或家庭为单位进行。10.食物来源农户所食用的粮食及蔬菜多为自家生产；食用油、盐、酱油及其它调味品到附近集市购买，有时也在送上门的游商处购买；肉均在村中肉铺购买。病家所食物品与其他农户无明显区别。11.农药使用情况当地农户常用的农药有杀虫剂甲胺磷、呋喃丹、乐果、代森胺等，灭鼠药有磷化锌及其它各种成份不详的鼠药。农药一般储存在住房的一角，有些户的农药和粮食储存容器无明显分界，有一农户竟将鼠药放于食品柜的最上层。灭虫药多到农资公司购买，灭鼠药由各户自行到集市购买，所买灭鼠药多仅有商品名，未标明成份。12.特殊习惯部分患家有进食霉变白薯干的历史。当地农户均无保存药物的习惯，有病到附近的乡村医生处看病就医，病家均无保存药物。【问题3】根据上述调查资料，请提出初步判断（假说）1此疫情为家庭生活环境中某一致病因素所致。2致病物经饮食进入体内引起人体发病。3致病物为一种化学物，首先考虑为农药，但不排除霉菌毒素。【问题4】应立即采取何种紧急控制措施？紧急控制措施1加强农药生产、流通和使用的管理。2不食用不明原因死亡的牲畜。3不食用变色、有异味、变质食品。4对发病24小时以内的病人均要给予催吐、彻底洗胃、导泄治疗。在严密观察下可试用鼠药解毒剂治疗。加强对症治疗。对死亡病例要争取尸检，并取样化验。实验室将现场的环境样品和患者的尸检样品用气相色谱-质谱联用仪(GC/MS)进行分析，结果如下：胃内容物中毒鼠强浓度47.1mg/g，肝组织中毒鼠强浓度10.6mg/g；鼠药中检出毒鼠强浓度110.8mg/g。尸检样品及鼠药中未检出氟乙酰胺、氟乙酸钠及其它当地常用农药(如：甲胺磷、呋喃丹、乐果等)。动物毒性试验结果：用当地使用的灭鼠剂，经检测为毒鼠强动物的反应，LD50：96g/kg【问题5】应采取哪些现场干预措施？1加强农药生产、流通和使用的管理当地政府根据有关法规关闭了所有鼠药非法生产厂家，收缴了所有禁用鼠药；市场上流通的鼠药全部没收；农户家保存的鼠药上缴。2加强了农药使用及安全教育，宣传使用鼠药的危害。3对曾有此类患者出现的家庭，停止食用所有家中现存食物(包括粮食、蔬菜、调味品、零食等)。4不食用不明原因死亡的牲畜。5治疗对发病24小时以内的病人均要给予催吐、洗胃、导泄。止痉：及时应用苯巴比妥钠、安定等控制抽搐；对难以控制的抽搐可试用其它止痉疗法。应用脱水剂控制脑水肿。注意保持水电解质平衡。防止呼吸循环衰竭。现场干预效果：5月下旬采取了以上控制措施，5月25日至7月底未出现新发病例及患者发作，疫情蔓延的势态得到了初步控制。【问题6】根据上述情况，请给本次中毒事件下结论，依据是什么？结论毒鼠强中毒1四个现场患者发病情况及临床特点与文献报导的毒鼠强中毒相吻合。2现场调查显示此疫情为化学物质中毒可能性大。3当地农户所能接触到的化学物质主要为农药，接触其它有毒化学物质的机会极小。4发病情况与杀虫剂使用季节不符；而与灭鼠药的使用情况有一定的一致性，当地6、7、8月为雨季，鼠药使用较少，分析显示在此期间发病及患者发作明显减少；1994年广西遭受水灾，各疫点当年降水量较常年增加23倍，当年无新发病例及患者发作。5广西鼠药使用较为普遍，仅平南县就有6家鼠药生产厂家，市场调查显示鼠药管理混乱，销售的鼠药未标名化学名称、未注明使用方法；农户缺乏鼠药安全使用常识，使用、保存不当普遍存在。6实验室分析显示尸检的胃内容物、肝组织中含有高浓度的毒鼠强，市场采集的鼠药分析主要成份为毒鼠强。7. 经采取强有力的措施，截断了鼠药进入人体途径后，未出现新发病例及患者发作。【总结】对不明原因中毒的诊断主要根据中毒发生的过程、临床症状与体征、现场调查及实验室检查四个方面的资料，必要时可进行动物试验。