大咯血的急救程序.docx

大咯血的急救程序住院医师培训案例分析患者，曹XX，女，58岁发现腹膜后巨大肿瘤2月余，CT提示肿瘤巨大包饶大血管，无法手术。病理提示低分化癌于2007年10月22日经化疗治疗因化疗后高热3天，咯血1天于2007年10月28日晚18：30来院就诊 神志清，少量咯血。急查血常规并等待结果于2007年10月28日18：50突然出现咯血，呼吸心跳骤停，意识丧失予胸外按压.气管插管，先予气囊辅助呼吸，后予呼吸机辅助呼吸，反复吸引痰血痰予多巴胺升压药维持，反复静注心三联.呼二联，加强止血等治疗，通知病危，经积极抢救，最终因抢救无效2007年10月28日23：30宣告死亡 我院化验血常规示白细胞1.210.9 ，血小板1210.9 。死亡原因考虑因血小板减少引起咯血而致窒息。 在此诊疗过程中患者家属认为，医生脱岗，抢救不及时急危重症的快速识别急诊的分诊急诊的分诊目的： 主要症状和体征进行初步判断，分清疾病轻重缓急及隶属关系专科，及时安排救治程序并指导专科就诊，以简单迅速的评估病情分类类：危急症 病人生命体征极不稳定 如心脏呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、咯血、持续严重的心律失常、严重的呼吸困难、反复抽搐、急性重度中毒、致命性的创伤、大面积烧伤等急诊的分诊类：急重症 - 有潜在的危险 -病情有可能急剧变化，需要紧急处理与严密观察 -如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤，严重骨折，高热等急诊的分诊类：亚紧急- 一般急诊，病人生命体征尚稳定 -没有严重的并发症，如闭合性骨折、小面积烧 伤等类：非紧急 -可等候，也可到门诊诊治 - 轻、中度发烧，皮 疹，皮-擦伤等常见急危重症的范畴脑功能衰竭各种休克呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗最重要的专业思路与对策患者病情按轻重缓急分为五类（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物 通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程现场急救“七大”基本技术以及各种支持疗法与高级手段大咯血的急救程序一、概 念咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出或吞咽。大咯血指每次100ml，或24h500ml但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血病因与发病机制常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿等90%以上来源于支气管动脉 临床表现常有原发肺内病变存在且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌上消化道出血及咯血 心源性、肺源性病情评估临床特征: 可有肺结核，支气管扩张，肺癌，二尖瓣狭窄血液病史 喉痒，咳嗽，咯鲜红色含气泡或痰液的血液咯血量的估计： 短时间咯血量400ml ，血压，脉搏无明显变化 达700-800ml血压，脉搏轻度变 一次咯血1500ml即发生休克咯血量的估计因咯血导致窒息、低血压休克者单次咯血量超过100ml者或24h咯血量超过400 或48h超过600ml 者老年肺功能差，24h 咯血量超过200ml者均视 为大咯血 但咯血量无论大小均可能引起窒息，且小量咯血后也可发生大咯血，故对大咯血的判断应有动态观点，严密观察小量咯血病人，积极处理病情评估血块阻塞气道引起窒息先兆： 咯血突然减少或停止 面色苍白、突然胸闷，精神紧张，端坐呼吸烦躁或神情呆滞，喉头噜噜作响，大汗淋漓 一侧或双侧呼吸音消失 出凝血机制检:特别伴皮肤、粘膜、多器官出血，怀疑PTE者，应作APTT、D-二聚体检查痰: 痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核 菌、霉菌、癌细胞检查. 大咯血的标准诊断策略主要: 常规胸部X线检查 支气管镜检查 胸部CT 支气管动脉造影评估出血和病变部位常规胸部X线检查：初步评估肺实质及胸膜疾病，帮助确定出血侧，但无法进一步评估出血血管，并可漏诊部分病变 支气管镜检查：确定出血部位、临时紧急止血及控制气道防止窒息支气管镜检查多配合纤支镜局部止血治疗,多用于：大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位.胸片和CT无明确病灶准备局部止血.外伤咯血，为了解有无支气管断裂.肺术后咯血，了解有无残端出血支气管镜检查在咯血未止的情况下作此检查作好生理监测抢救准备充分吸血，吸氧出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合CT、MRI多排螺旋CT(MDCT)方便、快速及准确MDCT可详细的评估整个胸腔，包括纵隔及肺实质通过胸腔及上腹部的CT血管造影(CTA)，可紧急确定出血部位及异常血管 为支气管动脉栓塞或手术治疗提供指导CT、MRI多排螺旋CT(MDCT)(1)可通过肺窗及纵隔窗紧急评估肺实质，帮助准确识别咯血的来源及可能的原因(2)对进入气道和肺泡血液的后果进行评估(3)最重要的是通过MDCT肺血管造影结合冠状位、矢状位及轴位的 两维最大密度投影重建图像和三维容积及选择重构图像，可精确显示支气管及非支气管体循环动脉、肺动脉，绘制详细的胸部血管交通图，确定出血的部位支气管动脉造影检查:迅速对病变及出血部位进行评估为BAE作准备可以了解出血的支气管动脉（出血未完全停止时作），决定栓塞血管部位了解有无血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫 检查前应先行MDcT检查，以确定要栓塞的血管，防止造影时找不到出血的”罪犯”血管可发现支气管动脉异常扩张动脉瘤（如结核所致Rasmussen氐动脉瘤）肺支气管动脉瘘发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异常增粗，均是栓塞的主要依据既使病因明确的病，如肺结核，支扩，肺囊肿等，因可了解支气管动脉损伤，为BAE治疗也是必要的肺动脉造影大咯血多数为支气管动脉（体循环）但少数，特别是BAE后再出血，可能有肺动脉出血在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影但毕竟发病较少。国内开展不多紧急处理原则：迅速止血维持呼吸道通畅防止窒息，休克治疗原发病紧急处理急救程序： 卧床，取半卧位或出血侧卧位，迅速体位引流 清除口鼻腔内血块,必要时行气管内气管内插管，吸出血块建立静脉通路，吸氧，心电，血液血氧饱和度监测烦躁，恐惧者：地西泮10mg 肌注 呼吸抑制，神志障碍者禁用保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂 解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静剂。 咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。 止血药物的应用 大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用35种药物 止血药物的应用作用于血管或减少毛细血管通透性的药物 垂体后叶素：强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物 应用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液静脉推注，1015分钟完，续10U于250ml液体中以2U/h维持。每日量控制在3050U以下 注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用止血药物的应用普鲁卡因、酚妥拉明：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。 方法：普鲁卡因，皮试阴性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015min iv，bid，或300500mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，bid。 注意事项：有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。 酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压止血药物的应用乌拉地尔 持续静脉泵入，应从小剂量开始，并监测血压，输入速度根据患者的血压酌情调整 推荐初始速度为 2 mgmin，维持速度为9 mgh 本药特别适合并存高血压及冠心病左心衰竭患者止血药物的应用安络血、维生素C等，降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力作用于血小板和抗纤溶系统药物 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性 每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可 立止血：促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药 肌肉注射1ku每日12次，一日剂量不超过8KU，3天为1疗程氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，不可重迭使用 静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g。 亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3）抗休克 积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。立即配血 有输血指征(脉搏120次/min，红细胞31012/L,血红蛋白70g/L,收缩压90mmHg（12kPa）时)可以输血 在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品大咯血急救程序 内镜止血 纤维支气管镜对大咯血的应用价值： 明确出血部位 清除血块 止血，相对安全 术前准备： 作好气管插管及心肺复苏的准备 给氧条件下进行 麻醉充分 经口进镜内镜止血血块清除： 钳取配合负压吸引 局部用药： 凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或0.1肾上腺素0.30.5ml对准出血灶滴入 气囊导管止血： 大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管,下段出血可用吸引器吸引内镜止血冷盐水灌洗： 4冷盐水500ml或加肾上腺素mg，一次注入50100ml，保留分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低 激光止血：多用于已明确诊断为肺癌者大咯血的介入治疗-支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization，BAE)1964年Viamonte首次报道选择支气管动脉造影成功 1972年Remy首次报道支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization，BAE)用于治疗大咯血。现已肯定BAE为大咯血一线急救诊疗措施国内于1984年报道应用以来，广泛应用于大咯血已取得很好效果常用的材料有明胶海绵颗粒，氧化纤维素，聚乙烯醇，钢圈有人发明“夹心”法栓塞，先用明胶海绵微粒，再用高渗盐水和红霉素注射，最后再用明胶海绵栓塞大咯血的介入治疗-支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization，BAE)大咯血血管来源解剖:大咯血90%来自支气管动脉其他如肺动脉、锁骨下动脉、腋下动脉、肋间动脉、乳内动脉、膈动脉、支气管静脉来源者不足10%但支气管动脉来源开口,位置及其分支数量存在很大的个体变异大咯血的血管来源解剖决定了支气管动脉栓塞术是诊治大咯血的有效手段(大咯血的介入治疗-支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization，BAE)BAE抢救大咯血的理论依据：由于肺组织是由支气管动脉和肺动脉双重供血，所以其出血的靶血管栓塞后，不会造成肺组织的缺血坏死，虽然肺动脉系统参与肺组织的供血，但很少成为大咯血的原因咯血大部分源于支气管动脉，其他亦有来自锁骨下动脉分支、腋动脉分支、相应的肋间动脉、膈动脉等炎症病灶中的肺动脉常常闭塞，而支气管动脉往往扩张，扩张的支气管动脉较易插管，栓塞疗效显著(大咯血的介入治疗-支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization，BAE)自从1974年Remy首先应用支气管动脉栓塞（ bronchial artery embolization，BAE ）适应证: 1. 急性大咯血危及生命，暂时不具备手术条件者（即使急诊手术，病死率也很高） 2. 反复大咯血内科治疗无效 3. 肺功能低下不宜手术切除者 4.咯血经手术治疗复发者大咯血的介入治疗-支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization，BAE)致命性大咯血多为支气管动脉破裂所致，内科药物治疗效果较差 大咯血期间外科手术死亡率高达30一40BAE: 血管内栓塞治疗由于其创伤小，对于患者身体状况要求较低 且有效率高、并发症少，是救治致命性大咯血的最有效措施之一国内外资料显示: 即刻止血成功率达70一100 短期疗效(1个月内有效率)54一91 长期疗效(3个月后有效率)45一84导致大咯血的常见出血机制 各种急、慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁，炎症病灶中的肺动脉常常闭塞，而支气管动脉往往扩张后破裂后出血 各种病灶坏死形成空洞，周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤，在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血 肺循环高压，如二尖瓣狭窄致肺静脉淤血以及各种先天性血管发育异常等咯血病变区血管造影表现：直接征像： 1.对比剂呈片状，云雾状进入血管外肺野 2.斑点状渗出影间接征像： 1.供血支气管动脉扩张，扭曲成大量新血管网丛状分布 2.支气管动脉增粗伴动脉瘤形成 3.支气管动脉-肺血管分流（B-P分流）咯血病变区血管造影定位 -术前准确定位是栓塞治疗成功与否的关键 -一些病例的咯血病灶不仅是支气管动脉供血或是多支动脉供血 - 应仔细检查相应的肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、腋动脉及、膈动脉等 -为减少盲目寻找和避免遗漏，可以先行胸主动脉造影 - 若上述体循环分支均未见异常，应考虑到肺动脉出血可能影响支气管动脉栓塞术治疗大咯血疗效的因素栓塞剂的选择咯血病灶存在多支血供微导管的选用基础病变的程度与原发病的控制血管收缩药物的使用侧支循环的存在BAE（支气管动脉栓塞）并发症及处理动脉插管所致常见并发症和异位栓塞低热、肋间疼痛、胸骨后烧灼感及吞咽困难，主要是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致，一般不需特殊处理,吞咽困难者应进流质饮食短暂的、中度的前额和眼眶的牵涉痛-栓塞使支气管动脉扩张，后肺丛的交感传入神经经颈交感神经链传至三叉神经丛，引起眼神经和眶上神经的牵涉痛,可给于对症处理BAE（支气管动脉栓塞）并发症及处理脊髓损伤（横贯性脊髓炎）发生率0.4%-4% -应立即撤管，给予地塞米松10-30mg+NS100ml 静滴 甘露醇静滴减轻脊髓水肿 -低分子右旋糖酐、丹参、灯盏花等应用改善微循环： 灯盏花注射液16ml加入液体中滴注。1次/d，连用5-7天 -血管扩张剂,改善脊髓血液循环： 尼莫地平10mg缓慢静 滴，1次/d连用5-7天 罂粟碱注射液10mg肌注，1次/d,连用5-7天 BAE并发症及处理肺部空洞：食管炎： 复合维生素B口服液+庆大霉素24万U+地塞米松20mg，普鲁卡因注射液8mg/口服，3次/d，每次10ml食管气管瘘：植入食管覆膜支架予以封堵脓气血胸：穿刺引流肋间动脉炎和皮肤受损：血管扩张及应用和对症处理大咯血的紧急处理流程发现患者有咯血症状1.输血 咯血过多，血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血2.吸氧3.运用止血药物：脑垂体后叶素 用法及注意禁忌症大咯血的紧急处理流程应采取患侧