营养支持的并发症及防治.ppt

营养支持的并发症及防治 1920 s静脉输液 1960 s糖脂双能源 进食 1980 s代谢支持 1970 s静脉高营养 1990 s肠内营养回归 2000 s肠内营养大发展 肠外与肠内营养应用比例的变化 EN PN 20 80 70年代 二十世纪医学的重要成就 营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery 一危重疾病状态下的代谢改变 创伤感染严重应激 细胞因子神经介质激素 糖代谢异常 脂肪分解 蛋白质消耗 免疫炎性介质TNFIL 1 IL 6 神经介质儿茶酚胺 内分泌介质糖皮质激素 胰高血糖素 肾上腺素 应激 激活 补体巨噬细胞多形核细胞 释放 炎症介质 细胞因子 损伤靶器官 肠道 肠功能障碍 心血管 休克 肺 ARDS 肾 肾功能不全 肝 休克肝 多器官功能障碍综合征 MODS 对脏器功能的影响 营养不良的发生率 危重症实施营养支持有必要危重症患者存在营养代谢改变这些改变导致不良转归恰当营养支持改善重症患者转归 忽视术前营养 依赖术后营养忽视肠内营养 依赖静脉营养不配制三升袋 不注意输入速度不观察并发症 不监测营养效果 二营养中常见原则错误 重病人营养支持的难点 分解代谢 合成代谢能量消耗大代谢紊乱内稳态失常 1肠内营养 首选营养途径肠外营养 营养不良 又不能进行肠内营养的病人 必须肠外营养肠内外营养 单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液 营养良好 7 10天内能恢复正常饮食的病人 补液即可 三营养的途径 1肠内营养实施的难点 肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制 2TPN实施的难点 感染并发症 导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害代谢并发症 3营养支持的时机 脏器功能正常水电介质 酸碱平衡正常去除病因 感染 综合抗感染措施疼痛失眠 镇痛镇静力月西 芬太尼贫血 低蛋白 输血 补充具备实施的条件 四肠内营养常见并发症及处理 对肠内营养不耐受 腹胀 腹泻 胃潴留 呕吐 误吸 高血糖其他 呼吸系统并发症 肠道功能状态 长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度 浓度无菌 1对肠内营养不耐受 腹胀 腹泻 加热器 控制速度 逐渐加大浓度 保证无菌 不变质 消化液回输 添加消化酶 2胃潴留 呕吐 误吸 胃运动不良者应用胃动力药物尽量经空肠营养床头抬高30度以上 3高血糖 适当制剂整蛋白 低糖配方 控制输注速度匀速 必要时减少热卡摄入 添加空肠给予降糖药 胰岛素 置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他 RefeedingSyndrome 五全肠外营养并发症 1与置管有关的并发症栓塞空气栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎 血栓形成和栓塞气胸 血胸 血气胸 纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常 2感染并发症局部感染容易发现 处理简单全身感染现称catheter relatedsepsis CRC 应及时拔除冰进一步处理发生率1 3 1972年 美国疾病控制中心报告TPN2078例 CRS17 1974年 Ryan报告11 Sitzmann报告5 7 3代谢并发症高血糖 高渗性非酮症性昏迷低血糖停TPN10分钟左右氨基酸 血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪 EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质 低钾 磷 镁血症等微量元素 缺乏维生素 缺乏 4脏器并发症一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍 肠源性细菌易位 代谢性骨病免疫系统功能抑制 1 淤胆和肝胆功能异常8 6 84 表现为AKP r GT SGPT 胆红素增加 胆囊胀大 胆泥形成 胆囊炎症 结石等 TPN停止后这些表现可逐步消退预防 减少非蛋白的热量2抗生素促进胆囊排空及胃肠道正常功能 治疗1尽早终止TPN 设法EN2药物 思美泰500mg 2次 d3手术 引流术 切除术 2 肠萎缩和屏障功能障碍长期禁食状态导致肠上皮绒毛萎缩肠壁变薄 屏障功能减退与细菌移位 淤胆 导管感染等有关含谷氨酰胺 Gln 制剂等的作用 3 其他 代谢性骨病 TPN 3月 表现为骨软化 肌病 骨病 严重者可致病理性骨折再灌食综合症 RefeedingSyndrom 指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动 严重者可致命预防 TPN从小量