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浅谈医患沟通 韩城市人民医院质管科张民侠2013年12月 扭曲的医患关系 社会背景 1 福利保障体制的不完善 2 市场经济浪潮的冲击 3 公民道德素养的亟待提高 4 法制不健全 5 医学教育的缺陷 等等 医患纠纷产生原因 一 医患纠纷产生原因 二 患方原因对医疗效果过高的期望不利后果难理解和接受对告知内容不理解或部分不理解缺乏医学知识无法评判不遵守医院规章或医嘱支付能力不足不予配合失信心拒绝治疗或自杀动机不良期望吵闹获利 医患沟通不到位导致医疗纠纷举例 一 术后并发症告知不全面 1999年6月21日陈某某至上海某医院就诊 诊断为 左眼复发性结膜囊肿 需手术治疗 24日行左眼脂肪瘤摘除术 术后左眼上睑下垂 于同年10月19日再次入院 并行左眼上睑下垂矫正术 术后左眼能微睁 但仍受限 后至该院就诊 被告知其左眼上睑下垂系提上睑肌损伤所致 诉至法院认为 被告医院在术前未向本人告知术后有关并发症 要求赔偿损失 鉴定结论认为 1 诊断治疗并无不当 2 病员左眼上睑下垂属术后并发症 构成医疗事故 法院判决 该院赔偿原告医疗费 误工费 生活补助费等62388 47元 二 告知缺失纠纷 某孕妇至某医院分娩 因为是熟人 全科医护人员热情接待 分娩时积极采取措施 分娩后因新生儿宫内窘迫等原因致缺血缺氧性脑病 轻度脑瘫 家属投诉 对医院的服务态度 分娩中采取措施的及时性无异议 但认为分娩前告知大人意外风险 未详细告知新生儿可能出现的风险 剥夺了选择权 要求该院承担相应责任 经双方协商 补偿患者4万元 三 告知不周 某部队医院为一名手外伤患者做了植皮 手术成功 患者及单位都比较满意 但取皮部位的足部后来出现了肌腱与皮肤粘连 踝关节活动受限 这时单位提出异议 手外伤属工伤 可以出钱治疗 但足部损伤单位不能出钱 患者也提出如当时告知取皮以后会出现这种后果 就不会同意手术 医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种问题 但是忽略了取皮部位的告知 因而引发了争议 四 出院医嘱交代不详细 有的骨折患者住院期间骨折对位 对线良好 但出院后过早下地 导致下肢短缩 成角畸形或钢板断裂 关节僵直 鉴定时发现出院医嘱交待过于简单 只写 随诊 术后如何进行患肢的功能康复训练 如多长时间下地行走或持重 多长时间拍片复查 如何进行功能锻炼等均未交待 出院医嘱交代不详细 尹 1月9日因摔伤下肢到医院就诊 2月9日到医院拆石膏 发现骨折畸形愈合 才知道半个月前就应更换石膏 但1月11日复查时 医师对此只字未提 只告知复位良好 4月13日医院确认骨折有轻度畸形 部分活动受限 法院认为这一结果是医院未告知及时复查及需在半个月之内更换石膏造成的 医院败诉 五 不告知 双侧白内障患者 术前交待做右眼手术 术中医生临时决定左眼也做了手术 术中更改手术方案未征得患者本人及家属的同意 而且手术未给患者带来视力好转 因此患者要求赔偿 某科室医生按照术前制定的手术方案为患者做脏器结石取出手术 术中 医生发现患者体内结石与脏器粘连很紧 按原方案摘除极有可能造成大出血 为了避免出现危险 医生只做了部分结石摘除 在改变方案前 医生与患者家属做了交代 但患者没有真正听懂医生谈话的意思 术后医生未做进一步说明 甚至在手术记录中也没有将改变术式的理由进行阐述和记录直到手术后数月 患者来院复查时才了解到真实的情况 引发了医疗纠纷 经过调整 医院给与患者补偿 纠纷才得以解决 六 手术改变原方案告知不到位 七 缺术前小结及术前沟通 患者因搬运重物时致左腕扭伤 在当地医院对症治疗和功能锻炼效果不佳 来院就医收住院 诊断为 左腕下尺桡关节分离 经科室讨论 决定择期行左尺骨小头切除术 术前1天经治医师因进修结束离院 未进行术前谈话和签字 患者手术顺利 术后切口甲级愈合 出院行功能锻炼 3个月后患者因症状无明显改善再次入院复查 肌电图检查无异常 考虑为术后功能锻炼不够 嘱加强功能锻炼 患者认为术中损伤神经 以疼痛为由拒绝功能锻炼 经治医师认为患者不配合功能锻炼 却找医院麻烦 后患者前臂肌肉遂呈废用性萎缩 此医疗纠纷长达2年余 八 未告知陪护的重要性 患者因 反复咳嗽20年 伴心悸 气急1个月 收住院 初步诊断为1 慢性支气管炎 肺气肿2 肺心病 房颤 心功能3级 医嘱 1级护理 留陪护 心电监护 给予抗炎 强心 利尿等处理 经治疗后 患者心悸 气急有所缓解 继续心电监护和治疗 入院第三日晚23时28分 患者病情突然加重 心跳 呼吸骤停 经抢救无效于凌晨2时死亡 患者死亡后 由于没有配合 又联络不到家属 故将尸体移至太平间 第二天患者家属来院后发现患者家属已死 且尸体已移走 悲愤之余异常激动 大吵大闹 认为是非正常死亡 而且尸体被擅自处理要求追究医院责任 九 未正确对待与患者沟通 一位老年患者因脑梗塞住了医院 医务人员不敢掉以轻心 尽管做了很多努力 患者的病情一直不见好转 其家属问经治医师 你看患者在这里能不能治好 不行的话我们就转院吧 经治医师没有直接回答患者该不该转院的问题 而是说道 脑梗死 这种病我们见得多了 5小时后 患者死亡 其家属认为是医师拒绝他们转院要求所致 与科室发生了纠纷 后经医院反复做解释工作 才平息了事件 医生的义务患者的权利 医生对患者的义务1 承担诊治的义务2 解除痛苦的义务3 解释说明的义务4 医疗保密的义务 患者的权利 1基本医疗权2 疾病认知权3 知情同意权4保护隐私权5监督医疗权6免除一定的社会责任权7要求赔偿权 北京大学医学部研究生对综合医院投诉分析表明 医患沟通不到位引起医疗纠纷达80 与医疗技术有关的案例占20 医患沟通的概念 就是在医疗活动中 医患双方围绕伤病 诊疗 健康及相关因素等主题 以医方为主导 通过各有特征的全方位信息的多途径交流科学指引诊疗患者伤病 使医患双方形成共识并建立信任合作关系 达到维护人类健康 促进医学发展和社会进步的目的 在医疗活动中 医务人员和患者都具有独立人格但医患双方由于自身掌握的医学知识水平不同 在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异 信息不对称 医务人员占有主动的优势 而患者则往往处在被动的接受地位医务人员对患者的健康状况掌握主动权 应当为解除患者病痛做出最佳选择但患者并不因此丧失其独立自主的地位 医生和患者作为医患关系的主体 是产生也是化解医患矛盾的最终践行者 医患之间的关系 名词释义 指的是医疗机构中的医务人员 包括 医生 主管医师 二线医师 三线医师 科主任 护士 责任护士 护士长 职能科室管理者 不单纯指诊疗医师 医 患 指的是患者本人及其家属 亲友以及相关单位利益人 还有社会人群 沟通 指人与人全方位信息交流所达到的人际间建立共识 分享利益并发展关系的过程 具体指医务人员在日常诊疗过程中与患者及家属就病 伤 情 诊疗 健康及相关因素 如费用 服务等 主要是诊疗服务的方式进行沟通交流 是医疗服务实践中十分重要的基础环节 告知 指的是医务人员在诊疗过程中将患者的病 伤 情 诊疗 健康及相关因素等告诉患者本人及其家属 亲友以及相关单位利益人 是医方单方面告诉 未取得患者本人及其家属 亲友的意见 与沟通只是程度的区别 医患沟通的必须性 一 医疗机构管理条例 第三十三条规定 医疗机构进行医疗活动时 必须征得患者同意 并应当取得其家属或关系人同意并签字 无法取得患者意见时 应当取得家属或关系人同意并签字 医患沟通的必须性 二 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情 但应注意避免对患者产生不利后果 医务人员在履行告知义务中 明白自己做各种检查项目明白如何选择看病的医师明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项明白自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续 执业医师法 第二十六明确规定 医患沟通的必须性 三 医疗事故处理条例 第十一条规定 在医疗活动中 应当将患者的病情 医疗措施 医疗风险等如实告知患者 及时解答其咨询 医患沟通的必须性 四 病历书写基本规范 第十条规定对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 侵权责任法 第五十五条规定 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 应当承担赔偿责任 医患沟通的必须性 五 医疗损害责任 核心内容 承担责任患者有损害 医务人员有过错 应告知 书面 未告知 造成损害 未尽到义务 造成损害 推定过错 有损害 违反法律法规 规章制度 诊疗规范 隐匿 拒绝提供病历资料 伪造 篡改 销毁病历资料 医患沟通的必须性 六 医患沟通的必须性 七 6 母婴保健法 献血法 等法律法规 就相关知情同意均有明确规定 等等 以上的法律法规规定 医患沟通是医务人员在执业过程中必须履行的一项法定义务 医患沟通的好处 1 医疗风险转移的前提 充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件 没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移 只能由医方承当相应的责任 2 尊重患者的知情权 在诊疗过程中容易取得患者或亲属的配合 有利于诊治患者 3 缩短医患距离 加强医患双方沟通 符合平等互利 诚实信用 等价有偿 自觉自愿的服务原则 4 让患者参与医疗活动 有利于规范医疗行为和提高医疗服务质量 5 能避免和减少医疗纠纷 保证医疗安全 提高病人和社会的满意度 6 在发生医疗纠纷时 知情同意书是法律责任的重要书证 知情同意书告知内容举例 一 凡需取得患方书面同意方可进行的医疗活动 应有患者 委托人 签署意见并签名的同意书 病情知情同意书 要告知目前患者病情 初步诊断 处置可能出现的并发症 风险性 患者注意事项及进一步检查 治疗意见以及为其诊治的经治医师及上级医师姓名 注 危重病人签危重知情同意书 风险预计一定要充分 各种知情同意书告知内容举例 二 病危通知 病情变化或恶化的时间 目前的初步诊断及抢救处理措施 可能的预后 输血同意书 输血目的 成分输血 血液制品 输血风险 输血不良反应 输血感染传染病 手术知情同意书 病人一般状况及术前诊断 拟施手术名称 术中或术后可能出现的并发症 意外及手术风险 为防范手术风险已准备采取的有关措施 麻醉知情同意书 拟行手术方式 拟行麻醉方式 麻醉风险 可能发生的并发症及意外情况等 各种知情同意书告知内容举例 三 特殊检查及治疗告知 具体名称及基本操作过程 患者做该检查的必要性及优 缺点 可能的医疗风险与不良后果 特殊检查特殊治疗概念 1 有一定危险性 可能产生不良后果的检查和治疗 2 有创伤的检查和治疗 3 由于患者体质特殊或者病情危重 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗 4 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 沟通的时机 1 入院后沟通2 明确诊断后沟通3 诊断不明确时的沟通4 疾病变化 恶化 时的沟通5 辅助检查阳性结果报告后的沟通6 诊断有补充或改变时的沟通 7 抢救中的沟通8 手术前沟通9 扩大手术范围或改变手术方式前的沟通10 出现不良反应 对诊疗有异议或沟通时有误解及语言有冲突时沟通11 出现医疗差错后沟通 1 一般沟通 由主管一线二线沟通 2 危重病人沟通 由二线三线沟通 必要时科主任参与 3 病危 对治疗有异议 出现医疗差错时 三线 科主任 护士长沟通 必要时相关职能科室参与 特殊情况主管院长参与 沟通层次 与患者或家属沟通时应体现尊重对方 耐心倾听对方的倾诉 同情患者的病情 愿为患者奉献爱心的姿态并奔着诚信的原则 坚持做到以下几点 沟通技巧 一 一个要求诚信 尊重 同情 耐心 两个技巧倾听 多听病人或家属说几句 尽量让病人和家属宣泄和倾诉 多说 对患者的病情尽可能作出准确解释 多对患者及家属说几句 沟通技巧 二 三个掌握掌握病情 检查结果和治疗情况 掌握患者医疗费用情况 掌握患者 家属的社会心理状况 四个留意留意沟通对象的情绪状态 留意教育程度及对沟通的感受 留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值 留意自身的情绪反应 学会自我控制 沟通技巧 三 沟通技巧 四 五个避免避免使用刺激对方情绪的语气 语调 语句 避免刻意改变对方的观点 避免过多使用对方不易听懂的专业词汇 避免强求对方立即接受医生的意见和事实 避免压抑对方情绪 告知及记录 一 1 病人 其委托人 代理人 拒绝治疗和检查 应有相关的记录 并说明拒绝的理由 并有病人 委托人 的签字 2 新诊断的确定或原诊断的修改 说明理由告知并记录 3 病人死亡后 其委托人 代理人 拒绝尸检 应有相关记录 4 与病人委托人 代理人 交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录 5 手术病人均应有与其委托人 代理人 谈话主要内容的记录 告知及记录 二 6 手术方式和临时决定摘除器官应有委托人同意的记录及其签字 7 手术病人术中改变麻醉方式 告知并记录 委托人签字 7 自动出院者 应记录注明 并有病人 委托人 代理人 的签名 8 接受特殊治疗和检查的病人必须具有病人 委托人 代理人 签署的相关同意书 注 所有项目均需记录且内容完整 委托书与同意书应为同一人签名 知情同意权不单纯是落实患者 被告知 和 同意 的权力 而且也有 选择 不同意治疗的权力这个时候要求医务人员基于医学知识和经验的判断提供给患者或亲属对疾病和医疗后果的估计 告知同意书应注意 一 但在某些情况下 医务人员向患者介绍病情 还应根据其具体情况 选择适当的时机或方式 以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响 再根据其家属的意见或本人的要求 采取适当的方式告知患者本人 如恶性肿瘤的患者 在明确诊断后 一般应首先向其家属如实告知 告知同意书应注意 三 在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下 可暂缓或委婉告知 当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时 则应当向其亲属如实介绍病情 视为患者本人独立自主决定能力的延伸 告知同意书应注意 四 在患者知情同意的前提下 纯技术性的决定 一般以医务人员的意见为主但涉及个人生活方式和理念方面的问题 则应尊重患者的意愿例 乳腺癌患者在得知病情的情况下 可做出乳腺全部切除以延长寿命或部分肿物切除以保持完好体形的决定 告知同意书应注意 五 医务人员在履行告知义务时 1 要讲究语言艺术和效果2 注意谈