腰椎间盘突出症的手术临床分析26例.doc

26例腰椎间盘突出症的手术疗效分析惠州市小金口医院 外科 张锦平 李林昌广东 惠州 邮编：516023摘要：目的探讨观察小切口椎板间开窗髓核切除术与传统椎板切除治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法26例、30间隙腰椎间盘突出症病人分别选择小切口椎板间开窗和传统全椎板切除两种术式治疗。结果未发生切口感染及椎间盘炎；硬膜撕裂4例，静脉丛破裂导致出血6例。结论小切口椎板间开窗髓核切除术治疗腰椎间盘突出症，具有创伤小、脊柱稳定性破坏小、减压彻底、康复快等优点。关键词： 小切口椎板间开窗 全椎板切除 髓核摘除 腰椎间盘突出症(LDH)是临床工作中经常遇到的问题，发病率较高，是腰腿痛常见原因，有文献报道1患腰痛者35%发展为椎间盘突出。全椎板切除术虽然能彻底去除病变但损伤大后遗症多不可滥用，通过两种术式病例观察，证实小切口椎间板间开窗术具有创伤小、脊柱稳定性破坏小、减压彻底、康复快等优点，适用于无椎间盘镜微创手术条件基层医院的临床推广。一、临床资料1、一般情况： 我院自2004年至2009年行26例、30间隙腰椎间突出症手术患者，男18例，女8例；年龄2867岁，平均年龄为45岁；单侧坐骨神经痛24例，双侧坐骨神经痛伴腰骶尾部不适2例。小切口椎板间开窗术16例，全椎板切除术10例。2、CT检查结果：全部病例均做CT检查，结果报告中央突2例，侧突型24例；2个间隙突出型4例，侧隐窝狭窄6例。3、手术所见：纤维环破裂髓核脱入椎管3例，椎管狭窄1例，黄韧带肥厚2例，突出物骨化1例，1个间隙左右侧突1例。二、手术方法1、麻醉与体位：连硬外麻醉下，俯卧位腹部垫空，腰背部稍向后凸出。2、小切口椎板间开窗术组：术前行X线精确定位，标出病变椎间隙上下缘。沿棘突纵形切口，长约34cm，切开皮肤、皮下组织，沿棘突患侧切开韧带及肌腱，骨膜下自椎板上剥离骶棘肌显露拟切除平面的患侧椎板，椎板拉钩牵开骶棘肌，用尖刀将黄韧带切一小口，露出硬脊膜，神经剥离子探查并分离黏连，咬除黄韧带扩大窗口，神经剥离子轻轻拨开硬膜外脂肪，找到神经根并将其牵向内侧，术者用尖刀在椎间盘上作环形切开，髓核钳伸入切口内取出椎间盘组织，小刮匙伸人椎间隙彻底刮除残余部分。根据出血情况决定是否放置引流。3、半椎板切除或全椎板切除术组：双侧髂嵴最高点与脊柱垂线相交腰4棘突，此点为标志按突出部位高低做相应58皮肤纵形切口，剥离椎旁肌肉，显露病变椎板间隙，根据情况选择半椎板或全椎板切除，切除黄韧带和突出的髓核，术后放置胶管引流。4、根管探查：将受压神经根牵向中线，然后探查根管，如有狭窄以120斜口枪式咬骨钳扩大根管内径直至神经根横向移动1，无张力。三、治疗结果1、疗效标准：（1）治愈，腰腿痛和局部体征消失；脊柱无畸形；直腿抬高试验阴性。（2）好转，腰腿痛大部消失；直腿抬高试验有所改善。2、从手术切口长度、术中出血量、手术时间、术中损伤和疗效等情况来观察，列表如下：表1 两种术式病例观察椎板开窗术（16例）全椎板切除术(10例)手术切口长度（cm）3.8(3-4)6.5(5-8)术中出血量（ml）100(100-230)180(150-500)手术时间（min）60（40-100）90（60-120）术中损伤（硬脊膜破裂）1例3例术后疗效：治愈15例（93%）7例（70%）好转1例（7%）3例（30%）3、从表1看出：椎板间开窗术治愈率达93%，全椎板切除术治愈率为70%。四、讨论腰椎间盘突出症是腰腿痛常见及重要原因，也是骨科的常见病和多发病。目前，腰椎间盘突出症的术式与疗效关系各家报道不一。在明确诊断的基础上，选择恰当的术式治疗腰椎间盘突出症，是取得满意疗效的保障2。手术治疗究以何种术式为好？除本文所采用的两种术式外，还有些学者主张经腰椎前路施行腰椎间盘摘除术，近年来开展椎间盘镜微创手术；由于手术方式不当导致医源性腰椎不稳定和腰椎管狭窄并非少见。1、认真而全面系统的物理检查，仍然是诊断的主要手段。（1）掌握典型的症状和具有定位意义的体征。j腰痛及坐骨神经放射性痛包括相应的棘间、棘旁和臀部至同侧下肢背面相当于坐骨神经走行方向的触压痛。k下肢外侧感觉检测，特别注意有无过敏、麻木、瘙痒等。l注意下肢相应肌力减退及萎缩情况。m反射：第4脊神经受累，则膝反射异常，第5脊神经受累，则踝反射异常。n直腿抬高试验及加强试验，是最基本常用的物理检查手段，必须掌握要领正确进行。（2）应用适当的检测方法，协助诊断。jX线照片主要为了了解腰椎的骨关节情况，并作为鉴别诊断的重要依据。k CT和MRI检查适应于临床上不能除外椎管内占位性病变者。2、手术适应症与时机选择：初发病例经系统保守治疗多数可治愈，有下列情况之一者应手术治疗。（1）确认后经6个月系统保守治疗无效。（2）病程虽短根性症状明显对症治疗无效影响工作和生活。(3)中青年患者症状虽不严重因反复发作影响工作和学习。（4）临床表现不典型，CT和MRI检查有椎间盘突出征象保守治疗无效。（5）发病过程中突然剧痛继而出现运动、反射或括约肌功能障碍时，如无禁忌症应尽早手术以防引起神经不可逆损害。 3、手术治疗的特点及选择：有关腰椎间盘突出症的外科治疗，需要掌握脊柱手术“减压”与“稳定”的原则。腰椎问盘突出症的术式选择，各家意见不一，一种观点认为：首先选择小切口椎板间开窗，其优点是基本上保留了后柱结构，在生物力学上保持了脊柱的稳定性，减少了术后腰痛等并发症的发生率；另一观点认为全椎板切除术的术野暴露充分，便于探查止血，减压更彻底。传统的半椎板切除或全椎板切除手术缺点是创伤大，会导致腰椎生物力学的失稳。我们认为只有在巨大中央型突出或合并中央管狭窄时方行全椎板切除彻底减压清除致压物3； 小切口椎板间开窗髓核切除术具有创伤小、出血少、手术时间短、功能恢复快、减压彻底、治疗效果好等优点，该手术椎管内创伤范围小，减少了椎管内黏连范围及机会，并且保留了棘间韧带、棘突部分、椎板间的连续性，对硬膜囊起保护作用，因此后遗症腰腿痛少。4、选择小切口椎板间开窗髓核切除术需注意的问题：本术式要求术前精确定位，这是手术成功的前提。在切除髓核时，先用髓核钳取除大片髓核，再用小的刮匙进行彻底刮除，一般切除在45 g左右。髓核摘除干净与否、碎片残留是术后复发疗效不佳的一大原因3、4。髓核取出后用50 mL注射器椎间隙碘伏生理盐水高压冲洗可以清除较多髓核及纤维环碎屑，这对术后疼痛缓解及预防复发有一定帮助。硬膜外脂肪层对硬膜和神经根有保护作用，不要轻易剥离切除，待髓核摘除术后，再将脂肪层复位。如需要剥离时，可沿一定方向剥离，达到能显露神经根在硬膜囊始发部为宜。总之，通过对26例腰椎间盘突出症手术治疗方式的选择，作者认为我院过多应用全椎板切除术式，按照严格标准本组10例全椎板切除术患者仅有3例适合于此术式，其它病例完全可改用小切口椎板间开窗术，但由于手术医生的习惯性及观点不同，导致此类问题的发生，望今后引起我院同行医生的重视。参考文献1胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学M. 第2版. 北京：人民军医出版社，1507. 2 宁志杰客观地评价