心房颤动预防的新视点.doc

心房颤动预防的新视点吴书林（2011-08）房颤定义阵发性房颤是指房颤复发（2次），7天内自行终止；持续性房颤指房颤超过7天或少于7天，但需药物或电转复治疗；持久的持续性房颤是指持续房颤超过1年；永久性房颤指转复失败或未尝试转复的房颤。持续性房颤的特点年龄更大，房颤病史更长，左房内径更大，左心耳功能不良，常见合并结构性心脏病以及更多的危险因素。持续性房颤导管消融难点：阵发性房颤单纯肺静脉隔离术（PVI）的治疗成功率可达60-85%其术式被普遍接受，持续性房颤患者仅行PVI的治疗成功率显著低于阵发性房颤，持续性房颤和持久的持续性房颤须改良房颤的维持基质；有多种持续性房颤和持久的持续性房颤的消融策略，但是治疗效果的重复性差和变异大。持续性房颤导管消融策略针对触发灶的消融包括PVI、肺静脉前庭消融电隔离术（PVAI）以及针对肺静脉外起源的触发灶的消融术；针对维持基质的消融有线性消融、心房复杂碎裂电位消融和神经节消融。单纯PVI对持续性或持久的持续性房颤是不够的，一次手术无药成功率为21%-22%，再次手术（平均1.6次）无药成功率为37%-43%，再次手术+抗心律失常药物（AAD）治疗成功率为54%。对持久的持续性房颤，PVAI较PVI成功率略高。有研究显示，即使有部分慢性房颤患者不需要左房顶部和二尖瓣峡部消融就可终止房颤，但大部分患者仍然需要附加线性消融以减少术后大折返性房速。术中房颤终止的患者术后窦性心律维持率更高。持续性和持久的持续性房颤消融终点持续性房颤消融术中房颤终止是窦性心律长期维持的预测因素；理想的手术的终点是恢复窦性心律（直接转为窦性心律（SR）或先转为房性心动过速）；实际上许多中心的消融终点是完成预设消融径线，然后药物或直流电复律；恢复窦性心律后，标测及起搏证实环肺静脉和线性消融线的完整性。持续性房颤导管消融目前存在的问题以PVI为基石，附加策略如何确定？消融终点是房颤终止还是房颤不能被诱发？短期与长期有效性是否一致？现行的消融方式是否损伤太大？左房功能是否能恢复？附加消融是否增加风险、增加X线曝光？如何降低需要2次或多次手术的比例？小结持续性房颤导管消融成功率相对低于阵发性房颤，尽早进行干预可提高消融成功率；初次消融尽量消融相关部位PVI+峡部+顶部+CFAE（complexfractionatedatrialelectrogram）可提高成功率；术中尽可能恢复SR或转复为房性心动过速，利于提高SR维持率；持续性房颤导管消融术后房性心律失常复发率高；持续性房颤标测方法和消融术式需改进；持续性房颤维持机制复杂，消融术后选择药物维持；吴教授最后指出，持续性房颤导管消融结果目前仍不理想！心房颤动预防的新视点黄德嘉（2011-08）房颤危险因素：有研究表明血压、血糖、血脂和吸烟控制理想的人群，心房颤动（以下简称“房颤”）患病率仅为5.4%；适当体力活动可降低女性房颤发病率；染色体4q25、16q22基因变异与房颤有关；在药物治疗方面，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和他汀类药物减少高血压病人房颤复发。房颤预防：对某些类型的病人，使用血管紧张素转换酶抑制剂、他汀或鱼油作为房颤的上游治疗房颤的一级预防中可能有用；在高血压冠心病、心衰病人，这些药物均为一线用药，应尽可能使用；在二级预防中，尚缺乏充分一致的证据证明RAS阻滞剂和他汀类药物有预防房颤复发的作用，这可能是由于心房重构已经发展到了难以用这些药物逆转的阶段；危险因素干预在房颤的预防中具有十分重要的意义。房颤预防研究方向：房颤机制和发病机理；心房电重构和结构重构过程及基因调控；心房肌纤维化：研究直接测定心房肌胶原蛋白负荷的办法，包括在细胞外与胶原蛋白结合的MRI造影剂；在房颤和正常情况下，研究心房成纤维细胞和成纤维细胞的生物学、电生理及信号通路途径，以期寻找新的抗纤维化药物；寻找心房纤维化早期的生物标记物，以实现早期抗纤维化治疗；寻找成纤维细胞特异性基因，制作基因敲出的转基因小鼠模型；确定内皮素-1在房颤中的作用。2010（美国心脏学会）AHA房颤研究峰会建议：鼓励国际、多中心、多领域合作开展房颤预防的研究；在房颤流行病学、临床表现、危险因素及预后的研究中，确定年龄、性别及种族差异的原因；寻找更准确的临床影像学、生物标记物、基因表型等方法对房颤进行更细的分类；评价房颤的危险因素，增加新指标；开展房颤一级和二级预防的临床试验；细化房颤病人血栓栓塞、颅内出血及其他大出血的危险分层方法；比较房颤不同治疗方法的有效性和安全性。新型口服抗凝药物：心房颤动抗凝治疗的新选择马长生（2011-07）心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，是缺血性脑卒中的重要独立危险因素。多项房颤血栓栓塞一级预防试验的荟萃分析1显示，华法林可使脑卒中的相对危险降低68%。华法林的代谢受基因、药物之间的相互作用和含有维生素K食物的影响；另外华法林起效慢，治疗窗口窄，必需常规进行监测并调整剂量保证INR在目标范围内，抗凝不足时卒中风险增加，抗凝过度则出血风险增加。临床研究发现患者服用华法林第一年严重出血率高达13.1%2。由于医生及患者对出血风险的担心，频繁监测INR也降低了患者的依从性，临床上华法林应用严重不足，INR达标率更加有限。鉴于华法林上述局限性，人们一直在探索能替代华法林的新型抗凝药物。已有研究3-5表明，直接凝血酶抑制剂（达比加群）和a因子抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）已显示了良好的抗凝效应和安全性，且服用方便、无需常规监测，有望取代华法林成为未来抗凝治疗的主流药物。 达比加群为第二代直接凝血酶抑制剂，在2009年8月ESC年会上公布的RE-LY试验3证实了达比加群卒中或体循环栓塞的预防效果优于华法林。达比加群150mg每日两次可显著降低房颤患者的卒中或栓塞性疾病发生风险达34%（P30mL/min）和达比加群75mg（肌酐清除率15-30mL/min）每日两次在2010年10月19日获得FDA批准上市，达比加群110mg则未获批准。欧洲心脏病协会（ESC）2010指南7对于需要应用口服抗凝药的房颤患者建议：（1）如果患者出血危险低，鉴于达比加群150mg日两次预防卒中和系统性栓塞的有效性高，可考虑应用。（2）如果患者出血风险高，鉴于达比加群110mg日两次预防血栓栓塞事件同样有效而颅内出血和严重出血发生率较低。对于只有一项临床相关非主要的卒中危险因素，可考虑应用达比加群110mg日两次。2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南8（以下简称ACCF2011指南），建议具有卒中或系统性栓塞危险因素的房颤患者，且未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肾功能不全（肌酐清除率15mL/min）或严重肝脏疾病（影响基线状态的凝血功能），达比加群可以做为华法林的替代治疗预防卒中和系统性栓塞（I，B）。利伐沙班是现有口服直接Xa因子抑制剂中研究证据较多的药物。利伐沙班对血小板聚集没有影响，能有效抑制游离及与血栓结合的Xa因子。该药耐受性好、起效快，以双通道清除，三分之一通过肾脏清除，三分之二通过肝脏代谢。临床中药物相互作用少，对QT间期也没有影响。在整形外科术后VTE预防和治疗的RECORD系列试验显示，与依诺肝素相比，利伐沙班可显著降低症状性VTE和死亡的发生率；同时不显著增加大出血发生风险9-11。利伐沙班房颤卒中预防研究（ROCKETAF）4共入选14264例房颤患者，中国有近30家医院参与该研究，该试验旨在比较利伐沙班与华法林用于非瓣膜性房颤患者脑卒中预防和非中枢神经系统栓塞预防的疗效和安全性，在2010年美国心脏病学会（AHA）年会上公布的结果显示，确定服药的患者中，与华法林治疗组相比，利伐沙班治疗组患者卒中和血栓形成发生率较低；基于倾向性治疗分析，利伐沙班亦不劣于华法林。两组主要出血并发症发生率相似，利伐沙班颅内出血及致命性出血发生率低于华法林。该结果提示，对于非瓣膜病导致房颤患者的卒中预防，利伐沙班与华法林疗效相当，且不增加患者出血风险。值得注意的是，同之前RE-LY，ACTIVE12,13等房颤卒中预防的相关研究相比，该研究入选患者的年龄更大（平均73岁），CHADS2积分更高（两组分别为3.48和3.46），属于房颤卒中的极高危人群。另外一个比较有希望的新型抗凝药阿哌沙班对Xa因子具有高度选择性，口服生物利用度高，代谢性清除低，通过多个途径排泄包括肾脏和肠道清除。已有研究证实阿哌沙班在整形外科术后预防DVT的疗效及安全性14,15。2010年ESC年会上公布的AVERROES5研究表明，对于不能服用或不能耐受华法林的房颤患者，阿哌沙班预防卒中和外周栓塞显著优于阿司匹林，试验提前终止。近期完成的ARISTOTLE研究入选了超过18000例房颤患者，初步结果提示阿派沙班预防非瓣膜性房颤的疗效及安全性均不劣于华法林，详细结果将于今年8月