不稳定性心绞痛临床路径-征求意见稿.doc

不稳定性心绞痛临床路径（县医院版，征求意见稿）一、不稳定性心绞痛临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（UA）（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定性心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1 个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期转上级医院行冠脉造影和血运重建治疗。4.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为：7-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码；2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病3.当患者同时具有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）就诊当天进行的检查检验。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型；（2）凝血功能、肌红蛋白、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）心肌损伤标志物（肌钙蛋白）（如6小时内阴性，应在症状发作后8-12小时复查）；（4）心电图。2.根据患者具体情况可查：（1）D-二聚体、N末端脑利钠肽原（NT-proBNP）；（2）尿、便常规+潜血；（3）血气分析；（4）胸部X光片、超声心动图。（5）冠脉CTA（疑诊急性冠脉综合症患者，心电图和心肌标志物测定正常）。（七）选择用药。1.抗心肌缺血药物：（1）硝酸酯类药物：可考虑选择硝酸异山梨酯10-20mg，每日三次口服；单硝酸异山梨酯20-40mg，每日一次口服；（2）受体阻滞剂：可考虑选择美托洛尔6.25-50mg，每日两次口服；比索洛尔2.5-10mg，每日一次口服；（3）钙离子拮抗剂：可考虑选择地尔硫卓15-30mg，6-8小时一次口服；地尔硫卓缓释胶囊90mg，每日一次口服。 2.抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。（1）阿司匹林：0.1g，每日一次口服；（2）氯吡格雷：75mg，每日一次口服；（3）有高危特征的急性冠脉综合症患者可考虑静脉应用血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂。3.抗凝药物：（1）普通肝素；（2）低分子肝素：按照患者体重使用适宜剂量：2500单位（体重50kg）、5000单位（50kg体重65kg）、7500单位（体重65kg），12小时一次脐周皮下注射；4.调脂药物：（1）早期应用他汀类药物：可考虑选用阿托伐他汀20mg， 每晚一次口服；氟伐他汀40-80mg，每晚一次口服；洛伐他汀20-40mg，每晚一次口服；辛伐他汀10-20mg，每晚一次口服；（2）可考虑联合使用以下一种药物：贝特类：可选非诺贝特（微粒型）200 mg ，每日一次口服；苯扎贝特（缓释型）400 mg ，每日一次口服；烟酸类：可选阿西莫司250mg，每日一次口服。5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：（1）可考虑使用：卡托普利6.25-50mg，每日3次口服；依那普利2.5-10mg，每日2次口服；贝那普利2.5-10mg，每日,2次口服；（2）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。（3）不能耐受者可选用ARB（如缬沙坦胶囊40-80mg，每日一次口服）治疗。6.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。7.抗心律失常药物；8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）出院标准1.生命体征平稳；2.血液动力学稳定；3.心电稳定；4.心功能稳定；5.心肌缺血症状得到有效控制。6.无其他需要继续住院处理的并发症。（九）有无变异及原因分析。1.有合并症、病情危重不能转出CCU和出院；2.转上级医院PCI；3.患者拒绝出院。（十）参考费用标准：3000-6000元。二、不稳定性心绞痛临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间住院第1天（进入CCU24h内）住院第2天（进入CCU24-48h）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 建立静脉通道 描记并评价18导联心电图 口服抗血小板药物 监护、急救和常规药物治疗 观察病情变化，防治并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、制定下一步诊疗方案 实验室检查 心功能评价、危险性评估 继续重症监护 急性并发症预防和诊治 观察心电图、心肌损伤标志物有无动态变化，分析检查结果 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 上级医师查房：评估治疗效果和调整或补充诊疗方案 对于保守治疗患者，随时评价进行血运重建的必要性 鉴别不稳定性心绞痛还是急性非ST段抬高型心肌梗死重点医嘱长期医嘱： ACS护理常规 一级护理或特级护理 卧床、吸氧 记24小时出入量 流食、半流食或暂禁食 保持大便通畅 镇静止痛 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类等药物 钙拮抗剂（必要时）临时医嘱： 嚼服阿司匹林及氯吡格雷 化验（血清心肌标志物、血常规+血型、凝血分析、血脂、血糖、电解质、肝肾功能、肌红蛋白等） 病危通知（必要时） 动态监测心肌损伤标志物 动态监测心电图 床旁胸部X光片（有条件时） 床旁超声心动图（有条件时）长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 流食、半流食或暂禁食 保持大便通畅 吸氧 记24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类等药物 钙拮抗剂（必要时）临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物主要护理工作 ACS护理常规 一级护理或特级护理 实施重症监护 配合急救和治疗 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 采血化验 执行医嘱和生活护理 配合急救和治疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。时间住院第3天（进入CCU48-72h）住院第4天（普通病房第1天）主要诊疗工作 病情未稳定者，继续重症监护 上级医师查房：心功能再评价 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成“转出CCU记录”重点医嘱长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理 床上或床旁活动 半流食或低盐低脂普食 保持大便通畅 吸氧 记24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（必要时）临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理 床旁活动 低盐低脂普食 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类等药物 钙拮抗剂（必要时）临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物主要护理工作 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 配合稳定患者由CCU转至普通病房 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 级预防教育 办理患者转出CCU事项 如果患者不能转出CCU，记录原因病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天（普通病房第2-3天）住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估 确定患者是否可以出院 康复和宣教 复查异常检查结果如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 叮嘱患者控制危险因素，改善生活方式，病情变化随诊 将“出院总结”交给患者如患者不能出院： 在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案重点医嘱长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类等药物 钙拮抗剂（必要时）临时医嘱： 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查 心电图、心脏超声、胸部X光片出院医嘱