百草枯中毒治疗规范协和论坛.ppt

百草枯中毒治疗规范 参考 河北医科大学第二医院急诊科田英平石汉文 百草枯 paraquat PQ 是目前世界范围内广泛使用的除草剂 随着其在我国农业上的广泛应用 PQ中毒也日趋增多 PQ对人畜均有较强毒性 中毒致死剂量小 病程进展快且尚无特效解毒药物 临床上病死率很高 我院百草枯中毒病死率为40 一旦明确为百草枯口服中毒 即应遵从下列规范 服毒量的评估 通常诉一口的量在20 30ml 已达到致死量 声称虽进口未咽下者需按中毒处理 并检测血尿含量 事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯 治疗措施 洗胃与导泻 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌 不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施 就诊于急诊室或急诊科必须5分钟内开始洗胃 洗胃应争分夺秒 洗胃液可以为清水或2 碳酸氢钠溶液 洗胃液一般不少于5L 直到无色无味 上消化道出血不是洗胃禁忌 可用8 mg正肾盐水洗胃 洗胃完毕应胃管内注入15 漂白土溶液300 500ml或活性碳100g 或2g kg 拔胃管后仍然频服漂白土 以清除口腔食道的毒物 24小时漂白土溶液可用1000ml 同时在洗胃完毕后给予胃动力药 如吗丁啉 莫沙必利等 其它泻剂如20 甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用 以上措施应在半小时内完成 中毒12小时内排出漂白土为导泻成功 洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施 中药大黄20 30g 芒硝10g 甘草30g同时辅泻 每日煎服或免煎冲剂服用 大黄可逐渐加量至50g 日 芒硝30g 日 甘草50g 日 保持每日大便1 2次 以后仍需每日频服漂白土3 5天 每日15 漂白土500ml 中药用法 免煎冲剂分二次服用 日 煎剂先下甘草 文火煮沸20分钟 下大黄粉后5分钟停火 下芒硝 温服 治疗措施 2 血液净化 HA树脂罐灌流2小时 透析4小时 尽早开始 应于就诊后不迟2小时开始 间断12小时一次 连续6次 如在恢复期间出现WBC上升 16 109 L 可行透析 其它认为有净化指征时仍行净化 目前没有证据证明持续床旁血滤 CRRT 有更多优势 治疗措施 血液净化治疗原则早期 反复 长疗程 联合密切监测血药浓度和胸部病变 血液吸附器的比较 活性碳HA树脂比表面积1000m2 g1500m2 g孔径大小不一可调节 一般在13 15nm之间吸附谱广泛相对特异性吸附强度相对小大机械强度颗粒易脱落好主要吸附无选择性相对特异选择性物质各种分子量500 50000道尔顿主要适应症药物中毒药物中毒 重型肝炎 尿毒症生物相容性差好 3 肾上腺皮质激素 一旦口服达致死量 1g 即应开始肾上腺皮质激素的应用 甲基强的松龙80mg入壶q6h 7天 减量80mg入壶q8h 7天 逐渐减量 减量应从肺部病变好转后开始 通常疗程不少于4周 环磷酰胺 0 3ivgtt1 日 7天 可以做为选择 具体用法还在探索中 治疗措施 4 其它抗氧化剂及抗纤维化药物 VitC 银杏叶提取物 丹参 缓慢静点甘露醇 沐舒坦 706代血浆等均可长期应用 不少于15天 通常舒血宁30 50ml 天 VitC5 10g 天 20 甘露醇250ml缓慢静点 1 2次 天 以上均为静点 褪黑素口服6粒2 日 中午 晚上服用 其它药物也可试用 心得安10 20mg3 日 VitE0 13 日防治激素的副作用 可以口服多糖钙片 如迪巧等 治疗措施 5 抗生素 由于百草枯的多部位损伤 可以应用抗生素防治感染 推荐应用不造成肾毒性抗生素 大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处 可以应用 通常0 5ivgtt1 日 5天 以后可以预防性应用副作用小的抗生素 如青霉素类 一旦有感染的确切证据 即应针对性地应用强力抗生素 治疗措施 6 吸氧及机械通气 PaO2 40mmHg是吸氧指征 病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转 但可延长生命 征得家属理解和同意可不行机械通气治疗 除非有条件准备行肺移植 百草枯中毒由于肺损伤严重 发生气压伤的机会更多 对机械通气持慎重态度 治疗措施 监测措施 为评估病情和判断预后 指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度 以后每3天监测一次 如血测定已无百草枯 可停止检测 每日测尿百草枯半定量 晨起尿检 每日一次 直到阴性 同时抽血查血常规 肝肾功能 胸片 或肺CT 心肌酶 尿常规 胸部X线应在就诊后12小时内完成 不能迟于中毒后24小时 以后每三天监测一次 必要时随时监测 如吸收好转 一直康复顺利 可7天复查一次 监测措施 1 告知家属百草枯的危害及病情进展规律 目前的治疗现状和不良预后 在14天内不出现肺部病变约80 以上存活 个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化 2 用药的副反应 如肾上腺皮质激素 环磷酰胺的选择必要性及副作用 并签字 告知义务 PQ中毒预后判断 1服毒量通常认为 PQ的致死量为1 3g 一旦摄入超过20mg Kg多数死亡 服毒量是影响预后的关键因素 2出现意识障碍或黄疸预后不良 PQ吸收入血后 脑与脊髓含量很少 一旦早期出现中枢神经症状 说明服毒量过大 预后恶劣 肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大 肝功异常 甚至肝功能衰竭 黄疸是本病预后不良的体征之一 3周围血白细胞升高程度 白细胞的升高程度明显与病情相关 即服毒量越大 白细胞升高出现越早 病情越严重 4肾功能受损时间和程度 出现损害越早 预后恶劣5肺部病变出现的时间和范围肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变 呼吸衰竭是其主要致死因素 大量吸收中毒者 24h内可出现肺水肿 出血 常在1 3d内因ARDS死亡 百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素 服毒量 通常认为口服20 溶液15ml以上 20mg kg 难于存活 性别 可能与个体差异及服毒量有关 百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素 立即处置时间 催吐 洗胃 其中1例 服毒量近100ml 洗胃用洗衣粉获成功 洗胃等处置越滞后 包括给漂白土迟后 预后不良 白细胞升高程度与病情一致 任何时候出现意识障碍或黄疸之一者 均死亡 出现越早 预后越恶劣 病死越快 少有存活超3天者 多在48小时内死亡 百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素 肾功能损害 出现损害越早 预后恶劣 百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素 肺部病变出现越早 预后越差 双肺病变在3天内出现 特别是病变大于1 2 预后恶劣 多于48小时内死亡 CT比胸片敏感 百草枯中毒治疗体会 及早洗胃 口服漂白土 千万不要被一时假象所迷惑 耽误黄金抢救时间 导泻必须见到漂白土颜色 尽早行血液净化治疗 血液灌流 透析优于单一净化方法 由于其特殊的药代动力学 进入组织快 回到血中慢 故血液净化越早越好 有人认为连续6h净化由于反复净化 超过6h后净化不能提高生存率 我们有限的体会是 反复净化有效 后期间断透析有益 千万不要沉湎于对症处理 错过净化的 黄金时间 百草枯中毒治疗体会 综合治疗有效 竞争性药剂 普萘洛尔4小时应用 其可与结合于肺的毒物竞争 使其释放出来后被清除 抗过氧化及自由基清除剂 大剂量维生素C 维生素E 过氧化物岐化酶 SOD 等早期于肺损害发生前使用皮质激素 并适当使用抗生素防治继发感染 补液利尿 促进毒物排泄 百草枯中毒治疗体会 中医中药 特别注意辩证施治 百草枯中毒治疗体会 肺部病变可以逆转 百草枯存活体会 病例一 主因口服百草枯约100ml2小时来诊 百草枯存活体会 患者1 女 44岁 口服百草枯5天 2002 2 8 百草枯存活体会 患者1 女 44岁 口服百草枯9天 2002 2 12 百草枯存活体会 患者1 女 44岁 口服百草枯26天 2002 3 1 百草枯存活体会 患者1 女 44岁 口服百草枯60天 2002 4 4 百草枯存活体会 患者1 44岁 口服百草枯130天 2002 6 13 百草枯存活体会 病例二 主因口服百草枯约100ml36小时而来诊 百草枯存活体会 患者2 女 25岁 口服百草枯2天 2002 10 13 百草枯存活体会 患者2 女 25岁 口服百草枯10天 2002 10 21 百草枯存活体会 患者2 女 25岁 口服百草枯17天 2002 10 28 百草枯存活体会 患者2 女 25岁 口服百草枯21天 2002 11 1 百草枯存活体会 病例三 主因口服百草枯40ml左右4h来诊 百草枯存活体会 患者3 女 22岁 口服百草枯1天 2003 8 27 百草枯存活体会 患者3 女 22岁 口服百草枯9天 2003 9 5 百草枯存活体会 患者3 女 22岁 口服百草枯23天 2003 9 19 百草枯存活体会 患者3 女 22岁 口服百草枯两个月后 2003 11 17 百草枯存活体会 病例四 主因口服百草枯200ml左右来诊 百草枯存活体会 患者4 女 20岁 口服百草枯2d 2004 2 6 百草枯中毒治疗成功体会 患者4 女 20岁 口服百草枯6d 1 2004 2 10 百草枯中毒治疗成功体会 患者4 女 20岁 口服百草枯6d 2 2004 2 10 百草枯中毒治疗成功体会 患者4 女 20岁 口服百草枯12d 1 2004 2 16 百草枯中毒治疗成功体会 患者4 女 20岁 口服百草枯12d 2 2004 2 16 百草枯中毒治疗成功体会 患者4 女 20岁 口服百草枯40d 1 2004 3 15 百草枯中毒治疗成功体会 患者4 女 20岁 口服百草枯40d 2 2004 3 15 百草枯中毒治疗成功体会 患者4 女 20岁 口服百草枯2月 1 2004 4 7 百草枯中毒治疗成功体会 患者4 女 20岁 口服百草枯2月 2 2004 4 7 其它方式接触百草枯的处理 百草枯可以经皮肤和黏膜 呼吸道吸收 通常认为 完整的皮肤能有效阻止百草枯的吸收 尚未见按要求操作喷洒百草枯时吸入而引起严重全身中毒的报道 以下情况仍可引起全身中毒 皮肤长时间接触 包括喷洒用的稀释液 阴囊和会阴部被污染 破损的皮肤大量接触 大面积皮肤被浓缩液污染 即使清洗 幼儿和儿童的皮肤保护性可能更差 接触浓缩液百草枯可以引起皮肤的损伤 1 3天后逐渐加重 如同化学性烧伤样损害 短暂接触稀释的百草枯可以引起皮肤红斑 指甲污染浓缩百草枯可致损伤 脱色 表现白色斑点 或整体脱落 眼部溅入稀释的百草枯可造成持续的刺痛 一般不会引起严重的损害 浓缩液百草枯可造成角膜和结膜的严重损