卒中患者肠内营养支持——神经系统疾病肠内营养支持共识的相关解读.doc

卒中患者肠内营养支持神经系统疾病肠内营养支持共识的相关解读专家简介宿英英,女,57岁,主任医师,教授,博士生导师.从事神经疾病临床工作二十余年,长期致力于神经疾病急危重症的临床与实验室研究,组建和培训了一支具有神经病学与急危重症医学知识的专业医疗队伍和护理队伍,在N.ICU建立了重症脑功能损伤临床评估与判断系统(EEG,BAEP,SLSEP,TCD,HRV等),对重症结构性(脑出血,脑梗死等)脑功能损伤和非结构性(心肺复苏后脑功能障碍)脑功能损伤,特别是脑死亡,植物生存状态和危重脑功能损伤等进行了深入的临床研究;建立了脑源性多器官功能损伤的临床评估与判断系统,对脑源性多器官功能损伤进行了系统的基础研究和临床研究;建立了N.ICU的医疗,教学,科研管理系统,对NICU实施科学,合理,全面管理;长期致力于神经疾病惠者营养支持的临床与科研工作,2009年主持撰写神经系统疾病肠内营养支持适应证和操作规范共识.发表临床与基础研究论文六十余篇,主编着作2部,参编着作8部,获北京市市级或局级奖3项,指导研究生二十余名.卒中患者肠内营养支持神经系统疾病肠内营养支持共识的相关解读100053首都医科大学宣武医院神经内科高岱全,宿英英卒中患者营养支持意义卒中患者的营养代谢功能受多方面因素的影响.首先,卒中患者常合并吞咽障碍,其发生率为40%60%,尤其是脑干和双侧半球卒中的患者更易发生严重吞咽障碍.一方面,吞咽障碍患者气道保护功能差,易发生误吸和吸入性肺炎;另一方面,吞咽障碍患者进食量减少,不能满足机体需要.其次,重症卒中患者应激反应严重,机体处于高分解代谢状态,对能量和基本底物的需求均发生改变.其他影响卒中患者营养状态的因素包括:病前已经存在的营养不足,意识障碍,胃肠运动功能障碍,卒中后抑郁,厌食等.很多卒中患者同时合并多种营养问题,导致营养支持治疗复杂.营养不足会对卒中患者预后产生不利影响.2005年发表的一项多中心随机对照临床研究(FOOD试验)已经证明:入院时存在营养不足的急性卒中患者预后不良,死亡率增加,肺炎,消化道出血,压疮和其他部位感染的发生率均高于对照组,卒中患者合并营养不足是不良预后的独立预测因素.因此,神经科医务工作者必须对卒中患者营养问题加以重视.卒中患者营养支持指征虽然卒中患者面临多种营养问题,但并非所有患者均需要营养支持.2005年的FOOD试验表明,对于无吞咽障碍的急性卒中患者给予营养补充并不能改善患者预后.在伴有吞咽障碍的卒中患者中,多项临床试验证明早期给予营养支持可以减少死亡率和不良预后.根据现有证据,神经系统疾病肠内营养支持共识推荐:卒中伴吞咽障碍患者应在发病7天内尽早开始进行营养支持.卒中患者营养支持管理营养风险筛查和吞咽功能检查所有卒中患者均需进行营养风险筛查.营养风险是由于营养问题而对患者结局发生负面影响的风险.营养风险筛查内容包括:疾病严重程度,近期体重变化,近期摄食状况,近期体重指数以及年龄等方面.为方便临床应用,临床营养专业组织推出营养风险筛查的工具,其中欧洲肠外肠内营养学会推出的NRS2002因为简便易行,且有临床证据的支持,而被中国肠外肠内营养学会推荐使用.对于营养问题复杂的患者,应由营养学专业人员进行全面深入的营养评估.卒中患者入院时需进行吞咽功能检查.常使用床旁饮水吞咽试验,检查时嘱患者端坐,喝3Oml温水,观察所需时间和呛咳情况,能顺利1次咽下为I级,分2次以上且不呛咳地咽下为级,能一次咽下但有呛咳为级,分2次以上咽下有呛咳为级,屡屡呛咳不能全部咽下为V级.I级(5秒以内)为正常,I级(5秒以上)或级为可疑,V级为异常.营养途径选择伴轻度吞咽障碍的卒中患者可以通过改变食物质地,减慢进食速度,或给予额外补充保证营养摄入,伴严重吞咽障碍的卒中患者因为发生误吸的风险高,应禁止经口进食,给予管饲喂养,以保证安全并维持摄入量.鼻胃管是最常用的管饲喂养途径,简便易用,符合生理状态,与鼻肠管相比,并发症无明显差别,而后者适用于反流或误吸高风险的患者.长期鼻胃管或鼻肠管喂养容易发生管道脱出或移位,使肠内营养中断,注意规范固定并加强看护;此外,鼻胃管或鼻肠管还可对患者的鼻,口,咽和食管造成损害.证据显示,长期神经性吞咽障碍患者采用经皮内镜下胃造口(PEG)喂养可减少喂养中断,提高管饲耐受性,改善营养状况和延长寿命.因此,短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养,不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险者选择鼻肠管喂养;长期(>4周)肠内营养者有条件的情况下选择经PEG喂养.卒中患者不适合常规应用肠外营养,在存在肠内营养禁忌证时(如肠梗阻)可以短期应用,如病情允许应尽早恢复肠内营养.能量与营养素给予重症卒中患者急性期的应激代谢变化剧烈,每El能量消耗增加-糖原分解增强,利用下降;蛋白质分解增加,合成下降(急性相反应).同时能量需求受到多种因素(疾病严重程度,营养状况,年龄,药物等)影响.目前,应用间接测热法测定患者代谢率是一种较为准确的方法,但由于其费用高昂,技术复杂,而难以普及.临床上常使用估算法,重症卒中患者应激期(GCS12分或APACHE>16分)给予较低的能量供给【2O25kcal/(kg?d)】,减轻代谢负担,热氮比为100:1,以增加蛋白质供给,糖脂比5:5,以减少呼吸商,减轻肺部通气负担l轻症(GCS>12分或APACHEl6fr)卧床患者同样限制能量供给2O25keal/(kg?d)】,糖脂比为7:36:4,热氮比为(1o0150):1轻症非卧床患者给予较高能量【25-35kcaV(kg?d)】,以满足机体需求,基本底物比例不变.成年人液体需要量是3O40ml/(kg?d),伴有高热,呼吸障碍,癫痫发作的患者需要量会相应增加,应根据每El出入量作相应调整.目前,院内卒中患者应用管饲喂养时,越来越多地使用肠内营养配方.2002年版国家基本药物目录中将肠内营养配方按氮源分为整蛋白型配方,氨基酸型配方和短肽型配方.整蛋白型配方中的氮源为天然形式的蛋白质和天然食物中提取的蛋白质分离物,蛋白质分子量较大,对配方渗透压影响较小,需要正常水平的消化酶消化,短肽型和氨基酸型配方中的氮源由不同比例的短肽和氨基酸组成,配方的渗透压较高,但几乎不需要消化便可被小肠完全吸收.上述营养配方又可分为标准型配方和疾病适用型配方(如糖尿病型,肺病型,肝病型等).不同肠内营养配方可满足不同患者的营养需求,应根据病情进行选择对应的肠内营养配方,对于病情复杂患者,根据主要临床问题进行营养配方选择.营养过程监测营养支持过程中可能出现原发疾病的并发症或营养支持的并发症,需要加强监测,确保营养支持安全,有效.体重是临床上最常用的反映营养状态的指标,至少每月测量体重1次,根据体重和身高可以计算体重指数(BMI).若BMI<18.5为营养不足,但严重水肿和胸腹腔积液使其I临床参考意义受到限制.血清蛋白是重要的应激和营养指标,受蛋白丢失,肝功能异常以及全身炎症反应的影响.持续的低蛋白血症与患者预后不良密切相关.白蛋白半衰期较长(2O天),而血清前白蛋白(半衰期2天)等短半衰期的血清蛋白作为监测指标的意义更大.血糖是糖尿病和卒中患者重要的监测指标,血糖水平不仅预示疾病严重程度,且与不良结局相关,在营养支持过程中必须密切监测,并合理使用胰岛素.胰岛素输注初始每12/1,时检测1次,血糖稳定后每4小时检测1次,血糖正常者,每周检测血糖13次.急性卒中患者血糖控制目标为<10mmol/L.同时注意避免低血糖发生.血脂是卒中患者的重要监测指标,血脂异常(总胆固醇和低密度脂蛋白增高,高密度脂蛋白降低)与缺血性脑卒中密切相关.在营养支持过程中应对血脂异常增高的缺血性卒中患者进行监测,并在合理选择营养配方的基础上强化他汀类调脂药物.营养输注的注意事项1.输注速度和容量由于卒中患者常伴有胃肠功能紊乱,应缓慢增加营养输注量,并密切监测,根据病情调整输注厂1GPchineseGeneralPractice圜墨豳匝圈霸圈匝速度和总量.通常,首日给予500ml,在25日内达到目标量;首日肠内营养输注2050ml/h,次日80100ml/h,1224/J,时内输注完毕,有条件的情况下可用营养输注泵控制输注速度.2床头角度多项研究证实,管饲患者体位与误吸和吸入性肺炎相关,床头抬高>30.患者的误吸发生率明显低于床头抬高<30.的患者,因此,推荐管饲患者床头持续抬高30.3管道管理为防止肠内营养输注管道堵塞,每4/J,时用2030ml温水冲洗管道1次,在每次中断输注或给药前后用2030ml温水冲洗管道.并发症处理肠内营养过程中的胃肠道并发症并不少见,可能由疾病本身引起,也可能因营养支持不耐受,感染及药物等原因造成,采取规范化治疗措施可降低其不良影响.常规处理包括减慢输注速度,减少输注总量,更换营养配方,积极寻找原因以及对症处理等.腹泻是肠内营养支持过程中最常见的胃肠道并发症,包括渗出性腹泻,渗透性腹泻,分泌性腹泻,动力性腹泻和吸收不良性腹泻.除常规处理外应注意排除感染性原因导致的腹泻,长期应用抗菌药物患者应注意鉴别抗菌药物相关性腹泻.胃肠动力不全患者误吸风险很高,应用胃肠动力药物可促进胃排空,改善喂养耐受性.目前,经验性措施是将单次胃残留液>100ml视为胃潴留,加用胃复安,红霉素等胃动力药物或暂停喂养,超过24tJ,时仍不能改善时,则改为鼻肠管或肠外营养.便秘是由于患者胃肠动力弱,卧床不运动,水分摄入减少,粪便阻塞造成的.应与肠梗阻相鉴别,并加强补充水分,选用含有不可溶性膳食纤维营养配方,必要时予以通便药物,低压灌肠或其他排便措施.上消化道出血(隐血试验证实)患者临时加用质子泵抑制剂.血性胃内容物<lOOml时,继续