鼻咽癌综述.doc

鼻咽癌综述概述 鼻咽癌是原发于鼻咽粘膜被覆上皮的恶性肿瘤（是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤）。中国的广东、广西、福建、湖南等地为多发区，又称广东瘤，鼻咽癌早期常无明显症状，一般情况下常见鼻塞、涕血或回缩性血涕、耳鸣及头痛等，晚期常有颈淋巴结肿大及脏器转移。鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，恶性变颇高，自然生存时间平均为187个月，起病隐蔽，早期不易发现。 鼻咽癌发病有明显的种族易感性（黄种人较白种人患病多）、地区性和种族家族聚集性，世界大部分地区发病率较低，一般在110万以下，鼻咽癌有明显种族差异，好发于黄种人（中国、印度尼西亚、马来西亚、泰国、越南、菲律宾），白种人少见。世界上有些地区鼻咽癌的发病率与移居的种族有关，世界五大洲肿瘤发病率一书所收集的19681972年肿瘤发病率资料中可见美国加利福尼亚、夏威夷和新加坡的中国人的鼻咽癌发病率远高于其他种族的居民。侨居泰国的中国人、中泰混血儿和泰国人的鼻咽癌患病率的比率为3.42.21。尤以中国南方五省份（广东、广西、福建、湖南、江西）发病率较高，特别是广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更高。年发病率达102510万。中国最北方的发病率不高于2310万。鼻咽癌死亡率也以南方五省最高，其中广东排在第一位，124610万。全国男性鼻咽癌患者的死亡率占全部恶性肿瘤的第7位，女性则排在第9位。男多于女。男女之比为23：1，发病年龄大多为中年人。亦有青少年患病者。随着年龄的增长，发病率增高为305010万，3060岁为发病高峰期，儿童期少见。 在中医古代文献中没有鼻咽癌之病名，现认为鼻咽癌属于中医学的“鼻痔”、“鼻衄”、“鼻渊”、“上石疽”、“失荣”、“挖脑痧”等范畴。病因学鼻咽癌的病因不明，推测遗传因素和生活的传统习惯因素在鼻咽癌发生上能起着重要作用。现在医学认为，可能与遗传（种族遗传性、家族聚集性、血型基因）、病毒（EB病毒等）、环境因素及维生素A缺乏有关。流行病学调查提出鼻咽癌的病因可能与下列因素有关：EB病毒(EBV)感染。EB病毒：从鼻咽癌的组织中分离出带EB病毒的类淋巴母细胞株，找到了EB病毒颗粒。鼻咽癌体内存在EB病毒高滴度的抗体，病情严重者滴度高，随着病情恢复，抗体滴度下降，说明EB病毒与鼻咽癌关系密切。研究表明，EBV 感染与鼻咽癌的发生密切相关，在大部分角化鳞状细胞癌和几乎所有未分化的鳞状细癌都有EBV的存在。全世界大部分人在儿童时期均感染过EBV，但只有少部分人成年后有鼻咽癌的发生。EBV致病机理尚不完全清楚。机体免疫系统对EBV感染的控制作用及EBV逃避机体免疫应答的机制，是研究的重点。机体免疫系统对EBV 感染的控制作用主要通过细胞免疫来实现，近几年研究表明，EBV不仅能感染B淋巴胞，还能感染T和/或NK细胞，并产生大量的细胞因子。我国90%以上的人在年幼时都已感染过EB病毒，EB病毒的感染是十分普遍的。而鼻咽癌的发生具有明显的地区性，因此不能认为EB病毒的感染就是鼻咽癌的病因。但是在大量研究中又发现EB病毒与鼻咽癌的关系十分密切。 对鼻咽癌病人的血清用免疫酶法检测抗EB病毒壳抗原的免疫球蛋白A（VCA/IgA）,发现其抗体阳性率为90.9%，而其他肿瘤，包括头颈部癌，其抗体阳性率仅为3.5%，正常人的抗体阳性率是0.6%。同时，VCA/IgA的抗体滴度可随病情的康复而逐渐下降。反之，当病情复发或恶化时则抗体滴度又明显升高。此外，不论高发区或低发区内的鼻咽癌病人，其EB病毒核抗原（EBNA）100%为阳性，而其他头颈部癌全部阴性。 通过多聚酶链反应（PCR）技术进行扩增检测，证实鼻咽癌细胞内存在有EB病毒的的片断（DNA和BamHIW片段），而在正常鼻咽部组织中则不存在这一片段。 在体外，用含有EB病毒的细胞株感染鼻咽上皮细胞后，受感染的上皮生长加快，核分裂相亦多见。在鼻咽癌组织中，EB病毒不只是处于潜伏状态，而且有病毒的复制。尽管如此，EB病毒是不是鼻咽癌的病因，尚没有肯定下来。进一步的研究工作在进行之中。环境与饮食：环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。在广东，调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高。在鼻咽癌患者的头发中，镍含量亦高。动物实验表明，镍能促进亚硝胺诱发鼻咽癌。饮食过多的咸鱼、腊味和腌制含亚硝胺类化合物的食品，这些食物有诱发鼻咽癌的作用。很多致癌化学物质如亚硝酸胺类、多环芳烃类及微量元素镍等与该病的发病均有一定关系。高发区居民嗜食当地的咸鱼、腌肉、腌菜，在这些食品中亚硝酸盐的含量特高并含有一定量的亚硝胺及其多种化合物。其中的二亚硝基哌嗪（DNP）已被证实可诱发小鼠鼻咽粘膜上皮不典型增生、原位癌、浸润癌，诱发率高达40%。说明亚硝胺及其化合物与鼻咽癌发病关系密切。遗传因素：根据细胞染色体及人类组织相容性抗原(HLA)等的研究，鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，推想鼻咽癌可能是一种多基因遗传因素有关的疾病。如居住在其他国家的中国南方人后代仍保持着高的鼻咽癌的发病率，这提示鼻咽癌可能是遗传性疾病。与种族易感性(黄种人较白种人患病多) 有关。发病机制：致瘤因素引起鼻咽腔黏膜细胞的无限增殖、恶性变，并发生远处转移。 中医病机 中医学认为恶性肿瘤是多种发病因素所致。脏腑功能失调是本病的内因，复受七情六淫所伤，机体发生病理变化，出现气血凝滞或痰浊结聚，鼻络受阻，积聚而成；或痞塞日久，积聚壅结，化火化热，火毒内因而成。综合分析其病机主要是： 肺热内盛：肺开窍于鼻，肺气通于鼻；肺经有热，或热邪犯肺，上焦热盛，气血不和，热迫血离经，故出现鼻衄，气血凝滞，津液壅塞停结则变生息肉、肿块而鼻塞。如诸病源候论曰：“脏腑有热，热乘血气，血性得热即流溢妄行，发于鼻者，为鼻衄。” 肝胆毒热：情志不畅，肝失条达，肝郁气逆，气郁化火，又肝胆相表里，肝胆毒热内生，“胆热移于脑，则辛頞鼻渊，”故而见头痛、耳聋等，髓海失养则耳鸣。素问气厥论曰：“鼻渊者，浊涕不止也”。外科正宗又称鼻渊为“脑漏”、“脑崩”。 痰火互结：肝郁化火，灼液为痰，痰火互结，搏于少阳，阻塞经络，日久不化而致痰、血瘀等互结，日久渐成肿块、失荣、上石疽等。 总之，本病的发生是因，正虚于内，邪毒乘虚侵袭，致脏腑功能失调，痰热瘀毒等搏结于鼻窍，阻塞经络，日久而成癌肿。因此，本病病位在鼻咽，与肺脏、肝胆等脏腑功能失调有关，属本虚标实之证。发展下去，脏腑功能失调不能控制，正不胜邪，则癌毒流窜至颈、脑、肝、肺及骨等处，病不易治，预后不良。临床表现 鼻咽癌是一种侵入性很强的肿瘤，早期侵犯深部结构。鼻咽部因扩散的方式不同而引发不同的症候群：上行型(A型)扩展、下行型(D型)转移、上下行型(AD型)。临床表现鼻咽癌生长在鼻腔后方的鼻咽部、其位置较隐蔽，早期常无明显症状，容易被忽视。大部分患者是因发现颈部肿块或其他转移症状后才被确诊，从而失去治疗的最佳时机。因此，要做到早期诊断，及时治疗，需警惕鼻咽癌的早期信号： 常见临床症状是鼻塞、鼻涕流血、头痛、耳鸣；晚期侵及颅脑，可出现耳鸣、耳聋、头痛、复视及颈淋巴结肿大。出血：主要是吸鼻后韧中带血，或鼻出带血鼻涕。开始常为少量血丝，容易被忽视，及至出血量较多时，往往病变已入中、晚期。 头痛：早期就可有头痛，而且多偏向一侧，呈间歇性；晚期则出现持续性剧烈头痛，容易误认为神经性 偏头痛。 颈部淋巴结肿大：一侧或双侧颈部出现肿块，无能，质较硬，活动度差，常易误认为淋巴结核或淋巴结炎。 其他症状：除表现上述某一个或所有症状外，还可出现鼻塞、耳闭、耳鸣、面部麻木、复视、上险下垂等症状。晚期癌肿易向颅内侵犯及骨、肝、肺等远处转移。 患者早期除偶有涕血或耳鸣外，常无其他症状。中晚期，癌肿浸润症状和转移症状明显，兹分述如下：（一）鼻部、耳部、眼部、口腔症状 原发癌的浸润扩展，表面溃疡感染，绝大多数患者（98%）都会出现上述部位的症状，只是根据肿瘤的位置及大小决定临床症候出现时间的迟早及顺序：癌肿位于鼻咽顶部，首先出现涕中带血，血涕多时可从口里吐出，伴鼻塞等症；肿瘤位于咽隐窝等处，早期常有耳鸣、耳闭、听力下降等症，易误诊为卡他性渗出性中耳炎或化脓性中耳炎；癌肿浸润到眼部表现为单侧突眼、复视、眼球活动障碍等；癌肿浸润翼内肌，表现张口困难，舌下神经受累时，出现舌肌运动障碍，舌偏向健侧。（二）颅神经症状 鼻咽癌向上浸润和扩展，可累及颅神经引起相应的症状，临床上以、颅神经最先受累，随着肿瘤扩展，、及、也受损，而、位于颅前，、位于颞骨岩部，其受侵犯的可能性较小。以上颅神经受累，表现出其功能丧失。而头痛常是癌瘤向颅内扩展的信号。头痛为持续性固定的剧烈偏头痛，部位多在三叉神经感觉分布区域，性质可为胀痛、闷痛或扎紧性痛。（三）颈部体征（颈部肿块） 主要指颈部淋巴结转移所致的肿块。临床上可以颈部无痛性包块为首发症状，甚至是惟一症状。肿块初发于一侧，增大迅速，继之累及颈部对侧。据统计约80%的患者有锁骨下后方、耳垂下方的淋巴结转移，肿块增长迅速，可无任何症状，起初可以活动，而后在短时间内即发生粘连，固定不动。（四）远处转移症状 鼻咽癌转移最常见部位是骨、肺、肝。骨转移以骨盆、脊柱、四肢骨常见。临床观察发现，随着颈淋巴结肿大，远处转移机会亦明显增加，远处转移率为4.8%27%，尸检则发现高达76%。骨转移多表现为骨部疼痛等，肺转移表现呼吸困难、咯血等，肝转移为肝区疼痛、黄疸等。 (一)回吸性涕血（鼻出血、涕中带血、鼻腔出血）：癌肿位于鼻咽顶部，早期（首先）表现为吸鼻后痰中带血或擤鼻时涕中带少量血丝，时有时无，晚期出血较多，可有鼻血。血涕多时可从口里吐出，伴鼻塞等症。常是鼻咽癌的信号。 (二) 单侧耳鸣、听力减退、耳内闭塞感：鼻咽癌发生在鼻咽侧壁，侧窝（咽隐窝）或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎，易误诊为卡他性渗出性中耳炎或化脓性中耳炎；单侧性耳鸣或听力减退，耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。单耳部症状。癌肿组织增大，侵犯耳咽管可引起中耳炎，引起耳部疼痛、耳鸣、听力减退、若压迫咽鼓管咽口时，使鼓室内外压差变化增大，可加重耳鸣症状。(三) 偏头痛 为常见症状，占68.6%。约见于1/3的病人，可为首发症状或唯一症状。常是癌瘤向颅内扩展的信号。早期头痛部位不固定，间歇性。晚期则为持续性固定的剧烈偏头痛，服用止痛剂无效。部位多在三叉神经感觉分布区域，性质可为胀痛、闷痛或扎紧性痛。究其原因，早期病人可能是神经血管反射引起，或是对三叉神经第一支末梢神经的刺激所致，晚期病人常是肿瘤破坏颅底，在颅内蔓延累及颅神经所引起。(四)复视：癌肿浸润到眼部表现为单侧突眼、复视、眼球活动障碍等。由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视，复视，复视占6.2%19%。常与三叉神经同时受损。单侧口眼歪斜。鼻咽癌侵犯到颅神经，还可产生口角歪斜，患侧眼视力下降，或出现复视。这些症状有时是某些患者的初诊主诉。由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视；复视占6.2%19%，常与三叉神经同时受损。 (五)面麻 指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损;肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区，三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部，下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。面部皮肤麻木占10%27.9%。(六) 单侧鼻塞 肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞，肿瘤较小时，鼻塞较轻，随着肿瘤长大，鼻塞加重，多为单侧性鼻塞。若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。单侧鼻塞，且抗感冒治疗无效。(七)颈部淋巴结转移症状 鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移，约为60.3%86.1%，其中半数为双侧性转移。颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状(23.9%75%)，有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶，而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现。这可能与鼻咽癌原发灶很小，并向粘膜下层组织内扩展有关。(八)舌肌萎缩和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧，伴有病侧舌肌萎缩。(九)眼睑下垂，眼球固定 与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。(十)远处转移 鼻咽癌的远处转移率约在4.8%27%之间，远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一。常见的转移部位是骨、肺、肝等，多器官同时转移多见。(十一)伴发皮肌炎 皮肌炎也可与鼻咽癌伴发，故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状，均应仔细检查鼻咽部。(十二)停经 作为鼻咽癌首发症状甚罕见，与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关。鼻咽腔深在、隐蔽，该部位恶性肿瘤局部症状不显著，多因蔓延邻近结构或淋巴道转移后才引起注意，因眶区痛、眼外肌麻痹和眼球突出首先就诊于眼科者并不少见。晚期症状1、颈淋巴结肿大：肿瘤转移至颈淋巴结所致，发生率高达79.37%，可单侧或双侧发生转移。颈部肿大之淋巴结无疼痛、质硬、早期可活动，晚期与皮肤或深层组织粘连而固定。 2、眼部症状：若肿瘤侵犯眼眶或眼球相关的神经，可出现视力障碍甚至失明，视野缺损，复视，眼球突出及活动受限，神经麻痹性角膜炎等。视神经萎缩、水肿在眼底检查中均可见到。这些表现多已属晚期，但仍有部分患者以此症就诊。 3、颅神经损害症状：由于鼻咽癌向周围浸润，任何一支脑神经受压迫均会出现相应的症状和体征。但已三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多，面神经、嗅神经、听神经则较少受累。 4、远处转移：鼻咽癌可转移至全身各个部分，但以骨、肺、肝多见。且可多个器官同时发生转移。因转移的部位不同而出现相应的表现。 5、恶病质：终末期的表现，并因之而死亡，也有因突然大出血而死亡。 晚期鼻咽癌常在视交叉附近侵犯视神经，引起视力下降，鼻或颞侧偏盲，可致单眼或双眼失明，眼底检查发现视神经萎缩。展神经行程长，又位于鼻咽癌易侵犯的区域，故经常和较早受侵犯，引起复视，眼球不能外转，呈内斜视。滑车神经受影响，眼球外下方转动受限而引起下视困难。动眼神经受压，导致眼球运动障碍，上睑下垂。三叉神经眼支受累，呈现上下睑皮肤麻木感和角膜反射迟钝或消失。眼眶组织受侵袭产生眼球突出(图2)。鼻咽癌由以下途径进入眼眶：1.经颅内入眶 在大多数患者中，癌组织经破裂孔侵入海绵窦，再经眶上裂到达眼眶。2.经颅外扩散到眼 癌组织又分3种不同途径进入眼眶：(1)癌组织经翼管进入翼腭窝，再侵入眶尖和眶内。(2)鼻咽顶后壁的鼻咽癌向前侵犯鼻腔、后蝶腭孔进入翼腭窝，再从眶尖或眶上裂侵犯眼眶。(3)鼻咽癌向前侵犯鼻后部时，可能穿破筛窦外侧壁进入眶内。其他的临床表现有血性鼻涕或鼻出血，是由于不规则癌组织表面溃烂所致。肿瘤浸润咽隐窝和咽鼓管圆枕区引起耳鸣或听力下降。肿瘤组织阻塞鼻后孔产生鼻阻塞。颅底骨质破坏或神经受侵犯导致头痛，表现为单侧持续性颞、顶部疼痛，是最常见的初发症状。好发年龄3050岁，男性多见，男女比例为21。咽喉疼痛、不适、异物感为早期症状。以后出现血性鼻涕或鼻阻塞。眼球出现外展受限、复视，或动眼神经受累症状;视力下降或失明，应考虑鼻咽癌的诊断。可进行一些辅助检查以帮助诊断。体检一、鼻咽镜检查 间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查：鼻咽癌好发于咽隐窝入鼻咽顶后壁。早期局部粘膜粗糙不平，血管扩张，并有小结及肉芽样肿物。肿瘤逐渐发展呈菜花型、结节型、溃疡型或粘膜下型等。(一)前鼻孔镜检查 鼻粘膜收敛后,经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部，能发现侵入或邻近鼻孔的癌肿。(二)间接鼻咽镜检查 方法简便,实用。应依次检查鼻咽的各壁，注意鼻咽顶后壁及两侧咽隐窝,要两侧相应部位对照观察，凡两侧不对称的粘膜下隆起或孤立性结节更应引起注意。(三)纤维鼻咽镜检查 进行纤维鼻咽镜检查可先用1%麻黄素溶液收敛鼻腔粘膜扩张鼻道,再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道，然后将纤维镜从鼻腔插入，一面观察,一面向前推进，直到鼻咽腔。本法简便,镜子固定好，但后鼻孔和顶前壁观察不满意。本法比较简便，但后鼻孔和顶前壁观察不满意。可以观察到鼻后孔、鼻中隔、鼻腔后部、鼻咽侧壁、咽鼓管、侧窝、软腭背面和后壁等。二、临床检查鼻咽癌除检查鼻咽、鼻腔、口咽外，还须检查头面部，区域淋巴结有无转移以及全身各系统。 （1）头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有无鼻咽癌向外扩展。颈部触诊：鼻咽癌的早期转移点是颈深淋巴结最上群，其部位是同侧胸锁乳突肌前缘上部，大小不一，可数个连在一起，质硬，不平呈结节状，与皮肤无粘连，但在晚期常与深层组织粘连而不易活动。 （2）眼部：常见有视力减退或消失、突眼、眶内肿块、上眼睑下垂伴眼球固定。 （3）脑神经：鼻咽癌局部扩展常引起脑神经损害，从而引起头面部各种神经障碍。 三、X线检查鼻咽癌病人采用X线平片检查可以了解肿瘤范围和颅底骨破坏情况，有利于对鼻咽癌的分期、制定放射治疗计划、随访病人和评价预后，X线常用检查有鼻咽侧位片及颅底摄片检查。 四、放射性核素骨显象诊断放射性核素骨显象诊断是一种无损伤性和灵敏度高的诊断方法。通常认为骨扫描诊断骨转移阳性符合率比X线摄片高30%，且可以早3-6个月检出病灶。 五、CT检查鼻咽癌应用CT检查，可以了解鼻咽腔内肿瘤的部位、管腔是否变形或不对称，咽隐窝是否变浅或闭塞。此外还可以显示鼻咽腔外侵犯，如鼻腔、口咽、咽旁间隙、颏下窝、颈动脉鞘区、翼腭窝、上颌窦、筛窦、眼眶、颅内海绵窦以及咽后、颈部淋巴结有无转移。 鼻咽镜检对腔内微小肿瘤的诊断有突出价值，而X线平片和CT往往不能发现这种微小肿瘤；然而后壁和侧壁肿瘤多数为粘膜下浸润性生长，难以被鼻咽镜检查发现，鼻咽侧位片和CT却能清楚显示。CT对侧壁肿瘤显示较X线平片更为清楚。 鼻咽侧位片、颅底片及CT检查 每例患者均应常规作鼻咽侧位照片和颅底照片。疑及鼻旁窦，中耳或其他部位有侵犯者，应同时作相应的摄片检查。有条件的单位应作CT扫描了解局部扩展情况，特别需要掌握的是咽旁间隙的浸润范围。这对于确定临床分期以及制定治疗方案都极为重要。鼻咽侧位片，见顶后壁软组织弥漫增厚或局部突出。颅底位片，若颅底骨质受侵犯，见边缘不规则的溶骨性缺损或孔道扩大。CT扫描 分辨率高，能清楚地显示软组织密度的肿块影及骨质破坏区，鼻咽旁各间隙病变的范围(图3)。眼眶、各鼻窦、翼腭窝和海绵窦受累的情况(图4)。CT检查对放射治疗的设计、手术方式选择和随访观察意义重大，应作为常规检查。六、B型超声检查B型超声检查已在鼻咽癌诊断和治疗中广泛应用，方法简便，无损伤性，病人乐意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝脏、颈、腹膜后和盆腔淋巴结的检查，了解有无肝转移和淋巴结密度、有无囊性等。 七、磁共振成象检查由于磁共振成象（MRI）可清楚显示头颅各层次、脑沟、脑回、灰质、白质和脑室、脑脊液管道、血管等，用SE法显示T1、T2延长高强度图象可以诊断鼻咽癌、上颔窦癌等，并显示肿瘤与周围组织关系。由于MRI确定肿瘤界线比较清楚和准确，对放射治疗照射野定位十分有用，同时，MRI检查对了解放疗后脑损伤有很大的帮助。 八、血清学诊断由于鼻咽癌患者血清中EB病毒抗体水平与其他恶性肿瘤患者和健康人之间存在非常明显的差异，因而可用作鼻咽癌的辅助诊断方法。主要应用于： （1）有鼻咽癌症状者，如回缩性血涕、耳鸣、听力减退、头痛、颈淋巴结肿大、面麻、复视等； （2）颈淋巴结肿大病理活检或颈块穿刺证实为转移癌者，帮助寻找原发病灶； （3）鼻咽癌高发区人群血清流行病学普查。EB病毒血清学检测 目前普遍应用的是以免疫酶法检测EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗体滴度,前者敏感度较高，准确性较低;而后者恰与之相反。故对疑及鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测,这对早期诊断有一定帮助。对IgA/VCA滴度1：40和/或IgA/EA滴度1：5的病例，即使鼻咽部未见异常,亦应在鼻咽癌好发部位取脱落细胞或活体组织检查。如一时仍未确诊，应定期随诊,必要时需作多次切片检查。九、病理学诊断鼻咽癌最后确诊的依据是病理学诊断，虽然临床症状、体征、X线、CT和血清学诊断提示为鼻咽癌，仍须有病理学明确诊断。鼻咽癌活组织采取方法有以下几种： （1）经口腔咬取活检法（最常用方法） （2）经鼻腔的鼻咽活检法 颈部活检 对已经鼻咽活检未能确诊的病例可进行颈部肿块活检,一般均可在局麻下进行，术时应选择最早出现的硬实淋巴结，争取连包膜整个摘出，如切除活检确有困难，可在肿块处作楔形切取活检，切取组织时须有一定深度,并切忌挤压。术毕时术野不宜作过紧过密的缝合。细针穿刺抽吸 这是一种简便易行,安全高效的肿瘤诊断方法，近年来较为推祟。对疑有颈部淋巴结转移者可首先使用细针穿刺取得细胞,具体方法如下：1.鼻咽肿物穿刺：用7号长针头接于注射器上,口咽部麻醉后，在间接鼻咽镜下将针头刺入肿瘤实质内，抽取注射器使成负压,可在肿瘤内往返活动两次，将抽取物涂于玻片上做细胞学检查。2.颈部肿块的细针穿刺：用7号或9号针头接于10m1注射器上,局部皮肤消毒后，选择穿刺点，沿肿瘤长轴方向进针,抽吸注射器并使针头在肿块内往返活动23次，取出后将抽吸物做细胞学或病理学检查。(一)好发部位及大体形态 鼻咽癌常发生于鼻咽顶后壁的顶部，其次为侧壁，发生于前壁及底壁者极为少见。鼻咽癌的大体形态分为五种，即结节型，菜花型、粘膜下型，浸润型和溃疡型。(二)生长扩散规律 鼻咽癌的扩散有其规律性，较早期的鼻咽癌局限在鼻咽部，可称之为局限型。随着肿瘤的生长，癌肿可向邻近的窦腔、间隙和颅底直接扩散。结节型或菜花型肿瘤可向鼻咽腔内突出，而浸润型、粘膜下型和溃疡型多在粘膜下层生长。癌肿可长入鼻腔，口咽部，并可扩展到咽旁间隙，翼腭窝或侵入眼眶内，癌肿可直接向上方扩展，破坏颅底骨和颅神经。鼻咽癌的颈部转移是通过淋巴引流系统，而远处转移可通过淋巴系统再进入血液循环或癌细胞直接侵及周围血管，进入血液循环而转移至远处脏器。(三)组织学分类1原位癌：原位癌这一概念意味着癌细胞尚未冲破基底膜,鼻咽原位癌也不例外，在癌灶下一定要有完整的基底膜存在。原位癌细胞增生,呈花蕾状或钉突状突向上皮下时，在癌细胞与其下的粘膜固有层之间仍然有清楚的基底膜将之分隔。鼻咽原位癌的诊断主要依据细胞学的标准,其次考虑组织学的排列和结构。因此，必须从严掌握诊断鼻咽原位癌的细胞学标准,即其间变图像务必达到众所公认的程度。原位癌细胞较之正常上皮细胞，核浆比例增大,即其核面积显著增大。2浸润癌(1)微小浸润癌：是指基底膜被癌细胞破环,但浸润范围未能超过光镜下400倍的一个视野。细胞形态较原位癌异型程度明显，穿过基底膜呈浸润性生长。(2)鳞状细胞癌：虽然鼻咽癌大多起源于柱状上皮,但是大多数鼻咽癌却是鳞状细胞癌。欲诊断鳞状细胞癌，切片中必须具备鳞状分化的特征,所谓鳞状分化是指：角化珠；细胞内和细胞外的角化；细胞间桥；癌细胞巢中细胞的排列层次似鳞状上皮，细胞并不呈合体细胞样。根据癌细胞鳞状分化程度的高低，可以将鼻咽鳞状细胞癌分为高度、中度和低度分化三级。高度分化的鳞状细胞癌：大部分癌组织中可见细胞间桥或角化者称为分化好的鳞状细胞癌,或角化鳞状细胞癌。癌巢内一般没有淋巴细胞浸润，有时也可见到个别散在的淋巴细胞,癌巢境界一般比较清楚，有时有完整的膜包绕。这型癌的问质多数是纤维组织型,伴有中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润,但浆细胞一般不太多。中度分化的鳞状细胞癌：是指在癌组织中见到清楚的细胞间桥和或角化,不是个别存在而是有一定数量的鼻咽癌。无论是细胞内或细胞外角化的数量远较高度分化的鳞状细胞癌少得多。癌巢内有数量不等的淋巴细胞浸润,巢周有多少不一的浆细胞，间质改变的情况与低度分化的鳞状细胞癌类似，而与高度分化的鳞状细胞癌不同。低度分化的鳞状细胞癌：光镜下也可见一定数量的癌细胞出现细胞间桥或细胞内角化,但是数量少。癌细胞核深染。核仁肥大,常带些嗜硷性的伊红染色。癌巢与间质的分界比较清楚，但也可与间质交错混杂在一起,癌巢中每有数量不等的淋巴细胞浸润，间质可以呈多种类型，即淋巴类细胞丰富浸润型,肉芽组织型、纤维化型和固有组织型等。无论是哪一类型的间质,每伴有数量不等的浆细胞浸润。(3)腺癌：鼻咽腺癌与鼻咽鳞状细胞癌比较起来极为少见,尤其是在鼻咽癌的高发区。按组织发生学观点，腺癌必须是发源于腺体者。高度分化的腺癌：癌实质与间质分界清楚,癌巢较明显。有的癌细胞排列成腺泡状；有的排列成高柱状导管样结构；有的呈腺样囊性癌或筛状癌的结构；有的为单纯腺癌。中分化腺癌：是指在癌组织中见到一定数量清楚的腺腔形成,但伴有部分未分化癌结构的腺癌，它们往往是上述高度分化腺癌进一步间变的结果，因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕迹。低分化的腺癌：癌组织中可见清楚的腺腔结构,数量极少。大部分癌组织呈未分化癌的结构。肿瘤细胞呈泡沫状泡浆,Alcian蓝染色为弱阴性。(4)泡状核细胞癌：大部分癌细胞核呈空泡状变的鼻咽癌即可称为泡状核细胞癌,由于它具有比较特殊的形态以及经放射治疗后预后较好，因此独立为一型。所谓核的空泡状变,是说核大而圆或椭圆或呈肥梭形。核面积是淋巴细胞核面积的三倍以上。核内染色质较稀少,因而使核呈空泡状；染色质每不均等地粘附于核膜内面，因而使之厚薄不均，菲薄的地方甚至类似核膜缺损,诊断鼻咽泡状核细胞癌，必须在切片中找到75以上的癌细胞核呈空泡状变。其余不到25的癌细胞可以是低分化的鳞状细胞癌或未分化癌,将诊断泡状核细胞癌的标准定为具有75以上的呈空泡状变的癌细胞，是因为如此才能显示它特有的生物学特性，即放射治疗后预后较好。(5)未分化癌：癌细胞分布较弥散,常与间质相混杂。细胞中等大小或偏小，短梭型,椭圆型或不规则型，脑浆少，略嗜碱性,核染色质增加，颗粒状或块状，有时可见核仁。 诊断 鼻塞、鼻出血、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视七大症状、鼻咽肿物、颈块、颅神经麻痹三大体征。 出现下述症状时，均应对患者进行常规鼻咽检查，以进一步明确诊断。近期出现不明原因的耳鸣、耳闭、听力下降或耳痛，特别是单侧，经常规治疗无缓解者。近期出现不明原因的持续性顽固性头痛。近期出现颈上深部无痛性包块，并渐进性增大。近期出现持续性的涕中带血，或痰血、咯血者。近期出现原因不明的颅神经损害，特别是多对颅神经损害者。鼻咽癌的临床诊断依据有如下几条：1.患者男性，青壮年，特别在高发区，出现上述临床症状中任何一种症状，经常规治疗无效者。2.鼻咽部检查可见：鼻咽顶或咽隐窝粘膜糜烂、溃疡、出血坏死，隆起或菜花状突起。3.颈上部无痛性肿块，质硬，表面结节状，与深部组织粘连，不活动。4.颈部包块穿刺，穿刺物涂片找到癌细胞。5.血清学检测：EB病毒VCA-IgA免疫酶标测抗体滴度>1：40或滴度渐进性增高，应高度怀疑鼻咽癌。6.X线检查可判定颅底骨质是否有破坏及肿块侵润的范围情况。7.经口腔及鼻前作病理活检，证实为癌肿，并进行肿瘤分类，这是确诊之关键。 鉴别诊断1、鼻咽部淋巴肉瘤 淋巴肉瘤好发于青年人，原发肿瘤较大，常有较重鼻塞及耳部症状，该病淋巴结转移，不单局限在颈部，全身多处淋巴结均可受累，颅神经的损伤不如鼻咽癌多见，最后需要病理确诊。 2、增生性病变 鼻咽顶壁，顶后壁或顶侧壁见单个或多个结节，隆起如小丘状，大小约0.51cm，结节表面粘膜呈淡红色，光滑，多是在鼻咽粘膜或腺样体的基础上发生，亦可由粘膜上皮鳞状化生后，角化上皮潴留而形成表皮样囊肿的改变，部分是粘膜腺体分泌旺盛，形成潴留性囊肿。当结节表面的粘膜出现粗糙、糜烂，溃疡或渗血，需考虑癌变的可能，应予活检，以明确诊断。 3、鼻咽部结核，患者多有肺结核病史，除鼻阻，涕血外，还有低热，盗汗，消瘦等症，检查见鼻部溃疡、水肿，颜色较淡；分泌物涂片，可找到抗酸杆菌，可伴有颈淋巴结核；淋巴结肿大，呈马铃状，粘连，无压痛，颈淋巴结穿刺可找到结核核菌，CT试验强阳性，X线胸片常提示肺部活动性结核灶。 4、咽粘膜炎症 表现为粘膜粗糙，尤其是重度炎症时，鼻咽粘膜滤泡增殖，表面凹凸，甚至可呈桑椹样，表面附有脓性分泌物，常需与粘膜浸润性癌相鉴别。5、过敏性鼻炎 鼻咽粘膜苍白、光滑呈水肿样。6、萎缩性鼻炎 鼻咽顶前粘膜有浅在性溃疡，周围有脓性分泌物，需与溃疡型鼻咽癌鉴别。与各类病变作比较的辅助诊断方法。 病理变化鼻咽癌最常见于鼻咽顶部，其次为侧壁和咽隐窝，有时可多发。 肉眼观鼻咽癌可呈结节型、菜花型、浸润型和溃疡型四种形态，其中以结节型最常见，其次为菜花型。早期局部粘膜粗糙，轻度隆起。浸润型鼻咽癌粘膜可完好，癌组织在粘膜下浸润生长，以致于在原发癌未被发现前，已发生颈部淋巴结转移。 组织学类型鼻咽癌绝大多数起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞，该储备细胞是一种原始多能性细胞，可分化为柱状上皮，也可分化为鳞状上皮。 鼻咽癌常用的组织学类型如下： 1鳞状细胞癌高分化的鳞状细胞癌癌巢细胞分层明显，可见大量角化珠。低分化鳞状细胞癌常无角化现象，癌细胞形成大小不等、形状不规则的癌巢，癌细胞分层不明显。癌细胞呈多角形或卵圆形，胞浆丰富，境界清楚，少数癌细胞尚可见细胞间桥。低分化鳞癌多见。 2腺癌多来自粘膜的柱状上皮。高分化腺癌极少见，癌细胞排列成腺泡状或腺腔样结构。低分化腺癌癌细胞排列成不规则的索条状或片状，偶有腺腔样结构或形成腺腔的倾向。 3未分化癌 主要有两个亚型。一型称泡状核细胞癌或大圆形细胞癌，旧称淋巴上皮癌。癌巢大小不等，形状不规则，与间质界限不很明显。癌细胞体积较大，胞浆丰富，细胞境界不清，核大呈空泡状，核圆形或椭圆形，核膜清楚，可见12个大核仁。癌细胞间常见淋巴细胞浸润。另一型特点为癌细胞较小，胞浆少，呈圆形或短梭形。癌细胞弥漫分布，无明显癌巢形成。恶性度较高。并发病鼻咽癌的并发症主要表现在瘤肿对颅神经及周围血管的侵犯，并出现相应的临床表现。如: 视力改变，鼻咽血管破裂出血等，这些也常是鼻咽癌的常见体征。治疗由于鼻咽腔位置深在又狭小，其邻近有许多重要的血管、神经、淋巴组织等，导致手术治疗非常困难，不易做到根治性切除。鼻咽癌的病理特性以低分化癌为最多，其恶性程度较高，对放射线较敏感，这对放射治疗提供了有利条件。在足量的放射治疗后，鼻咽癌可以获得控制或根治。鼻咽癌虽易有颅底、咽旁、颈淋巴结转移和侵犯，但放射治疗野完全能覆盖这些区域。所以，放射治疗是治疗鼻咽癌的首选方法。资料表明：鼻咽癌用单纯放射治疗，总的5年生存率已达到50%左右；早期鼻咽癌，无鼻咽腔外侵犯、无颈淋巴结转移者，治后5年生存率可达80%90%。即便是晚期病人经正规的积极治疗，仍有三分之一以上的病人获得5年以上的生存期。近年放射治疗的方法不断改进。(一)放射治疗放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法，原因是多数鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内，自40年代起，我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗。5060年代起又开展了60Co的外照射放疗，并将鼻咽及颈部联合大野照射改为小野照射，减少了放疗反应并提高了生存率。1.鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证(1)根治性放疗的适应证：全身状况中等以上者；颅底无明显骨质破坏者；CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻，中度浸润者；颈淋巴结最大直径小于8cm，活动，尚未达锁骨上窝者；无远处器官转移者。(2)姑息性放疗的适应证：KS分级60分以上；头痛剧烈，鼻咽有中量以上出血者；有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善，症状消失，远处转移灶能控制者，可改为根治性放射治疗。(3)放射治疗禁忌证：KS分级60分以下；广泛远处转移者；合并急性感染病者；放射性脑脊髓损伤者，(4)放射治疗后复发再放疗原则，具有下述情况者不宜再放射治疗。同一靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放疗后复发时间未满一年；放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病；鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程，颈部靶区不宜超过两个疗程。2放射线的选择和照射范围(1)照射野的设计：设计照射野的原则是“小而不漏”，对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内，但对照射野内的正常组织，尤其是对放疗敏感的组织，要予以保护。鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累时可加照眶上野或眶下野，要注意用铅片保护眼部，勿使发生放射性白内障，颈部的照射范围视淋巴结的病变而定。对未捫及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射，如有颈部淋巴结转移，除照射转移灶外，对转移灶下方引流区常做预防性照射。3放射剂量和时间(1)连续放射治疗：每周5次，每次200cGY，总量TD60007000cGY67周。(2)分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段，每周5次，每次200cGY，每段约35周，两段之间休息四周，总剂量TD65007000cGY。4后装腔内放射治疗(1)适应证：鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于05cm)，位于顶壁、前壁或侧壁者；外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合项者。(2)治疗方法：常以外照射加腔内照射相配合，外照射量45006000cGY，外照射12周后再加腔内放射12次，每次间隔710天，每次剂量均以粘膜下025cm为剂量点，给予10002000cGY次。常规外照射：治疗常采用高能射线，由钴治疗机产生的线或医用直线加速器发生的高能X线，颈部照射可选用穿透性较低的辐射线即电子线。参照临床检查、影像学材料、病理类型等设计照射野，照射野内第一阶段肿瘤剂量在3周半至4周时间，达3640戈瑞（Gy）。在第二阶段按肿瘤退缩程度调整治疗野继续放疗。鼻咽癌根治性放射治疗，颅底鼻咽部照射量约在68周内予以肿瘤剂量6080戈瑞；颈淋巴结根治性放射剂量约在67周内给予肿瘤剂量6070戈瑞，若无颈淋巴结转移时则颈部给予4550戈瑞的预防剂量即可。 鼻咽腔内后装放射治疗：采用高剂量率的微型铱源（198Ir），由计算机控制的马达正确地将放射源输送到被照射部位，由治疗计划系统做个体化计划设计，疗效肯定。目前对病期较早的鼻咽癌在常规外照射到一定剂量后，辅以高剂量率近距离腔内后装治疗，或因根治性外照射后有鼻咽壁的较限局的残存或复发病灶时，可加用高剂量率近距离腔内后装补量放疗，获得较好的效果。 立体定向放射治疗：立体定向放疗，即人们称为X刀。是用高能直线加速器发生的X线束，对被照射部位用多个小野等中心旋转照射。这一方法的优点是既可严格地保护鼻咽腔邻近的重要器官少受或免受射线的照射，又使肿瘤部位得到最大可能的剂量，得以有效地杀灭肿瘤细胞。初程治疗的鼻咽癌病人，在足量外照射后，咽旁间隙有肿瘤残存或邻近颅底骨破坏尚未控制，病变范围在4厘米直径以内，以立体定向放射针对残存病灶补量。鼻咽癌足量照射后复发病人，经病理证实，用外照射及立体定向放射治疗，针对病灶处推高剂量，效果较满意。 调强适形放射治疗：目前用调强适形放疗鼻咽癌还处在摸索阶段。适形放疗使高剂量分布区与肿瘤区的三维形状的适合度比常规外照射大有提高。 病人在放疗前应有足够的心理准备，做好洁齿、拔去龋齿残根、移去金属牙冠、保持口腔卫生；及时治疗头颈部的感染病灶；戒烟酒、防感冒、改善全身情况。放射治疗结束后，仍应定期去医院复查。恢复期内须注意饮食调理，注意劳逸起居，预防感冒、感染。须注意保护放射区的皮肤免受刺激或外伤，重视心理康复与体能康复，保持乐观的态度，适当参加社交活动。 5放射反应和后退症及其处理(1)放疗并发症全身反应：包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等，个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，一般都能克服，完成放射治疗，必要时可服用维生素B1、B6、C、胃复安等。如白细胞数下降低于310 9/L时应暂停放疗。局部反应：包括皮肤、粘膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用01冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。粘膜反应表现为鼻咽和口咽粘膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，23d逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、红肿，患者口干，进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。(2)放疗后遗症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化,放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法，对症处理和支持方法有一定帮助,要严格避免重要组织器官的超量照射。鼻咽癌常规放疗常见后遗症常见的后遗症包括口干、重听、龋齿、张口困难、颈部纤维硬化等。一般来说，以上症状都比较轻，不会显著影响生活和工作，这在肿瘤根治性治疗中是难免的。但若是照射野大且剂量高、肿瘤复发行再程放疗、病人合并影响正常组织放射耐受性的疾病（如糖尿病、甲亢、动脉粥样硬化等）、对射线特别敏感的特异体质、或合并化疗等，则上述症状会明显加重。 1、口干、龋齿腮腺位于两侧面颊的深面，在常规放疗中不可避免地受到高剂量照射，使其分泌口水的功能大打折扣，甚至在放疗几年后仍难以恢复。很多病人表现为口干，每隔几分钟就必须喝水，进食米饭难以下咽。口水中含有各种溶菌酶，分泌减少导致口腔细菌繁殖，部分病人放疗数年后出现严重龋齿、牙齿毁损。主要的预防手段包括注意口腔卫生，饭后勤漱口，用含氟的牙膏刷牙，放疗前修复或拔除口腔的坏牙。 2、张口困难张口困难发生率在5%10%，与颞颌关节受到高剂量放射有关。部分病人张口严重受限，影响进食和讲话。放疗期间及放疗后进行必要的张口锻炼可降低其发生率，如口含软木塞、张闭口练习等。 3、听力下降、耳聋放疗后8%的病人有明显的听力受损，3%的病人表现为双侧耳聋，这与中耳、内耳接受到高剂量的照射相关。除降低放疗剂量，目前没有有效的预防措施。 4、颈部纤维硬化放疗后数年，部分病人可出现颈部肌肉、皮肤纤维化，表现为颈部肌肉萎缩、颈部变细和皮肤菲薄。积极的转颈运动可能降低其严重程度。 5、中枢神经系统损伤两侧的颞叶组织受到高剂量照射后出现放射性的脑损伤。主要表现为记忆力减退、性格改变、头痛等，一般的处理包括大剂量激素冲击疗法，Vitmin B12、弥可保等营养神经的药物。(二)手术治疗鼻咽癌手术治疗：由于鼻咽癌的特点外科手术不能作为治疗的首选方法。但在放疗后复发时，外科手术作为挽救性治疗措施，还是有益的。资料表明：鼻咽癌放疗后未控或复发，经挽救性手术后3年生存率为41.5%, 5年生存率为34.2%；颈淋巴结未控或复发，做颈淋巴结局部切除术3年生存率为65.4%，5年生存率为52%；行颈淋巴结清扫术3年生存率为46.3%，5年生存率为32.5%。1、鼻咽癌原发灶切除术(1)适应症：分化较高的鼻咽癌,如腺癌，鳞癌I、级,恶性混合瘤的早期病例。放射治疗后鼻咽局部复发,病灶局限于顶后壁或顶前壁，或仅累及咽隐窝边缘，而无其他部位浸润,无张口困难，体质尚好者。放疗已给予根治剂量,鼻咽原发灶尚未消失，或出现抗放射现象者，休息一个月后可行手术切除。(2)禁忌症：有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，颅神经损害或远处转移者。有肝肾功能不良，全身情况欠佳者。(3)手术方法：先行气管切开插管，全麻下手术。沿上腭牙根内侧距齿槽05cm处做马蹄形切口，切开硬胯骨粘膜，在粘膜下剥离至软腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨。在软硬腭交界处横切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的顶壁、两侧壁前分和肿瘤。于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面，做钝性或锐性分离，沿鼻咽顶侧交界处切开，各下至口咽和鼻咽后壁交界处横切粘膜，把整个鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除。2颈淋巴结清除术(1)适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制，全身状况良好，仅遗留颈部残余灶或复发灶，范围局限，活动，可考虑行颈淋巴结清除术。(2)禁忌症：颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连，固定者；出现远处转移或皮肤广泛浸润者；年老体弱，心肺肝肾功能不全，未能矫正者。(3)切除范围：将上起乳突尖，上颅骨下缘，下至锁骨上缘，前起颈中线后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌、胸锁乳突肌、颈内，外静脉、肩肿舌骨肌、颌下腺，腮腺下极和副神经等组织的大块切除。3颈部淋巴结单纯摘除术对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者可行单纯切除术，局部浸润性麻醉后，切开转移灶表面皮肤、皮下组织，将转移灶连同周围部分正常组织完整切除。术后伤口可稍加压包扎。(三)化学治疗1鼻咽癌化疗的指征(1)期患者以及期有明显淋巴转移者；(2)任何病人怀疑有远处转移者；(3)颈部区域淋巴结巨大块状转移，作放疗前诱导性化疗；(4)作为放疗前增敏作用的化疗；(5)作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。2常用联合化疗方案(1)CBF方案：环磷酰胺6001000mg次，静脉注射，第1、4天应用，争光霉素15mg次，肌肉注射，第1、5天应用。5-氟尿嘧啶500mg，静脉注射，第2、5天应用，疗程结束后休息l周，共用4个疗程。有效率为608。(2)PFA方案：顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg，静脉滴注5天；阿霉素40mg，疗程第l天静脉注射。34周后重复一次，有明显缩小肿瘤作用。(3)PF方案：顺氯氨铂20mgm2和5-氟尿嘧啶500mgm2，静脉滴注，连用5天后休息2周，可用23个疗程，此方案可用于放疗前使肿瘤缩小，或用于单纯化疗的病例，有效率为937。3区域动脉内插管灌注化疗对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可采用