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认识高血压 北京仁和医院李妍 什么是高血压 为什么要治疗高血压 怎么治疗高血压 高血压急症 高血压危象的治疗 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病经非同日 一般间隔2周 三次测量 血压 140和 或 90mmHg 可考虑诊为高血压 血压测定时要注意 被测者至少要休息5分钟 首次量双臂 被测者取坐位 裸露上臂 肘与右心同一水平 特殊情况取卧位 有体位性低血压者取立位 2分钟后量 袖带囊至少应包裹80 的上臂 宽13 15cm 长30 35cm 胖者大 小孩小 快速充气 力达桡脉搏动消失 再上30mmHg以恒定速率 2 6mmHg 秒 缓慢放气 心率慢 放气慢 放气时听取柯氏音 观察第I V时相凸面水银柱垂直高度 收缩压I 舒张压V消失音 周围脉搏触诊缺乏弹性或上臂X线检查有血管钙化影 应考虑 假性高血压 的可能 诊所偶测高血压 医护人员在标准状态下按统一的规范进行测量 应相隔2min重复测量 取2次平均值 自测血压 上臂氏半自动或全自动电子血压计在家中或其他环境中患者给自己测量血压 自测血压常稍低于偶测血压 其正常上限参考值135 85mmHg 白大衣高血压 指有些人去医院就诊时 在医生诊室测量血压时血压升高 但回到自己家中自己测血压或24小时动态血压监测时血压正常 过去认为这种 白大衣高血压 仅精神紧张 本人血压尚属正常 现在经研究发现这种 白大衣高血压 可能是处于正常血压与明显持续性高血压之间的一种中间状态 动态血压监测监测时间24小时 测压时间间隔15 30min参考标准 24小时均值低于130 80mmHg 白天低于135 85mmHg夜间低于125 75mmHg 继发性高血压 1 肾实质病变慢性肾小球肾炎 反复浮肿 明显贫血 血浆蛋白低 蛋白尿出现早而血压升高相对轻 眼底病变不明显有利于慢性肾小球肾炎的诊断 糖尿病肾病 无论是1型或2型 均可发生肾损害而有高血压 肾小球硬化 肾小球毛细血管基膜增厚为主要的病理改变 早期肾功能正常 仅有微量白蛋白尿 血压也可能正常 病情发展 出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高 2 肾动脉狭窄可为单侧或双侧性 病变性质可为先天性或动脉粥样硬化性 进展迅速的高血压或高血压突然加重 呈恶性高血压表现 药物治疗无效 均应怀疑本症 体检时可在上腹部或背部肋脊处闻及血管杂音 大剂量断层静脉肾盂造影 放射性核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断 3 嗜铬细胞瘤肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素 出现阵发性或持续性血压升高 反血压波动明显 阵发性血压增高伴心动过速 头痛 出汗 苍白症状 对一般降压药物无效 或高血压伴血糖升高 代谢亢进等表现者均应怀疑及本病 4 原发性醛固酮增多症本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致 临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为特征 可有肌无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等 血压多为轻 中度增高 实验室检查有低血钾 高血钠 代谢性碱中毒 血浆肾素活性降低 尿醛固酮排泄增多等 螺内酯 安体疏通 试验阳性具有诊断价值 超声 放射性核素 此可作定位诊断 5 库欣综合征系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致 除高血压外 有向心性肥胖 满月脸 水牛背 皮肤紫纹 毛发增多 血糖增高等特征 诊断一般并不困难 什么是高血压 为什么要治疗高血压 怎么治疗高血压 高血压急症 高血压危象的治疗 高血压对器官的危害 对心脏 主要是冠状动脉血管和使心脏的结构和功能发生改变 冠心病 心衰 对大脑 脑内小动脉的肌层和外膜均不发达 管壁较薄弱 脑出血 高血压脑病和腔隙性梗死等 对肾脏 肾单位发生纤维化玻璃样变 肾脏出现萎缩尿毒症 对眼底视网膜动脉可出现痉挛性收缩 动脉管径狭窄 中心反射变窄 银线反应 动静脉出现交叉征出血 渗出 水肿 动脉粥样硬化 心肌肥厚 肾脏改变 诊断靶器官损害及并发疾病 诊断高血压明确诊断 对以下作出诊断 心血管危险因素亚临床靶器官损害并发疾病 了解以下内容 心肌缺血病史 中枢血供不足病史 肾脏功能状态 冠状动脉病变 狭窄及程度 双侧颈动脉病变 狭窄及程度 双侧肾动脉病变 狭窄及程度 心脑血管病防治 209 9 1 1 5 什么是高血压 为什么要治疗高血压 怎么治疗高血压 高血压急症 高血压危象的治疗 原则 个体化 单药阶梯加药 联合用药 合理的配伍勿用影响思维与情绪的药 应尽可能使用长效制剂 量勿超量 忌讳骤然停药突然撤换药 病人可能终生用药 忌不测血压 什么叫理想的抗高血压治疗 血压控制在138 83mmHg以下保持24小时平稳降压用最小的降压药物达到最好的效果心脑血管病危险因素得到理想控制兼具有抗动脉粥样硬化作用最终使心脑肾得到理想保护依从性好费用低晨间血压降低有助于减少心血管危险性 血压控制目标值 一般高血压患者 140 90mmHg糖尿病或肾病患者 130 80mmHg 如其尿蛋白排泄量达到1g 24小时 血压控制则应低于125 75mmHg老年患者 SBP 150mmHg 如能耐受可以进一步降低 80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估 利尿剂 受体阻滞剂 AT1 受体阻滞剂 a受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 ACEI ESH ESC 合理的降压联合治疗方案 高血压合并消化性溃疡 可乐定 不宜用降压灵 利血平 高血压合并脑血管病 急性缺血性脑卒中不宜降压过低 出血性脑卒中应紧急降压 脑梗溶栓时慎用静脉降压 稳定时选用尼莫地平 妊娠高血压 禁用ACEI ARB 利尿剂 围手术期高血压 手术期间静脉用药 如压宁定 也可用 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI 禁忌症比适应症更重要 钙离子拮抗剂 CCB CCB无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响 慎用于心衰 心动过速 不稳定心绞痛者不用硝苯地平 少数人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 ACEI ARB 禁用 双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者服用后可有咳嗽 血肌酐升高 利尿剂 噻嗪类 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾 血糖及尿酸水平 受体阻滞剂 禁用于哮喘 慢阻肺 传导阻滞 慎用于运动员 糖耐量异常者可有支气管痉挛 心动过缓等副作用 长期用注意糖脂水平 受体阻滞剂 禁用于体位性低血压 心力衰竭使用前 中测坐立位血压 常见副作用是体位性血压 药物选择 老年人抗高血压药物疗效顺序为 钙拮抗剂 ACEI或ARB 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂由于可能出现严重的直立性低血压 眩晕 心悸等不良反应 不适合用于老年高血压患者 老年患者最好不用中枢性降压药 如利血平 可乐定 甲基多巴 以免发生老年人抑郁症 老年患者不宜使用容量明显减少的药物或降压药加量太快 降压药的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身ACEI ARB CCB 利尿剂 阻滞剂及低剂量复方制剂均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药强调首选某种药物进行降压的观念已经过时 因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的 推荐的降压联合治疗方案 利尿剂 b 阻滞剂利尿剂 ACEI 或ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 b 阻滞剂钙拮抗剂 ACE抑制剂 或ARB 钙拮抗剂 利尿剂 阻滞剂 b 阻滞剂 什么是高血压 为什么要治疗高血压 怎么治疗高血压 高血压急症 高血压危象的治疗 高血压危象 血压短期内急剧升高 舒张压超过120或130mmHg 并伴一系列严重症状 甚至危及生命的临床现象 称之高血压危象 高血压急症 血压显著升高并伴有靶器官损害 如高血压脑病 颅内出血 蛛网膜下腔出血 急性脑梗死伴严重高血压 心肌梗死 不稳定心绞痛 急性左心衰 肺水肿 急性主动脉夹层等 称高血压急症 需要住院和静脉途径药物治疗 高血压危象的治疗 采取紧急措施保护靶器官是高血压急症的首要任务心内科会诊 1 迅速降低血压 静脉输液泵给药 监测血压 及早开始口服降压药治疗 2 控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现 应调整降压幅度