职业卫生控评现场查表(2014-7).doc

职业病危害控制效果评价现场调查表1、建设项目有关的资料：（1）营业执照复印件及税务登记号码；（2）建设项目批准文件（投资立项批文）；(另附） （3）建设项目职业卫生预评、防护设计方案、环评、安评、清洁生产等；(另附） （4）建设项目相关图纸：建设项目地理位置图、周边环境布置图、总平面布置图 (另附）；生产车间设备平面布置图（自行绘制）、楼层结构图；另附（5）建设单位基本情况调查：表1 2、生产有关的工艺技术资料：（1）生产工艺流程图及其工艺技术说明；表2（2）主要原辅材料及用量；表3（3）主要生产设备及布置；表4 （4）岗位人员设置及作业场所职业病危害因素调查表；表5-1、表5-2。（5）化学因素防护设施调查表；表63、应提供的职业卫生管理资料（1）个人防护用品种类及发放、使用情况调查表；表7（2）应急救援防护设施及防护用品情况调查表；表8（2）职业卫生管理制度建立情况调查；表9(3) 职业安全卫生操作规程建立情况调查表；表10(4) 作业场所职业病危害警示标识设置调查;表11(5) 辅助卫生用室及卫生设施设置情况调查表；表12(6) 职业卫生专项经费使用情况调查表;表13 （8）体检结果汇总表及既往急、慢性职业病发病情况；表14（7）项目周边环境状况，表15（8）项目经济技术指标，表16(9) 项目各车间竖向布置图表17（10）项目各车间间距，表18(11)其他相关补充资料，表19 建设单位（盖章） 年 月 日表1 建设单位基本情况调查企业名称： 经济类型： 建设项目名称： 建设地址: 建设性质： 立项审批文件： 项目建设情况(包括开工、投产日期及投资规模)职业病危害因素评价报告的编制情况及相关批复：法人代表：联系人：电话：邮箱：职工总数： ，其中男职工： ；女职工：主要产品及规模：试生产运行情况（目前已达到的生产能力）： 搬迁后设备的利用率：表2生产工艺流程图及其工艺技术说明表2-1生产工艺流程图及说明备注：1、生产工艺流程及说明；2、辅助生产工艺（污水处理）表2-2 产品的名称及产量序号产品名称产量规格表3 主要原料、辅料使用情况序号材料名称年用量（吨）规格性状贮存方式主要成分危险特性投入方式表4 主要生产设备一览表序号设备名称规格型号数量（台/套）密闭程度位置表5-1 岗位人员设置一览表车间或部门岗位（工种）人数班制表5-2 作业场所主要职业病危害因素调查表序号车间或场所工序工种危害因素名称接触人数接触时间生产方式* 生产方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产 表6-1 化学因素防护设施调查表生产车间作业区域设置的防护设施名称形式数量运行风量(m3/h)净化设施名称及数量运行情况说明：防护设施包括车间、厂房、泵房轴流风机、屋顶风机；局部强制通风除尘、排毒设备。表6-2 生产车间局部排风罩形式及设计调查产尘（毒）设备吸尘（毒）罩形式数 量（个）罩口面积（m2）罩口与产（毒）源距离（m） 表6-3 生产车间排风罩控制风速（m/s）检测结果检测点位置通风设施形势检测点数检测值范围（m/s）均值（m/s）标准要求（m/s）评价表6-4 物理因素防护设施调查表生产车间作业区域设置的防护设施名称数量运行情况备注：物理因素主要指防暑降温、防噪声措施，如空调、冷风机、消声器、隔音门等。表7-1 个人防护用品种类及发放、使用情况调查表车间或场所作业岗位危害因素防护用品配置情况表7-2 主要防护用品的规格型号与防护性能个人防护用品名称型号厂家防护用途评价表8-1 应急防护用品的配置情况车间防护用品名称数量用途存放地点表8-2 应急防护用品的规格型号防护用品名称型号厂家防护用途评价表8-3 应急药箱内药品明细药品名数量作用存放地点评价- 11 -表8-4 应急救援防护设施情况调查表车 间风险因素救援设施型号厂家配置数量安装位置报警值设置评价备注：应急设施包括喷淋洗眼器、应急检测设施、报警装置、事故通风装置等。表9 职业卫生管理制度建立情况调查 制度名称是否制订及制订日期公布方式或地点职业卫生管理制度职业卫生教育培训制度职业病危害因素监测评价制度职工健康检查与诊疗制度职业病危害告知制度职业病防护设施维护管理制度个人防护用品发放管理制度职业卫生检查与奖惩制度职业病危害事故应急救援预案表10 职业安全卫生操作规程建立情况调查表已制订的操作规程名称 发布的文件日期公布方式（地点）表11 作业场所职业病危害警示标识设置调查车间或场所张贴的作业场所存在的主要危害因素警告标识指令标识表12 辅助卫生用室及卫生设施设置情况调查表车间或场所车间人数(人)辅助卫生用室卫生设施数量(个)包括：男女更衣室（内设的更衣柜）、淋浴室（淋浴头）；卫生间(小便器、蹲位)。表13 职业卫生专项经费使用情况调查表用途工作内容经费（元）职业卫生管理机构的组织工作经费职业卫生相关会议、培训、建立、健全职业卫生台帐等生产车间改造生产车间大修理项目生产工艺改进生产车间技措项目防护设施建设与维护通风排毒设施维护个人劳动防护用品个人劳动防护用品工作场所卫生检测评价委托监测职业卫生宣传培训宣传、教育职工健康监护职业健康检查警示标识车间内警示标识制作工伤保险企业缴纳工伤保险费总计表14-1 岗前职业健康检查情况汇总表车间主要危害因素应检人数实检人数查出疑似职业病人数职业禁忌证人数需复查人数表14-2 在岗职业健康检查情况汇总表车间主要危害因素应检人数实检人数查出疑似职业病人数职业禁忌证人数需复查人数表14-3 岗前职业健康检查情况汇总表车间主要危害因素应检人数实检人数查出疑似职业病人数职业禁忌证人数需复查人数表15 厂址周围环境方位距离周围环境东南西北表16 主要建（构）筑物名称及参数表序号类别单位数量1总征地面积m22建筑占地面积m23建筑面积m25绿地面积m26建筑密度%7容积率/8绿地率%9生产车间1m210生产车间2m2表17生产车间竖向布置图序号建筑物名称楼层建筑结构层高（m）生产用途及布局表18 主要建（构）筑物情况一览表序号建筑物1 高度（m）建筑物2 高度（m）间距（m）表19 其他相关资料1、应急救援预案及演练的总结及照片；2、职业健康体检报告：在岗体检汇总表，岗前、离岗体检报告涉及相关岗位的各1份；3