卫生部三级综合医院评审手册.xls

请请在在对对应应项项目目中中填填写写各各条条款款涉涉及及的的评评审审要要素素 评评审审方方法法评评审审支支持持工工具具 评评审审标标准准评评审审要要点点资资料料查查阅阅调调查查访访谈谈实实地地访访视视个个案案追追踪踪 抽抽查查考考核核 依依据据链链接接 名名词词释释义义 范范本本展展示示 5 1 1院领导履 行对护理工作领导 责任 对护理工作 实施目标管理 协 调与落实全院各部 门对护理工作的支 持 具体措施落实 到位 5 1 1 1 1 查阅护理部的目标 管理 2 查阅护理部人力资 源档案 3 查阅班表 1 访谈对象 分管 护理工作的副院长 护理部主任 2 访谈形式 面对 面访谈 3 访谈内容 护理 工作的目标管理 岗 位职责 1 访视位点 访视 护理部 随机调查2 个护理单元 2 访视内容 目标 管理 岗位职责落实 情况 询问 考核护 理人员 知晓情 况 医院规章制度目标管理 有在院长 或副院 长 领导下的护理 组织管理体系 对 护理工作实施目标 管理 1 有在院长 或副院 长 领导下的护理组织 管理体系 定期专题研 究护理管理工作 实施 目标管理 2 按照标准配置各层 次护理管理岗位和人员 岗位职责明确 符合 C 并 落实岗位职责和管理目 标 对各层次护理管理 者有考核 符合 B 并 护理管理体系有效运行 5 1 1 2 1 查阅工作方案 计 划 2 查阅工作总结 1 访谈对象 护理 部主任 科护长 区 护长三级护理管理人 员各1名 2 访谈形式 面对 面访谈 3 访谈内容 对护 理工作计划 方案的 知晓情况 护理工作 实施的保障措施 1 访视位点 访视 护理部 随机调查2 个护理单元 2 访视内容 护理 工作计划运行情况 对落实情况的追踪分 析 询问 考核护 理人员 知晓情 况 医院有护理工作中 长期规划 年度计 划和年度 总结 1 有护理工作中长期 规划 年度计划 与医 院总体规划和护理发展 方向一致 2 相关人员知晓规划 计划的主要内容 符合 C 并 有措施保障落实护理工 作中长期规划 有效执 行年度计划并有总结 符合 B 并 有对规划和计划落实情 况的追踪分析 持续改 进护理工作 5 1 2执行三级 医院 科室 病区 护理管理组织体 系 逐步建立护理 垂直管理体系 按 照 护士条例 的 规定 实施护理管 理工作 5 1 2 1 1 查阅护理垂直管理 体系的工作方案及运 行情况记录 2 查看多职能部门联 席会议及协调机制运 行记录 1 访谈医院分管访 谈分管护理副院长 护理部主任 科护长 区护长三级护理管 理人员各1名对工作 方案的掌握 2 访谈医务 人事 药学 后勤等行政职 能部门人员各1名对 协调机制的运行情况 调查两个护理单元 不同科 三级护理管 理运行情况及检查记 录 执行三级 医院 科室 病区 护理 管理组织体系 有建立护理垂直管理体 系的工作方案 逐步实 行三级 医院 科室 病 区 护理管理 符合 C 并 三级 医院 科室 病区 护理管理组织体系完 善 有效运行 符合 B 并 与相关科室及职能部门 有联席会议或其他协调 机制 5 1 2 2 1 参照2008年1月23 日国务院通过的 护 士条例 要求查看人 事档案 2 查看护理部护士注 册记录情况 3 护士排班表 1 调查对象 护理 部分管人力资源的主 任1名 随机选出1名 护长和1名护士进行 访谈 2 访谈的形式 面 对面交谈 3 访谈的内容 对 护士准入制度 依法 执业的了解 1 访视的方法 随 机调查2个病区 2 访视的内容 病 区在岗的护士的执业 证复印件 1 2008 年1月23 日国务 院通过 的 护 士条例 2 2006 年8月版 广东 省护理 管理规 范 护士条 例 按照 护士条例 的规定 实施护理 管理工作 1 按照 护士条例 的规定 制定相关制度 实施护理管理工作 2 依法执行护理人员 准入管理 1 查阅工作方案 计 划 2 查阅工作总结 1 访谈对象 护理 部主任 科护长 区 护长三级护理管理人 员各1名 2 访谈形式 面对 面访谈 3 访谈内容 对护 理工作计划 方案的 知晓情况 护理工作 实施的保障措施 1 访视位点 访视 护理部 随机调查2 个护理单元 2 访视内容 护理 工作计划运行情况 对落实情况的追踪分 析 询问 考核护 理人员 知晓情 况 符合 C 并 主管部门对 护士条例 执行及制度落实情况 的监督检查 符合 B 并 对落实情况进行追踪与 成效评价 有持续改进 5 1 3实施护理 人员分级管理 病 房实施责任制整体 护理工作模式 落 实责任制 明确临 床护理内涵及工作 规范 对患者提供 全面 全程的责任 制护理措施 5 1 3 1 1 护理部及科室分层 级管理资料 2 护理部及各科室岗 位职责 3 主管部门及科室的 护理质量持续改进记 录 1 访谈对象 随机抽 查科 区护长各1名 在术科及非术科各抽 查不同层级护士2名 2 访谈目的 了解护 理人员对本部门 本 岗位的职责知晓情况 及工作流程 3 访谈形式 听汇报 面对面交谈4 访谈 基本要点 对岗位职 责知晓情况及工作流 程 1 访视位点 术科和 非术科随机抽查1个 病区 2 访视目的 实地了 解岗位职责落实及持 续改进情况 3 访视方法 实地查看 4 访视 程序与内容 1 询 问责任护士对病人情 况掌握程度 2 查 看1 2名患者的各项 治疗护理落实情况 3 查看病区岗位 职责检查与持续改进 的记录 抽查术 科和非 术科各1 名患者 通过 交谈 询问 查阅资 料 追 踪该病 人住院 流程中 各护理 岗位的 职责落 实情况 分级管 理档案 实施护理人员分级 管理 落实岗位责 任制 明确临床护 理内涵及工作规范 1 实施护理人员分层 级管理 制定与落实护 理岗位职责 2 护理人员知晓本部 门 本岗位的职责要求 3 有统一管理的护理 人员分级管理档案 符合 C 并 1 护理工作规范并有 效执行 2 科室能定期自查 分析 整改 3 主管部门履行监管 职责 有定期监管检查 的结果反馈和整改意见 1 参照2008年1月23 日国务院通过的 护 士条例 要求查看人 事档案 2 查看护理部护士注 册记录情况 3 护士排班表 1 调查对象 护理 部分管人力资源的主 任1名 随机选出1名 护长和1名护士进行 访谈 2 访谈的形式 面 对面交谈 3 访谈的内容 对 护士准入制度 依法 执业的了解 1 访视的方法 随 机调查2个病区 2 访视的内容 病 区在岗的护士的执业 证复印件 1 2008 年1月23 日国务 院通过 的 护 士条例 2 2006 年8月版 广东 省护理 管理规 范 护士条 例 符合 B 并 分级管理落实有效 护 理工作持续改进有成效 5 1 4实行护理 目标管理责任制 岗位职责明确 落 实护理常规 操作 规程等 有相应的 监督与协调机制 5 1 4 1 1 护理部及科室年度护 理工作计划 2 各项护理标准 1 急救物品管理质 量评价标准 2 病房管理质量评 价标准 3 重病人 护理质量评价标准 4 护理文书质量评价 标准 5 基础护理 质量评价标准 6 药物管理质量评价标准 7 医院感染管理 质量评价标准 8 健康教育质量评价 标准 3 护理部护理质量指标 数据 1 访谈对象 护理部 分管护理质量的副主 任1名 随机筛选科 护长及病区护长各1 名 2 访谈目的 了解护 理部 科护长及病区 护长实施目标管理情 况 3 访谈形式 听 汇报 面对面交谈 4 访谈基本要点 1 对护理目标管理 了解情况 2 日 常护理管理运作情况 1 访视位点 术科和 非术科随机抽查1个 病区 2 访视目的 实地了 解病区护理质量持续 改进情况 3 访视方法 实地查 看 4 访视程序与内容 1 查看病区护理质 量持续改进的记录 2 查看护士长手册 护理目 标管理 强调 根据目 标进行 护理管 理 即 围绕确 定目标 和以实 现目标 的为中 心 开 展一系 列护理 管理活 动 实行护理目标管理 责任制 岗位职责 明确 1 有全院护理管理目 标及各项护理标准并实 施 2 相关人员知晓上述 内容并履行职责 符合 C 并 1 科护士长负责落实 本科护理管理目标及并 按标准实施护理管理 2 主管部门对科室护 理管理目标 护理质量 执行有定期的检查 评 价 分析 反馈 有整 改措施 符合 B 并 对护理管理目标及各项 护理标准落实情况有追 踪和成效评价 有持续 改进 1 护理部及科室分层 级管理资料 2 护理部及各科室岗 位职责 3 主管部门及科室的 护理质量持续改进记 录 1 访谈对象 随机抽 查科 区护长各1名 在术科及非术科各抽 查不同层级护士2名 2 访谈目的 了解护 理人员对本部门 本 岗位的职责知晓情况 及工作流程 3 访谈形式 听汇报 面对面交谈4 访谈 基本要点 对岗位职 责知晓情况及工作流 程 1 访视位点 术科和 非术科随机抽查1个 病区 2 访视目的 实地了 解岗位职责落实及持 续改进情况 3 访视方法 实地查看 4 访视 程序与内容 1 询 问责任护士对病人情 况掌握程度 2 查 看1 2名患者的各项 治疗护理落实情况 3 查看病区岗位 职责检查与持续改进 的记录 抽查术 科和非 术科各1 名患者 通过 交谈 询问 查阅资 料 追 踪该病 人住院 流程中 各护理 岗位的 职责落 实情况 分级管 理档案 5 1 4 2 1 有卫生部 卫生厅 医院护理常规 2 有相关基础护理和 专科操作规程 3 基础护理和专科操 作操作指引 4 持续质量管理监控 及效果评价制度和评 审标准 5 护理核心制度 6 各级护理人员岗位 职责 7 在职培训制度 年 培训计划 制度学习 安排 业务学习记录 考核记录 护理部主任 科 区 护士长 护士 护理部汇报及资料 临床科室资料及现场 抽查术 科 非 术科各2 个护理 单元护 理常规 操作 规程 抽查 病 区交接 班 重 点了解 重病人 交接班 重大 及特殊 手术交 接班程 序是否 符合要 求 考 核2个护 士能了 解 2011版 中华人 民共和 国卫生 部 临 床护理 实践指 南 卫生部 护理 文书书 写规范 医疗机 构临床 用血管 理办法 试行 临床 输血技 术规范 2006广 东省卫 生厅 护理工 作管理 规范 2007 广东省 卫生厅 临床 护理技 术规范 2009广 东省卫 生厅 临床护 理文书 规范 2011 版中国 医院协 会 患 者安全 目标 医 院感染 管理办 法 卫生部 医疗 废物管 理条例 等 分级护 理 查 对 交 接班 安全输 血 护理记 录 特 殊病情 交班本 落实护理常规 操 作规程等 有相应 的监督与协调机制 1 有护理常规和操作 规范并及时修订 2 对护理核心制度 分级护理 查对 交接 班 安全输血等制度 和岗位职责有培训 考 核 符合 并 1 各科对以上规章 规程 常规和制度有 落实 并自查 分析 反馈及整改 2 主管或负责部门有 定期检查 分析 反 馈 有改进措施 对核心制度 岗位职 责的知晓情况 查看2名护士对核心 制度的执行情况 分级护 理 查 对 交 接班 安全输 血 医 嘱执行 制度 护理不 良事件 报告制 度等执 行情况 分级护 理 查 对 交 接班 安全输 血 医 嘱执行 制度 护理不 良事件 报告制 度 考 核2个护 士能熟 悉 护士长 手册 各种记 录本 3 相关护理人员掌握 上述内容并执行 符合 C 并 符合 B 并 1 护理单元对护理常 规 操作规程 护理核 心制度落实情况有自查 分析 反馈及整改 1 护理质量持续改进 按照 临床护理实 践指南 更新和完善 护理常规 操作规范 2 护理核心制度操作 规程等落实好 知晓情况病区护士长记录本 建立持 续改进 的体系 有个 案实施 评价 整改 记录 考核2个 护士能 能掌握 2 主管部门履行监管 职责 有定期检查 分 析 反馈 有改进措施 1 护理质量管理计划 2 护理质量管理督导 安排 3 每月质量检查分析 反馈 整改总结记 录 整改情况 有记录本记录 业务 学习记录本 护理质 量持续 改进资 料 符合 B 并 按照 临床护理实践指 南 完善护理常规 操作 规程 护理核心制度落 实好 持续改进有成效 5 1 4 3 护理单元有专科护 理常规 具有专业 性 适用性 1 各护理单元有能体 现专业性和适用性的专 科护理常规 查阅护理单元的专科 护理常规 查看制订 或出版 时间 一 般为5年内的资料 并 能体现专业性和适用 性 抽查2名护理人员看 是否知晓本护理单元 有专科护理常规 并 在需要用时能立即查 阅 现场查看按照护理 常规执行基础与专科 护理工作情况及效果 查看大手术 危 重 生活不能自理患 者基础护理与专科护 理落实情况 检查2 份护理 记录 查看记 录有无 体现基 础护理 与专科 护理的 落实情 况及效 果 电话 随访2名 出院患 者 调 查其对 在住院 期间专 科护理 工作落 实情况 的评价 抽查5 10名护 理人员 其中 护理管 理人员1 2名 考 核专科 护理常 规 广东 省卫生 厅 专业 护士核 心能力 建设指 南 第1 版 广州 广东 科技出 版社 2009 2010 年广东 省等级 医院评 审护理 标准及 实施细 则 2009 年广东 省护理 事业中 期评估 标准 专专科科护护 理理包括 基础护 理技术 专科 护理技 术的临 床实践 也包 括健康 教育 护理照 顾 沟 通 心 理护理 疾病 护理常 规 康 复指导 等 听取 护理部 汇报 查看护 理部资 料 到科 室查看 专科性 资料 到病 区查看 相关资 料 现 场查看 护士基 础与专 科操作 流程 到病房 查看病 人 询 问病人 查看 护理记 录 检 查专科 护理落 实情况 抽查 护士统 一考核 到病 案室抽 查出院 病人资 料后进 行电话 随访 2 护理人员掌握本专 业的专科护理常规并执 行 查阅护理单元近3年对 护理人员培训考核专 科护理常规情况 以 及对护理人员在日常 工作执行护理常规存 在问题的改进情况 抽查2名护理人员掌 握本专业的专科护理 常规情况 符合 C 并 在实施专科护理常规过 程中 定期补充 修改 与完善 查阅近3年来专科护理 持续改进资料 查看 专科护理常规是否修 订及时 内容是否与 临床工作实际相适应 资料记录能体现定 期有补充 修改和完 善 抽查2名护理人员对 本专业的专科护理常 规在实施过程中补充 修改与完善的知晓 情况 实地查看2名护理人 员专科护理工作流程 是否完善与落实的效 果 符合 B 并 1 专科护理落实好 抽查2份护理记录 查 阅基础护理与专科护 理落实情况 询问专科护士工作 情况 了解专科护士 解决病人实际问题的 能力和水平 询问2名患者 了解 对专科护理措施落实 的评价 实地查看专科护理 小组工作情况 特别 查看解决病人实际问 题的情况 查看大 手术 危重 生活不 能自理患者基础护理 与专科护理落实情况 2 对开展的新项目 新技术有相应的专科护 理常规补充和完善 查阅近3年护理单元开 展的新项目 新技术 资料 看是否有补充 和完善相应的专科护 理常规 抽查2名护理人员对 开展的新项目新技术 专科护理常规补充和 完善的知晓情况 5 1 4 4 查阅2年内修订的护理 管理制度 各项职责 常规与程序 标准 等文件 资料齐全 抽查1 2个病区的1 2 名护理管理人员对修 订规定程序的知晓率 对近1年修订的制 度 流程 职责的知 晓率 实地访视询问1 2个 病区的1 2名患者调 查各项制度的落实情 况 检查2 份护理 记录 查看记 录有无 体现基 础护理 与专科 护理的 落实情 况及效 果 电话 随访2名 出院患 者 调 查其对 在住院 期间专 科护理 工作落 实情况 的评价 抽查5 10名护 理人员 其中 护理管 理人员1 2名 考 核专科 护理常 规 广东 省卫生 厅 专业 护士核 心能力 建设指 南 第1 版 广州 广东 科技出 版社 2009 2010 年广东 省等级 医院评 审护理 标准及 实施细 则 2009 年广东 省护理 事业中 期评估 标准 专专科科护护 理理包括 基础护 理技术 专科 护理技 术的临 床实践 也包 括健康 教育 护理照 顾 沟 通 心 理护理 疾病 护理常 规 康 复指导 等 听取 护理部 汇报 查看护 理部资 料 到科 室查看 专科性 资料 到病 区查看 相关资 料 现 场查看 护士基 础与专 科操作 流程 到病房 查看病 人 询 问病人 查看 护理记 录 检 查专科 护理落 实情况 抽查 护士统 一考核 到病 案室抽 查出院 病人资 料后进 行电话 随访 能提供体现适时修 订并有修订标识的 护理制度 修订部 分均遵守相关法律 法规和规章 1 有修订制度 职责 常规等相关文件的规 定与程序 资料能体现有定期修 订 修订后的文件 有试行 修改 批准 培训 执行的程序 并有修订标识 抽查2名护理人员对 修订后相关制度的知 晓率 实地查看1 2个病区 的1 2名护士工作流 程 操作流程等 查 制度的落实效果 1 检查1 2个病区 的1 2份 护理记 录 查 看记录 有无体 现制度 的落实 2 电话 随访1 2 个病区 的1 2名 出院患 者 调 查其住 院期间 护理工 作中各 项工作 流程 制度的 落实情 况 全院抽 查5 10 名护理 人员 其中护 理管理 人员2 3 名 调 查各项 制度 流程 职责的 掌握情 况 1 护理 工作管 理规范 2 2010 年广东 省医院 等级医 院评审 护理标 准及实 施细则 3 2009 年广东 省护理 事业中 期评估 标准 4 各单 位制定 的规章 制度 流程 职责等 1 听护 理部汇 报 查 看护理 部资料 2 到科 室查看 专科性 资料 3 到病 区查看 资料 查看持 续质量 改进资 料本 现场查 看护士 操作流 程 职 责落实 情况 到病房 查看病 人 询 问病人 查看 护理记 录 4 抽查 护士统 一考核 5 到病 案室抽 查出院 病人资 料后进 行电话 随访 2 修订后的文件 有 试行 修改 批准 培 训 执行的程序 并有 修订标识 查看近2年护理质量持 续改进资料 资料记 录能体现对各项制度 的执行与评价 对存 在问题有跟踪整改情 况与效果 持续改进 有成效 以调查问卷的方式调 查核心制度的落实情 况 实地查看护理管理人 员对各项流程 制度 落实的质控情况 符合 C 并 1 相关护理管理人员 知晓修订规定与程序 2 护理人员知晓修订 后的相关制度 符合 B 并 对修订后制度的执行情 况有追踪与评价 持续 改进 有成效 5 1 4 5 定期开展护理管理 制度的培训 有培 训记录 1 有护理管理制度培 训计划并落实 1 护理管理制度 2 护理管理培训制度 3 年培训计划 总结 4 月计划 总结 护理部主任 科 区 护士长 护士 护理部培训计划护士长 护士 2006广 东省 护理管 理规范 2009年3 月版 中山大 学附属 第一医 院规章 制度汇 编 护理管 理 培 训制度 2 护理人员掌握相关 护理管理制度 制度考核记录听汇报 查看护 理部资 料 护士值 班制度 护理 工作核 心制度 病人 管理制 度 护 理业务 技术管 理制度 病房 管理制 度 继 续教育 管理制 度 临 床科室 护理管 理等知 晓情况 达到 B 级 符合 C 并 主管部门对培训落实情 况有检查和督促 护理部对培训学习安 排表 考核 符合 B 并 对培训后的效果情况 有追踪与评价 有持续 改进 科 区护士长 护理 组长职责审核 总结 分析 追踪 整改记 录 查看护理管理制度培 训计划等相关资料 查看护 理质量 持续改 进记录 5 2 1有护理人 员管理规定 实现 岗位管理制度 明 确岗位设置 岗位 职责 岗位技术能 力要求和工作标准 同工同酬 5 2 1 1 有护理人员管理规 定 对各项护理工 作有统一 明确的 岗位职责和工作标 准 有考评和监督 1 有适合医院实际情 况的护理人员管理规定 岗位职责和工作标准 查阅护理部 护理人 员管理规定 各 级护理岗位职责 各级护理岗位工作 标准 2 相关人员知晓本部 门 本岗位的人员资质 与履职要求 抽查每个层级护士1 2名 询问其对本人 工作岗位及其直接管 理的下级岗位人员资 质要求 岗位职责和 工作标准的了解程度 符合 并 1 各护理岗位人员符 合相关岗位职责和工作 标准的要求 在护理部抽查2 3个护 理单元所有层次护理 人员的执业证 毕业 证 专科资格证是否 达到护理部的相关文 件要求 抽查3 4 名不同 层次护 理人员 实际工 作是否 符合相 关工作 标准 2 主管部门定期对护 理人员的工作进行绩效 考核 包括工作数量 工作质量等内容 医院有依据工作量 工作质量 工作效率 的绩效考评方案 护 理部和科室有依据护 理人员分管病人的数 量 工作难度 工作 质量和岗位性质等为 基础的绩效考评方案 随机访谈3 4名护理 人员对绩效考评内容 和实施方法的了解程 度 查看财务部门和科室 近一年的对科室和个 人绩效评价记录 符合 并 对护理人员管理工作有 追踪和评价 持续改进 有成效 查科室护士长近一年 针对对护理人员个人 绩效评价结果与护士 的谈话记录或总结 分析 改进记录 5 2 1 2 1 查班表 2 各层次护士岗位职 责 3 护士执业证 1 护理部 2 护长 3 护士 1 人事科 2 护理部 3 科 4 病区 1 护士 职业生 涯本 2 专业 技术职 务聘任 相关文 件 护 士 护 理师 副主任 护理 主任护 理师 1 提问 护士 2 跟具 体班次 1 护士 条例 2 护理 管理工作 规范 3 规章 制度汇编 4 各级 护理人员 岗位职责 审核标准 职责审 核 1 医院年 度考核 2 护长手 册 护士 工作职责 审核结果 记录 3 护理质 量持续改 进记录本 的职责审 核记录 4 岗位职 责审核资 料 护理 部 科检 查资料 对各级护理人员资 质进行严格审核 1 有各级护理人员资 质审核规定与程序 并 执行 2 相关人员知晓资质 审核规定与履职要求 符合 并 1 相关人员符合相关 执业资质的要求 2 主管部门监管并执 行 符合 并 对护理人员资质审核管 理中存在的问题与缺陷 有追踪和评价 持续 改进有成效 5 2 1 3 有聘用护理人员资 质 岗位技术能力 及要求 薪酬的相 关制度规定和具体 执行方案 并有执 行记录 1 有聘用护理人员的 资质 岗位技术能力及 要求 1 医院制度护理分册 2 护理部对各岗位准入 条件的相关规定 3 查护士执业资格证 1 实地考察1 2个重点 科室护士是否具备相应 的资质护士的能力是否 达到要求 2 检查值班护士对应 岗位职责落实 追踪入 职3年 入职5年 入职 10年或 以上护 理人员 的资历 递升 1 抽问 护理部 主任或 护士长 对各级 人员的 资质 岗位技 术能力 及要求 的规定 护士 条例 第四章 第二十 一条 资质 指能区 分在特 定的工 作岗位 和组织 环境中 的工作 绩效的 个人特 质 这 些个人 特质既 包括知 识 技 能等表 层特质 又涵 盖了深 层的个 性 价 值观念 内驱 力等方 面的内 容 1 护 士条例 2 持 续质量 改进记 录本 3 护 理人力 资源资 料汇编 4 护士 岗位职 责审核 原始资 料 5 护士 培训资 料 包 括 护 理人员 学习记 录本 护 理技术 考核与 持续质 量改进 本 培训课 件等 2 有薪酬的相关制度 规定和具体执行方案 医院制度行政分册 1 组织各层级护士代 表进行访谈 2 护士对其薪酬的组 成内容是否知晓 从财务部门抽取各级护 士的薪酬进行审查 追踪入 职3年 入职5年 入职 10年或 以上护 理人员 的薪酬 护士 条例 第一章 第四条 第三 章第十 二条 第四章 第二十 三条 3 聘用护理人员知晓 本岗位资质与履职要求 每季度岗位职责审核记 录 1 组织各层级护士代 表座谈 2 根据护士的层级 询问护士对其岗位资 质 技术要求是否了 解 预设问题1 你知晓初 级责任护士岗位资质 与履职要求包括哪些 预设问题2 你知晓高 级责任护士岗位资质 与履职要求包括哪些 预设问题3 你知晓护 理组长岗位资质与履 职要求包括哪些 抽查各级人员对岗位职 责的了解 现场考 核各级 人员的 职责落 实情况 护士 条例 第四章 第二十 一条 符合 并 1 有相关职能部门 人事部 护理部 及用 人科室共同管理的用人 机制 医院制度护理分册 询问人事部或护理部 负责人对护理人员使 用机制 抽查护理部护理人力资 源管理机制 追踪近 年来护 理部对 于人力 资源管 理的相 关资料 现场考 核护理 部主任 或护士 长对护 理人员 用人机 制的熟 知情况 薪酬 含有薪 水和酬 劳的意 思 它 是医院 对护理 人员提 供劳务 和所作 贡献的 回报 员工的 贡献包 括客观 绩效和 付出的 努力 时间 精力 学识和 才能 2 聘用护理人员符合 相关聘用的要求 人事部和护理部对护理 人员招聘相关资料 询问人事部或护理部 负责人对聘用护理人 员的要求 抽查护理人员聘用资料 如理论考核 操作考 核 面试原始和汇总资 料 现场考 核新入 职护士 一项基 础操作 符合 并 聘用护理人员对薪酬制 度满意程度较高 1 人事部定期调查资料 2 近3年护士离职率 抽查1 2个重点科室访 谈各级护理人员对薪 酬的满意程度 护士 条例 第四章 第二十 九条第1 点 5 2 1 4 1 工资册 2 奖金报单 3 奖金分配收入表 4 人力资源管理 人 事科 护理部 科室 1 人事科 2 财务科 3 护士的薪酬 福利 待遇 社会保险 1 人事科 2 财务科 3 病区 奖金报单 奖金分配收入表 抽查护 士从入 职至目 前 薪酬 福利 待遇及 社会保 险 1 人事 科 2 财务 科 3 护理 部 4 科室 5 护士 1 中华 人民共 和国社 会保险 法 2 医院 酬金分 配制度 3 医院 人事档 案 1 薪酬 2 人员 调动 1 医院 职工薪 酬单 2 人力 资源管 理相关 资料 人事科 护理 部 3 护长 手册 护理人 员动态 记录 4 医院 年度考 核 5 医院 护理人 员辞职 报表 科 护 理部 人事科 有全院护理人员的 人员名册 薪酬 享有福利待遇 参 加社会保险等信息 落实同工同酬 薪酬向临床一线和 关键岗位倾斜 体 现多劳多得 优绩 优酬 1 有保障护理人员实 行同工同酬 并享有相 同的福利待遇和社会保 险 医疗 养老 失业 保险 的制度 1 护 士条例 2 持 续质量 改进记 录本 3 护 理人力 资源资 料汇编 4 护士 岗位职 责审核 原始资 料 5 护士 培训资 料 包 括 护 理人员 学习记 录本 护 理技术 考核与 持续质 量改进 本 培训课 件等 2 护理人员每年离职 率 10 符合 并 落实不同用工形式的护 理人员同工同酬 享有 同等福利待遇 社会保 险等待遇 符合 并 1 护理人员对薪酬和 福利待遇满意程度较高 2 护理人员每年离职 率 5 5 2 1 5 1 医护人员职业卫 生防护制度 2 医护人员医疗保 健服务规定 1 查看相关制度是否 齐全 2 访谈对象 护理人 员1 2名 调查方式 随机抽样 调查内容 对 医护 人员职业卫生防护制 度 的认知及落实情 况 3 查看记录 分析整 改及追踪效果 1 现场访视 必检点 位 职业暴露的高风险 科室 2 访视程序 咨询 查看 执行情况 3 访视内容 记录 分析 整改 追踪 评价 1 案例 模拟 2 应急 流程的 掌握情 况 1 考核 方式 随机抽 样1 2名 护理人 员 2 调查 工具 问卷调 查及技 能考核 针刺 伤的处 理 防 护衣的 穿戴等 1 医 护人员 艾滋病 病毒职 业暴露 防护工 作指导 原则 试 行 卫医发 2004 1 08号 2 中 华人民 共和国 传染病 防治法 3 中 华人民 共和国 职业病 防治法 4 医 疗废弃 物管理 条例 5 护 士条例 6 消 毒管理 办法 7 医 院感染 管理规 范 8 放 射性同 位素与 射线装 置安全 和防护 条例 9 医 护人员 职业防 护手册 护护理理职职 业业防防护护 指采 取科学 的管理 措施和 技术措 施 消 除或改 善医护 工作过 程中危 及护理 人员人 身安全 或健康 的不安 全环境 不安 全设施 和设备 不安 全场所 和不安 全行为 防止 伤亡事 故和职 业危害 或将 其所受 伤害降 到最低 程度 保障护 理人员 在护理 工作过 程中的 安全与 健康的 总称 查看科 室 职业防 护记录 1 工资册 2 奖金报单 3 奖金分配收入表 4 人力资源管理 人 事科 护理部 科室 1 人事科 2 财务科 3 护士的薪酬 福利 待遇 社会保险 1 人事科 2 财务科 3 病区 奖金报单 奖金分配收入表 抽查护 士从入 职至目 前 薪酬 福利 待遇及 社会保 险 1 人事 科 2 财务 科 3 护理 部 4 科室 5 护士 1 中华 人民共 和国社 会保险 法 2 医院 酬金分 配制度 3 医院 人事档 案 1 薪酬 2 人员 调动 1 医院 职工薪 酬单 2 人力 资源管 理相关 资料 人事科 护理 部 3 护长 手册 护理人 员动态 记录 4 医院 年度考 核 5 医院 护理人 员辞职 报表 科 护 理部 人事科 护理人员能够获得 与其从事的护理工 作相适应的卫生防 护与医疗保健服务 有护理人员相应岗位职 业防护制度及医疗保健 服务的相关规定 符合 并 保障上述制度和规定得 到落实 1 医护人员职业卫 生防护制度 2 医护人员医疗保 健服务规定 1 查看相关制度是否 齐全 2 访谈对象 护理人 员1 2名 调查方式 随机抽样 调查内容 对 医护 人员职业卫生防护制 度 的认知及落实情 况 3 查看记录 分析整 改及追踪效果 1 现场访视 必检点 位 职业暴露的高风险 科室 2 访视程序 咨询 查看 执行情况 3 访视内容 记录 分析 整改 追踪 评价 1 案例 模拟 2 应急 流程的 掌握情 况 1 考核 方式 随机抽 样1 2名 护理人 员 2 调查 工具 问卷调 查及技 能考核 针刺 伤的处 理 防 护衣的 穿戴等 1 医 护人员 艾滋病 病毒职 业暴露 防护工 作指导 原则 试 行 卫医发 2004 1 08号 2 中 华人民 共和国 传染病 防治法 3 中 华人民 共和国 职业病 防治法 4 医 疗废弃 物管理 条例 5 护 士条例 6 消 毒管理 办法 7 医 院感染 管理规 范 8 放 射性同 位素与 射线装 置安全 和防护 条例 9 医 护人员 职业防 护手册 护护理理职职 业业防防护护 指采 取科学 的管理 措施和 技术措 施 消 除或改 善医护 工作过 程中危 及护理 人员人 身安全 或健康 的不安 全环境 不安 全设施 和设备 不安 全场所 和不安 全行为 防止 伤亡事 故和职 业危害 或将 其所受 伤害降 到最低 程度 保障护 理人员 在护理 工作过 程中的 安全与 健康的 总称 查看科 室 职业防 护记录 符合 并 对上述制度落实情况有 追踪和评价 持续改进 有成效 5 2 2护理人力 资源配备与医院的 功能和任务一致 有护理单元护理人 员的配置原则 有 紧急状态下调配护 理人力资源的预案 5 2 2 1 1 人事资料 以满足临 床一线需要为原则 2 排班表 依据护理 人员能力 专业特点 配置 2个病区 1 查看护士分管病人 数量及护士能级对应 情况 2 了解护理效果 工 作完成情况 患者满 意度 护理并发症等 1 2010 12 23卫 生部 医院实 施优质 护理服 务工作 标准 试行 2 广东 省2011 年推广 优质护 理服务 工作目 标责任 考核评 分表 医疗机 构 有护理单元护理人 员人力配置的依据 和原则 1 按照医院的规模合 理配置护理人员 2 护理人员分管患者 护理级别符合护理人员 能级水平 1 医护人员职业卫 生防护制度 2 医护人员医疗保 健服务规定 1 查看相关制度是否 齐全 2 访谈对象 护理人 员1 2名 调查方式 随机抽样 调查内容 对 医护 人员职业卫生防护制 度 的认知及落实情 况 3 查看记录 分析整 改及追踪效果 1 现场访视 必检点 位 职业暴露的高风险 科室 2 访视程序 咨询 查看 执行情况 3 访视内容 记录 分析 整改 追踪 评价 1 案例 模拟 2 应急 流程的 掌握情 况 1 考核 方式 随机抽 样1 2名 护理人 员 2 调查 工具 问卷调 查及技 能考核 针刺 伤的处 理 防 护衣的 穿戴等 1 医 护人员 艾滋病 病毒职 业暴露 防护工 作指导 原则 试 行 卫医发 2004 1 08号 2 中 华人民 共和国 传染病 防治法 3 中 华人民 共和国 职业病 防治法 4 医 疗废弃 物管理 条例 5 护 士条例 6 消 毒管理 办法 7 医 院感染 管理规 范 8 放 射性同 位素与 射线装 置安全 和防护 条例 9 医 护人员 职业防 护手册 护护理理职职 业业防防护护 指采 取科学 的管理 措施和 技术措 施 消 除或改 善医护 工作过 程中危 及护理 人员人 身安全 或健康 的不安 全环境 不安 全设施 和设备 不安 全场所 和不安 全行为 防止 伤亡事 故和职 业危害 或将 其所受 伤害降 到最低 程度 保障护 理人员 在护理 工作过 程中的 安全与 健康的 总称 查看科 室 职业防 护记录 3 每位护士平均负责 病人数 8人 并体现 护理人员能力与病人危 重程度相符的原则 符合 并 每位护理人员平均负责 病人数 8人 并体现 护理人员能力与病人危 重程度相符的原则 符合 并 能够依据护理人员能力 专业特点 合理配置 护理人力资源 效果良 好 5 2 2 2 1 人事资料 以满足临 床一线需要为原则 2 排班表 依据护理 人员能力 专业特点 配置 2个病区 1 查看护士分管病人 数量及护士能级对应 情况 2 了解护理效果 工 作完成情况 患者满 意度 护理并发症等 1 2010 12 23卫 生部 医院实 施优质 护理服 务工作 标准 试行 2 广东 省2011 年推广 优质护 理服务 工作目 标责任 考核评 分表 医疗机 构 有各级护理管理部 门紧急护理人力资 源调配的规定 有 执行的方案 1 各级护理管理部门 有紧急护理人力资源调 配的规定 有执行方案 查护理管理部门紧急 护理人力资源调配的 规定及执行方案 询问护理管理人员紧 急护理人力调配方案 分别抽查护理部 科 室 病区紧急护理人 力调配的执行情况 卫生部 关于 实施医 院护士 岗位管 理的指 导意见 2012 5 4 及 2012年 推广优 质护理 服务工 作方案 均提 到 制 定护士 人力紧 急调配 预案 遇有突 发事件 和特殊 情况时 保证 护士的 应急调 配 紧急 中山大 学附属 第一医 院规章 制度汇 编 护 理分册 第十 章护理 人力资 源管理 制度第 一 二 节 2 相关护理管理人员 知晓紧急护理人力资源 调配规 定的主要内容与流程 符合 并 1 有护理人员储备 可供紧急状态或特殊情 况下调配使用 查护理人力资源储备 资料及培训考核记录 询问储备人员对紧急 状态人力调配的内容 分别抽查护理部 科 室 病区护理人员储 备情况 2 对储备人员有培训 考核 符合 并 有紧急情况下人力资源 调配演练 持续改进 查演练及持续改进记 录 5 2 3以临床护 理工作量为基础 根据收住患者特点 护理等级比例 床位使用率对护理 人力资源实行弹性 调配 5 2 3 1 根据收住患者特点 护理等级比例 床位使用率 合理 配置人力资源 1 护理人员人力资源 配备与医院的功能 任 务及规模一致 1 查阅人事部门护士 人力资源配置核定方 案 2 查护理部人力资源 实际配置情况 卫生部 医院 护士人 力资源 配置标 准 护士 人力资 源 是 指经执 业注册 取得护 士执业 证书 依照护 士条例 规定在 医院从 事护理 活动的 护理人 员 1 临床一线护理人 员 占 护 理 人 员 总 数 95 1 查护理部近3年非护 理岗位安排护士的人 数 医技科室护士数 量分布情况 2 病房护理人员总 数与实际床位比不低于 0 4 1 查3个重点病房实际 床位数与护士在岗人 数比例 3 护士与实 际床位之比不低于2 5 3 1 查2个重点ICU实际床 位数与护士在岗人数 比例 4 手术室护士与手 术间之比不低于3 1 查手术室手术床位数 与护士在岗人数比例 2 有护理岗位说明书 包括工作任务和任职 条件 有实例可查 查护理部人员岗位配 置及准入制度规定相 关资料 3 护理人员专业技术 职称聘任符合医院聘任 制度规定 1 查阅人事部门护理 人员专业技术职称聘 任资料 符合 并 1 病房护理人员总数 与实际床位比不低于0 5 1 床位使用率 93 抽查3个重点病区床位 使用率的统计数据 相对应查3个重点病 房实际床位数与护士 在岗人数比例 2 病房护理人员总数 与实际床位比不低于0 6 1 床位使用率 96 平均住院日小 于10天 抽查3个重点病区床位 使用率的统计数据 相对应查3个重点病 房实际床位数与护士 在岗人数比例 3 基于护理工作量配 置护理人员 查阅护理部人力资源 分配原则 抽查2个病房是否根 据床位使用率 周转 率及疾病特点 配置 护理人力资源 符合 并 能够依据专业特点 合 理配置护理人力资源 效果良好 查阅护理部人力资源 分配原则 抽查2个病房是否根 据患者年龄 病种特 点 护理等级比例 护理难度和技术要求 配置护理人力资源 及对护士合理的分工 5 2 3 2 对护理人力资源实 行弹性调配 1 有为实行弹性护理 人力资源调配的人员储 备 1 护理人力资源报表 2 护理人力资源配置 的实际情况 3 护理人力储备数量 1 访谈医院分管护 理的副院长对人员储 备的意见 2 访谈护理部主任 有关全院护理人力资 源储备情况的掌握程 度 3 访谈病房护士长 有关本病房人员储备 情况 1 调查内外科两个 护理单元人力储备情 况 2 调查重症监护病 房 新生儿监护病房 急诊 手术室等特 殊护理单元的人力储 备情况 护理部 人员储 备名单 如张 三 张三在 病房工 作情况 是否 全年接 受动态 调配 调配的 次数 卫生部 对医院 各岗位 护士人 数配置 的规定 1 中华 人民共 和国国 务院令 第517号 护士 条例 及解读 中有关 护士配 置数量 标准 2 卫医 政发 2012 30号 卫生部 关于实 施医院 护士岗 位管理 的指导 意见 护理人 力资源 配置 弹性调 配 1 全 院护理 人员及 各病房 护士储 备一览 表 护 士机动 库 2 全 院护理 人员及 各病房 护士调 配记录 2 有保障实施弹性人 力资源调配的实施方案 和实施效果 1 查阅护理部 科 区 保障实施弹性人 力资源调配的实施方 案 2 查阅实施效果记录 1 访谈护理部 科 区管理者对实施方 案的了解程度 保障 措施的落实程度 是 否持续改进 2 访谈护士对实施 弹性人力资源调配的 满意度 调查护理部 科 区 对储备人员的使用情 况 根据各 单位的 方案 由护理 部 科 区现 场演示 如何进 行弹性 调配 人力资 源报表 排班 表 符合 并 根据收住患者特点 护 理等级比例 床位使用 率 在部分科室或部分 专业实施实行弹性人力 资源调配 1 查阅有无 根据收 住患者特点 护理等 级比例 床位使用率 在部分科室或部分 专业实施实行弹性人 力资源调配 的资料 1 访谈部分科室或 部分专业的负责人如 何实施弹性人力资源 调配 现场调查当月有无根 据收住患者特点 护 理等级比例 床位使 用率进行人力资源调 配 1 人 力调配 记录表 一值 排班表 2 护 理部 科 区 节假日 值班表 3 二 值 三 值排班 表 符合 并 护理人员由护理部门统 一调配 效果良好 1 查阅护理部资料 有无适时调整 并实施 跟踪管理 动态岗位 管理 1 访谈护理部主任 对护理人员统一调配 的掌握及效果跟踪情 况 1 调查护理部有无 形成科学 有效的数 据库管理 人力资 源报表 排班 表 5 2 4建立基于 护理工作量 质量 患者满意度并结 合护理难度 技术 要求等要素的绩效 考核制度 并将考 核结果与护理人员 的评优 晋升 薪 酬分配相结合 实 现优劳优得 多劳 多得 调动护理人 员积极性 5 2 4 1 建立基于护理工作 量 质量 患者满 意度 护理难度及 技术要求的绩效考 核办法与评优 晋 升 薪酬挂钩 1 有基于护理工作量 质量 患者满意度 护理难度及技术要求绩 效考核方案 1 查看绩效考核方案 及相关资料 2 查看 护士人事与工资档案 1 询问护理部或区护 长制订绩效考核的依 据及实施情况 1 现场查看2 3名护 士的护理工作量及工 作质量完成情况 2 现场调查患者满意度 3 查看本专科护理 难度及技术项目目录 现场询问3名护士 对方案的了解情况 1 追踪 2 3名护 士在近3 年的工 作绩效 考核情 况 1 抽查 护士对 护理难 度 技 术要求 的理解 情况 2 现场 抽查1 2 名护士 的技能 及对患 者的护 理质量 情况 卫生部 中国 护理事 业发展 规划纲 要 2011 2015年 第四条 第五点 重点 任务 定义 1 绩效 考核 在绩效 管理中 对岗位 指标的 结果进 行审核 评分的 过程称 之为绩 效考核 1 护 理人员 绩效考 核方案 定 义 目 的 方 案 结 果 反 馈 修 订 2 绩效考核方案制定 应充分征求护理人员意 见 1 查看会议记录本 1 询问区护长 护士 各1人 了解绩效考 核方案制定有无充分 征求护理人员意见 符合 并 1 绩效考核方案能够 通过多种途径方便护理 人 员 查 询 知 晓 率 80 1 调查3名护理人员 对绩效考核方案的知 晓情况 1 查看医院近3年护 士的评优 晋升 薪 酬情况 2 绩效考核结果与评 优 晋升 薪酬挂钩 1 查看护士评优 晋 升文件 1 现场查看2 3个病 区 3名以上不同层 级护士的绩效工资情 况 1 追踪1 2个病区 的评优 晋升 薪酬 与绩效 考核的 情况 符合 并 绩效考核方案能够体现 优劳优得 多劳多得 调动护理人员积极性 1 查看不同级别护理 人员的薪酬制度 或 方案 2 绩效工资数据 1 调查3名护理人员 对绩效考核方案的满 意程度 1 现场查看1 2个病 区 3名以上不同层 级护士的护理难度与 薪酬的关联度 5 2 5有护理人 员在职继续教育计 划 保障措施到位 并有实施记录 5 2 5 1 1 查阅护理人员在职 继续教育培训与考评 制度 1 调查对象 护理部分 管培训1名 随机选出1名 护长和各层次护士1名进 行访谈 2 访谈的形式 面对面 交谈 3 访谈的内容 对护士 各层次培训的制度及计划 是否熟悉 有护理人员在职继 续教育培训和考评 1 有护理人员在职继 续教育培训与考评制度 2 有护理人员在职继 续教育计划 并有专职 部门和专人负责落实 2 1查阅全院在职护理 人员继续教育计划 负责人工作职责 2 2 查阅在职培训教 案汇总以及记录 1 访视的方法 随 机调查2个病区 2 访视的内容 干 科室不同层次护士培 训执行情