医疗与护理文件记录.ppt

护理文件的书写要求 护理文件是住院病历的一部分 包括 体温单 医嘱单 手术护理记录单 护理记录单 病历重要性 病历作为第一手信息资料 对医疗 保健 教学 科研 医院管理其着重要作用 是解决医疗纠纷 判定法律责任 医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范 1 书写应当客观 真实 准确 及时 完整 2 除另有规定 应当使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 3 应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 4 应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用双 横 线划在错字上 然后在错字的右上角更改字 并在括号内前上修改者的姓名和时间 记 黄 2002 01 11 如 纪录 严禁采用刮 粘 涂掩盖或除去原来的字迹 掩盖 和 除去 在法律上意味着隐瞒了真实的内容 4 应当按照规定的内容书写 署名要签全名 以明确责任 如有带教学生 署名方式 老师姓名 学生姓名 5 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准 一 体温单为表格式记录 用于记录患者体温 脉搏 呼吸 血压 排泄量 体重 入院 出院 转科 手术 死亡等项目 通过体温单能了解患者主要概况 十分重要 因此放在病历的第一页 1 体温单的规格 内容要求 2 记录方式 人工记录 电脑记录 二 医嘱单医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查 治疗 用药和护理等具体的治疗方案 由医务人员共同执行 护士在执行医嘱时必须认真 严格查对 对有疑问的医嘱 须待问 查清后方可执行 1 内容 包括日期 时间 病人住院号 床号 姓名 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物 名称 剂量 给药时间及方法 各种检查治疗手段 医生在所开医嘱之后签全名 2 医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 长期医嘱 有效时间在24小时以上者 在医生写明停止时间后失效 医嘱 手写 电脑录入 执行方法 人工 电脑 护士转抄 服药单 中心药房 治疗单 执行治疗 记事牌 人工执行 停止医嘱时 应把相应的服药 治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销 并注明时间 20 12 如 维生素C片0 1 2 T i d 护士站 中心药房 服药单 治疗单 记事单 电脑执行 临时医嘱 为24小时以内的医嘱 医嘱 手写 电脑录入 执行方法 人工 电脑 护士转抄 调拨单 中心药房 注射单 执行治疗 记事牌 人工执行 执行后打红 电脑执行 服药由中心药房打印 治疗 记事内容由病房护士打印后执行 三 护理记录单 包括 一般患者护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 内容包括 患者姓名 科别 床号 住院号 页码 记录日期和时间 病情观察情况 护理措施和效果 护士签名等 采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则 要求 1 日期 时间用阿拉伯数字表示 不留空格 占一行书写 年月日之间以短键相连 日与时间之间用实心小圆点相连 如 2002 09 11 3Pm 2 适用于一级护理以下的患者 包括一级护理的非危重患者 3 首次记录应在患者入院8小时内完成 6Pm至次日8Am入院的患者应应由当班护士当班完成 4 一级护理的患者每周记录2次 二级以下护理的患者每周记录1次 手术当天要有术后护理记录 术后每天记录1次 根据病情连续记录1 3天 病情变化时随时记录 5 记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施 效果依日期时间顺序记录下来 6 记录后护士及时签全名 7 因病情变化 医生下达病危或病重医嘱 包括口头医嘱 应及时用危重患者护理记录单记录 终止一般患者护理记录 危重患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写 内容包括 患者姓名 科别 床号 住院号 页码 记录日期和时间 出入液量 体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 记录时间应具体到分钟 采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则 要求 1 医生开出病危 病重医嘱后 护士应及时用 危重患者护理记录单 进行危重患者护理记录 2 日期 时间用阿拉伯数字表示 3 详细准确记录生命体征 记录时间具体到小时 分钟 病情变化随时记录 病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录 特殊情况增加记录次数 4 准确记录出入量 入量记实入量 包括 食物的含水量 每次饮入水量 液体 血液相应时间的输入量 出量包括 尿量 呕吐量 痰液量 大便 出血量 各种引流液量 并将其颜色 性质记录于病情栏内 12小时小结 24小时总结用红墨水笔双线标识 5 病情观察情况 护理措施和效果应客观记录患者24小时内病情观察情况 护理措施和效果 重点突出 简明扼要 有连贯性 手术患者还重点记录麻醉方式 手术名称 患者返回病室时的状况 伤口 引流情况等 6 对特别护理患者应当根据病情变化每班随时记录 每天至少记4次 病危患者应当根据病情变化随时书写病情记录 每天至少1次 记录时间应具体到分钟 对病重患者至少2天记录一次 四 手术护理记录 指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械 敷料的记录 应当在手术结束后即时完成 内容包括患者姓名 住院号 手术日期 手术名称 术中护理情况 所用各种器械和敷料数量的清点核对 巡回护士和器械护士签名等 五 其他护理文件生命征记录单 出入量记录单 为 危重患者护理记录单 派生出来的单项目记录单 使用于非危重患者医嘱要求的单项指标观察记录 记录方法不变 住院病历的保管和管理 1 患者入院后 所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好 置病历夹内保管 2 出院后 医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕 有护士按规定排列顺序整理好 作初步的装订 待病案室工作人员上门回收 妥善管理和保存 3 住院期间 护士应遵守 病历书写规范和保存制度 及 保护性医疗制度 病历要妥善保存 非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历 本院医务人员除了教学医疗工作外 不允许到他科查阅病历 未