膀胱(6月).ppt

回肠代膀胱手术的护理 普外二泌尿外科樊海燕 肠道在泌尿外科进行应用的发展史 1852年 Simon首次报道输尿管乙状结肠吻合术 开创了肠道在泌尿外科的应用 1950年 Brick回肠膀胱术问世 成为全世界最为流行的尿流改道术 20世纪70年代 Kock首先设计了用回肠去管状化构建成可控回肠膀胱 70年代末 Camey将回肠贮尿囊与尿道吻合 建成接近生理排尿功能的代膀胱 从此 各种改进或创新性可控及代膀胱术应允而生 膀胱肿瘤的病理类型 上皮性肿瘤 移行细胞肿瘤 占95 鳞癌腺癌占5 其它 膀胱恶性肿瘤的分期 期局限在粘膜内 期侵犯粘膜下 期侵入肌层 期侵犯肌层以外 肠道在泌尿外科的应用 1回肠回肠系膜长 活动范围大 上可与肾盂吻合 下可与尿道吻合 尤其适合位置较低的代膀胱术回肠可利用部分较长 比较适合复杂的术式回肠血运丰富 吻合口较易愈合 很少出现肠瘘或尿瘘等并发症回肠蠕动能力较强 排空较快回肠对电解质的回吸收较均匀 只要肠袢不是很长 很少出现高氯性酸中毒等 肠道在泌尿外科的应用 2结肠结肠管腔大 容量大 去或切断结肠带或切开对折缝合 即可形成容量很大的贮尿囊 结肠粘液分泌比回肠少 术后堵管现象少结肠肌层较厚 收缩力强 排空作用强 对于可控或代膀胱贮尿囊的构建 常需要去除或切断结肠带或折叠缝合后方能保持低压状态乙状结肠位于盆腔 接近膀胱位置 且与膀胱由相同神经支配 术后排尿接近正常生理结肠粘膜吸收能力较差 对水和电解质的吸收量少结肠系膜短 活动度差 且细菌多 术前肠道准备要求高 术后并发症较多 回肠代膀胱腹壁造瘘术的优点 预防造口狭窄减少尿路逆行感染造口位置更灵活 回肠膀胱术的适应征 1 膀胱恶性肿瘤切除及盆腔切除术后 无法实行膀胱重建手术者 2 不能修复的膀胱瘘道 如膀胱尿道阴道瘘或膀胱阴道直肠瘘者 3 膀胱壁严重缺损 如先天性膀胱外翻及严重创伤等 回肠膀胱术的适应征 4 结核性膀胱挛缩 一侧肾脏已经切除 另一侧肾脏积水 感染者 5 神经性膀胱功能障碍 伴有膀胱输尿管返流 上行性肾积水及反复感染肾功能受损者 6 输尿管乙状结肠吻合者 导致水电解质平衡失调及反复感染者 7膀胱重建手术后 引起上行性反复感染 肾功能受损难以控制者 回肠代膀胱术的禁忌征 腹壁造瘘回肠膀胱术病人不能自身照顾尿袋者 如盲人和多发性脑脊髓硬化症等疾病影响手的功能 原位回肠膀胱术膀胱肿瘤侵犯尿道口或尿道口受损无法吻合者 手术过程 基本情况 患者田治山男68岁汉主管医生何朝宏任君凯冯超杰李靖责任护士赵敏樊海燕2011年2月9日10 30以 膀胱癌 为诊断平诊入院 步入病房 主诉 间断血尿8月 加重1月 现病史 8月前患者无明显诱因出现肉眼血尿 每2到3月发作1次 发作时为全程血尿 伴有血块 有尿频 尿急等膀胱刺激症状 无尿痛 排尿困难等症状 1月前患者血尿症状加重 发作频率增加 每天1次 尿中有血块 有排尿中断现象 在当地医院给以止血对症治疗无缓解 外院B超示 膀胱内实性占位 为求手术治疗而入我科 既往史 高血压史20余年 间断服用降压药物 血压控制在140 90mmHg左右 吸烟史40余年 3至5支 天 术前检查 1生化 直接胆红素3 5umol L 间接胆红素5 7umol L 总蛋白63 5g L 尿素8 3mmol L 二氧化碳结合力36 6mmol L 2凝血四项 凝血酶原时间9 10 凝血酶原国际标准比值0 75 凝血酶原百分活动度124 1 3尿常规 尿潜血 cell ul 红细胞6257个 ul 4彩超 膀胱实性占位 前列腺肥大 脂肪肝 左室舒张功能减退 5动态心电图 窦性心律 室性早搏偶发房性早搏成对1次 偶发室性早搏 心率变异性降低 6肺功能 肺小气道轻度 最大通气量中度阻塞性功能降低 通气储备量77 肺弥散量轻度降低 膀胱镜检术 2011年2月11日8 00在全麻下行膀胱镜检加活检术 于9 50回病房 膀胱镜可见 膀胱多发肿瘤 膀胱右侧壁 左侧壁 底部均可见散在肿瘤 病理结果示 膀胱 尿路上皮癌 术前护理 1心理护理长期的排尿困难及血尿使患者产生焦虑 恐惧的情绪 患者担心自己的病情得不到有效的治疗以及对癌症的恐慌 术前针对不同性格的患者 进行耐心细致的解释 介绍手术方式 手术过程 主刀医生 使患者解除焦虑 紧张的情绪 心理 生理达到最大程度的放松 轻松地接受手术 术前护理 2肠道准备术前3d给于流质饮食 番泻叶代茶饮 甲硝唑2片 吡哌酸2片口服 每日2次 术前1d聚已二醇电解质散68 56g 2包加温开水2000ml的混合液分次 11 00 14 00 口服 补液内加抗生素预防术后感染 术晨给于清洁灌肠 3皮肤准备术前1天下午常规备皮 术前护理 4全身情况了解患者的全身情况 重要脏器功能有无病理改变 如心血管系统情况 肺部有无炎症 血生化检查 患者血压较高 给予降血压药物控制血压 对年老体弱 尿血时间长伴有贫血的病人应遵医嘱给予输血 纠正贫血 并备血以供术中使用 手术 2011年2月18日患者10 30在全麻下行根治性全膀胱切除加回肠代膀胱术加阑尾切除术 于15 30回病房 已清醒 去枕平卧位 刀口敷料清洁 胃管通畅 减压出水样液 双输尿管支架管通畅 引流出淡红色血性液 盆腔引流管通畅 引流出淡红色血性液 右颈内静脉置管处无红肿 无渗出固定良好 吸氧 2L min 心电监护 窦性心律 一级护理 禁食水 术后用药 消炎类 头孢孟多酯钠 浦成 止血类 氨甲环酸抑酸类 奥美拉唑 瑞欣超 化痰类 兰苏营养类 安命 力邦英特 艾诺吉 二叶梦 氯化钾止疼类 曲马多 凯纷 术后护理问题 1知识缺乏2疼痛3感染4出血5营养摄入不足6电解质紊乱7皮肤完整性受损8下肢血栓 术后护理 1心理护理术后患者担心病情得不到有效的治疗 各种管道影响患者的舒适程度 疼痛等都大大增加了患者的心理负担 所以要以高度的责任心关心 理解患者 为患者创造良好的治疗环境 并鼓励患者家人给予患者鼓励 耐心 细致地为其讲解术后康复知识 鼓励患者增强信心 以利于患者的康复 术后护理 2密切观察生命体征及病情变化术后去枕平卧6h 防止误吸 运用心电监护每隔10min测量1次生命体征 待平稳后每隔2h测量1次 吸氧 2L min 发现异常情况立即通知医生 术后护理 3基础护理留置胃管期间每日口腔护理2次 行压缩雾化吸入每日3次 给予拍背 指导患者有效咳嗽咳痰 预防肺部感染 做好晨晚间护理 保持床单的整洁平整 定时协助患者翻身 防止压疮的发生 给予双下肢气压治疗 预防下肢静脉血栓 术后护理 4管道护理术后引流管较多 一般有输尿管支架管2根 胃管及盆腔引流管 妥善固定各引流管 防止折叠 扭曲 脱出 保持管道通畅 并做好各种管道的标识 观察引流的性质 颜色及量 回肠代膀胱可能因肠道分泌黏液而堵塞 巡视患者时经常挤压管道 保持畅通 术后护理 5输尿管支架管的护理如左右输尿管支架管引出尿液减少 病人诉腰胀痛 体温升高 则提示左右输尿管支架管有血块堵塞的可能 此时应在无菌操作下分别用无菌生理盐水各5ml冲洗左右输尿管支架管 冲洗时 压力不能大 如左右输尿管支架管引出尿液减少 而病人无腰胀痛 无发热 则提示有肾功能衰竭的可能 要报告医生 急查肾功以了解肾功能情况 代膀胱肠粘膜仍有分泌功能 易造成管道阻塞 故应用稀碳酸氢钠冲洗 冲洗时压力不能过大 速度不能过快 以免造成贮尿袋穿孔 术后护理 6饮食护理因手术创伤大 出血多 且术后肠管恢复期不能进食 应给予患者中心静脉高营养输入 使患者在短期内迅速恢复体能 促进切口愈合 肛管排气后拔除胃管 嘱患者先饮温开水 如无腹胀 可进流质饮食 禁食牛奶 豆制品等产气饮食 以防肠胀气 3 5天后如无不适可进半流质饮食10天左右过渡到普通饮食 7腹壁造瘘口的护理保持人工再造膀胱内引流管通畅 防止因引流不畅 尿液外溢刺激造瘘口周围的皮肤 并发湿疹 溃疡及感染 及时更换造瘘口周围的敷料 保持周围皮肤的清洁干燥 密切观察成形皮肤乳头的血运情况 观察其颜色及有无回缩现象出现 如出现回缩 颜色变紫 则证明已出现血运障碍 应立即通知医生处理 术后并发症 早期并发症 1回肠血运障碍 术后观察造口肠袢是否健康 呈粉红色表示血运良好 呈暗灰色表示缺血 须将其切除 2吻合口瘘 多发生于回肠吻合口的肠系膜处 与吻合口肠壁血运障碍有关 往往需要再次手术 3尿瘘 多发生于输尿管回肠吻合处 常表现为引流处或伤口漏出大量分泌液 晚期并发症 1输尿管回肠吻合口狭窄 常由于吻合口瘢痕形成所致 常表现为反复发作腰痛 发热 引流尿液减少 静脉肾盂造影显示肾与输尿管扩张 肾积水 2回肠造瘘口狭窄 表现为回肠瘘口的炎性水肿性狭窄和纤维化性瘢痕性狭窄 3瘘口旁疝 比较少见