儿童糖尿病诊治要点.ppt

儿童糖尿病DiabetesMellitusinChildren上海交通大学医学院附属新华医院上海市儿科医学研究所叶军 定义 15岁前发生糖尿病胰岛素绝对或相对缺乏血糖异常增高 糖尿 或伴糖尿病酮症酸中毒 糖尿病诊断标准 1997年ADA 1998年WHO标准 符合下列三条之一 重复确诊糖尿病有任何一种糖尿病症状随机血糖 11 1mmol L空腹血糖 7 0mmol LOGTT2h血糖 11 1mmol L空腹血糖损伤空腹血糖6 1 7 0mmol L空腹血糖5 6 6 1mmol L 2007年美国ADA 糖耐量减低 OGTT后2h血糖7 8 11 1mmol L 儿童糖尿病类型 1型糖尿病 细胞破坏 胰岛素绝对缺乏2型糖尿病胰岛素抵抗伴随胰岛素相对缺乏特异型糖尿病青少年发病的成人糖尿病 MODY 细胞功能缺陷 新生儿糖尿病 少见 有时为暂时性 发病率 全世界最低发病率 1 3 100000 高发地区 芬兰 意大利国内 0 52 10万4 6岁小高峰 10 14岁大高峰 1型糖尿病 儿童糖尿病中发生率70 80 病因免疫因素环境因素 病毒感染 饮食 牛乳等 自身抗体 胰岛细胞抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAA 谷氨酸脱羧酶 GAD 抗体遗传易感多基因遗传病 基因位于6号染色体易感基因保护基因HLA DQA152位精氨酸非精氨酸HLA DQB157位非门冬氨酸门冬氨酸 发生机制自身免疫性疾病胰岛素完全缺如葡萄糖利用减少 反调节激素分泌增加血糖增高糖尿 渗透性利尿 多饮促进脂肪分解酮体产生酮症酸中毒中枢神经系统严重损害 临床诊断 胰岛细胞破坏至90 左右出现糖尿病症状诱发因素 感染 饮食不当 情绪激动典型症状 三多一少酮症酸中毒症状学习能力下降 生长发育迟缓 实验室诊断 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 随机血糖 11 1mmol L 200mg dl 尿糖阳性 尿酮体可阳性血脂 血浆渗透压增高血C肽降低 糖基血红蛋白 HbA1c 增高血胰岛素水平极低或测不出抗体测定 早期IAA ICA及GAD可阳性 鉴别诊断 2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对分泌不足糖尿病中发生率20 25 多见于青春期 多基因遗传病高危因素 肥胖 90 高胰岛素血症 家族史1 3患儿无临床症状 一般无酮症酸中毒血C肽水平正常或增高自身抗体ICA IAA GAD均阴性饮食控制 锻炼 或口服降糖药治疗有效 青少年发病的成人糖尿病 MODY 单基因遗传的常染色体显性遗传病糖尿病中发生率 5 不伴肥胖发病年龄小于25岁 三代糖尿病家族史无胰岛自身抗体起病后几年内不需要胰岛素治疗发现MODY有5种类型及相关基因治疗同2型糖尿病 治疗 目的使病人的代谢控制在接近正常范围临床上满足以下要求 完全消除多饮多尿症状 防止发生酮症酸中毒 避免发生低血糖 达到正常的生长和青春期发育 解除患儿的心理障碍 防止和延缓中期和晚期的并发症 治疗原则 综合治疗 胰岛素替代治疗饮食管理运动心理教育糖尿病的监测 胰岛素替代治疗 重组人胰岛素应用超短效胰岛素类似物 IA 短效胰岛素 RI 中效胰岛素 NPH 长效胰岛素 PZI 胰岛素类型起效时间高峰时间维持时间IA0 25 0 5h0 5 1 5h3 4hRI0 5 1h2 3h3 6hNPH2 4h4 10h10 16hPZI4 6h10 1618 20h 治疗方案 早餐前午餐前晚餐前睡前每日二次法RI NPH2 3RI NPH1 3每日三次法RI NPHRIRI NPH每日三次法RI NPHRINPHIA PZIIAIA每日四次法RI NPHRIRINPH每日四次法RIRIRINPHRI与NPH比例为1 2或1 3 胰岛素剂量及调节 胰岛素剂量 0 5 1 0U kg d糖尿病酮症酸中毒和青春期剂量可增加至1 1 5单位 kg d在感染 手术等应激情况下剂量增加10 15 以后逐渐恢复至原治疗剂量治疗后进入 蜜月期 应减少剂量 根据每日餐前及睡前血糖水平调节 早餐前RI调节依据 前日早餐后2h血糖或午餐前血糖早餐前NPH调节依据 前日晚餐前血糖晚餐前RI调节依据 前日晚餐后2h或睡前血糖晚餐前或睡前NPH调节依据 早餐前血糖 胰岛素应用注意事项 制剂保存4 8oC 不超过三个月皮下注射注射部位 上臂 大腿 腹壁 交替胰岛素制剂混合时 先抽取RI 再抽取NPH不宜用已混合配比的胰岛素制剂胰岛素注射泵 注射笔应用胰岛素吸收与活动 皮下脂肪有关 每日多次胰岛素注射的1型糖尿病患者的调查 胰岛素泵的应用 模拟胰岛 细胞生理功能 24小时连续动态补充胰岛素 输注方式分为基础量和餐前量基础量 持续微量输注 模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律主要用于控制夜间 空腹及餐前血糖大剂量 主要用于控制餐后血糖 模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌 胰岛素泵技术的发展 80年代中期 体积较大 操作复杂90年代后期 体积小 操作方便 调节剂量精确21世纪 智能化 和血糖探头结合 胰岛素泵发展 持续皮下胰岛素输注ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion CSII 胰岛素泵的优点 短效或速效胰岛素的吸收差异小于3 固定注射部位 减少多次注射及因注射部位不同而造成吸收变异消除皮下胰岛素蓄积池避免不可预见的低血糖现象良好地控制黎明现象个体化的胰岛素输注 按照实际生活 生理需要调节剂量与常规治疗比较 HbA1c平均多下降1 7 目前国内胰岛素泵治疗的适应症 1型和2型糖尿病患者 血糖控制不理想经常发生低血糖经常黎明现象喜欢参加运动工作 生活日程经常变化糖尿病儿童及青少年 饮食管理每日热卡供应 1000 年龄x 70 100 卡食物成分 CHO50 55 Pro15 20 以动物蛋白为主 Fat30 以不饱和脂肪酸的植物油为主 热量分配 早餐1 5 中晚餐各2 5 三餐间可适当增加少许点心每日进餐时间固定 运动治疗血糖控制稳定后开始每日适当运动 适当增加点心心理治疗和教育糖尿病知识宣教 应急处理指导夏令营活动 心理咨询 糖尿病的监测及随访 综合性 多学科的管理组织专科医师 专业护理人员营养师 心理专家社会工作者的综合 三餐前及睡前血糖检测 调节胰岛素剂量根据维持血糖水平餐前4 4 7 8mmol L 睡前5 6 7 8mmol L餐后2h8 3 10mmol L 3Am 5mmol LHbA1c反映近2 3个月血糖平均水平9 控制不当慢性并发症筛检对象儿童病程超过5年 青春期发病超过2年其他自身免疫性疾病的筛查 儿童糖尿病急性并发症及处理 糖尿病酮症酸中毒诊断 高血糖 11 1mmol L 可有高血浆渗透压尿酮体阳性代谢性酸中毒 PH 7 3 HCO3 15mmol L脱水 电解质紊乱 低血钾 是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一1型DM中发生率15 70 年龄越小 发生率越高2型DM中发生率25 北京统计7 4 死亡率约0 15 0 30 诱发高危因素糖尿病控制不佳胰岛素非正规治疗 或胰岛素泵使用不当情绪或精神异常 家庭问题围青春期女孩临床表现一般糖尿病三多一少的特点呼气深大 酮味 口唇樱红脱水 恶心 呕吐 腹痛 类似急腹症 并发感染时发热 血白细胞增多进行性意识障碍或丧失 治疗目标纠正脱水 酸中毒及电解质紊乱维持血糖接近正常消除诱发因素 避免治疗时发生并发症紧急评估临床症状实验室指标血糖 尿酮体 血气 电解质血浆渗透压 310mmol L警惕高渗状态 治疗方案一路静脉纠正脱水 酸中毒及电解质紊乱 补液量 中重度脱水或休克 1h内生理盐水20ml kg 30ml kg 按脱水程度计算补充累积损失量 脱水度 x体重 Kg x1000ml维持量每日60 80ml kg 体重小 量偏大 补液方法 48h均衡补液法 48h总量 累积损失量及2天维持量 分2天均衡补给每日总量不超过维持量1 5 2倍第1h生理盐水 以后1 2 2 3张 0 45 0 6 含钾盐水 传统方法 液体量 24h累积损失量及维持量同前 继续丢失量另计补液速度及成分 补累积损失量1 2于头8h补给 余量在后16h补给 1 2 等张 维持量24h匀输 1 3张 继续丢失量按1 2 1 3张补钾扩容时或胰岛素治疗前开始 血钾高时见尿补钾3 6mmol kg d停静脉补钾后需口服氯化钾1 3g d持续1周纠酸 PH5mmol L h 血糖降至 17mmol L 加等量5 葡萄糖2 4h测血气及电解质至酸中毒纠正 一路静脉小剂量胰岛素静脉滴注 一般在补液后1h开始应用胰岛素按0 1U kg h静滴 25uRI 250ml0 9 NaCl1ml kg h 当血糖浓度 12mmol L 胰岛素滴速0 05U kg h维持血糖在8 12mmol L酸中毒纠正后 临床稳定 能口服液体或进食时 先皮下注射RI0 25U kg 次 30分钟后停静滴RI 再按常规治疗 低血糖 常见并发症 血糖 3mmol 55mg dl 原因 胰岛素剂量过大 饮食不足 餐前运动过量后果 严重的脑损害处理 轻度 给予果汁 牛奶 少量点心中度 10 20克糖 可给予点心补充重度 静脉20 25 GS0 2g kg胰高糖素0 5 1mg肌注或静脉推注 Somogyi现象低血糖后反调节激素增加所致高血糖反应需减少晚间胰岛素剂量晚间应注意低血糖发生晨起高血糖者 注意检测晨3时左右血糖感染与免疫功能障碍有关易发生呼吸道 泌尿道 皮肤感染非酮性高渗性昏迷儿童少见 中期并发症 脂肪萎缩和脂肪肥大骨骼和关节异常生长障碍和矮小性发育延迟轻度智能发育受损 慢性并发症 微血管病变为主 山梨醇与肌醇代谢异常糖尿病视网膜病占90 视网膜毛细血管基底膜增厚通透性增加等因素导致微血瘤 出血和渗出糖尿病肾病24h尿微量白蛋白排泄率 UAE UAE30 300mg 24h 为早期糖尿病肾端正UAE 500mg 24h 为临床糖尿病肾病