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天津市建设工程施工现场安全保证资料目录安全生产责任考核表 （津建安表1）责任目标考核表 （津建安表2）隐患整改及复查结果登记表（津建安表3）隐患整改通知单 （津建安表4）隐患整改反馈表 （津建安表5）施工现场违规违纪登记表 （津建安表7）项目部管理人员教育登记表（津建安表8）生产作业人员教育登记表 （津建安表9）管理人员上岗证复印件 （津建安表10）项目三级教育记录 （津建安表11）各工种安全培训记录 （津建安表12）班 前 安 全 活 动 记 录 （津建安表13）安全例会记录 （津建安表14）伤亡事故登记表 （津建安表15）安全标志牌登记表 （津建安表16）消防安全专项检查表 （津建安表17）动火作业申请表 （津建安表18）动火监护记录 （津建安表19）施工不扰民群众来访登记 （津建安表20） 施工方案变更表 （津建安表21） 安全技术交底 （津建安表22） 式脚手架验收表 （津建安表23） 检查记录 （津建安表24） 作业人员登记表 （津建安表25）作业人员操作证复印件 （津建安表26） 产品登记表 （津建安表27）基坑支护验收表 （津建安表28）模板工程验收表 （津建安表29）模板工程拆模申请表 （津建安表30）安全网支挂验收表 （津建安表31）“四口”及临边防护验收表 （津建安表32）施工用电线路系统验收表 （津建安表33）电气设备安装验收表 （津建安表34）接地电阻测试记录 （津建安表35）漏电保护器测试记录 （津建安表36）电工日巡查维修记录 （津建安表37） 进场验收记录 （津建安表38）物料提升机安装验收记录 （津建安表39）外用电梯安装验收表 （津建安表40）塔式起重机安装调试记录 （津建安表41）塔式起重机基础验收表 （津建安表42）塔式起重机安装验收表 （津建安表43）塔式起重机顶升锚固验收表 （津建安表44）起重吊装机具验收表 （津建安表45）施工机具（设备）安装验收表 （津建安表46）（津建安表1）天津市建设工程施工现场安全保证资料安 全 生 产 责 任 考 核 表施工企业： ：工程名称：被考核人性别年龄职务 (职称)责任范围考核日期责任制考核内容责任制考核情况考 核 结 果 考核人： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表2）天津市建设工程施工现场安全保证资料责 任 目 标 考 核 表 ：工程名称项目经理部施工单位项目经理被考核人考核日期序号考核项目考 核 情 况1伤亡事故控制达标2安全达标3文明施工目标4考核结果 考核单位（章） 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表3）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改及复查结果登记表施工企业：天津市机电设备安装公司工程名称：华苑保税物流中心工程 ：下达通知日 期通知编号主要内容被通知单位复查时间及结果整改负责 人 填表人： 日期： 年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制（津建安表4）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改通知单：工程名称祁连路雨水泵站 施工单位天津腾威建筑工程有限公司 检查日期2013.9.24工程部位施工现场检查部门天安公司项目部检查形式检查参加检查人：、郑德勇 、杜伯伟、赵成斌 现场存在的问题：1.发电机保护接地电阻值测试不合格应重新安装一组接地极（镀锌角钢50*5、镀锌扁钢40*4）2.施工现场以停工在下次开工前应对施工现场电气设备及线路进行全面检查并报天安公司项目部检查合格后方可施工。落实整改负责人： 检查负责人： 年 月 日 年 月 日复 查 意 见 复查人： 年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制（津建安表5）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐 患 整 改 反 馈 表：工程名称 施工单位 存在问题项数施工部位整改负责人完成时间整改结果：明的问题其它需要说 整改负责人： 年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制（津建安表7）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工现场违规违纪登记表：工程名称华苑保税物流中心gc施工单位天津市机电设备安装公司项目经理陈新江施工负责人违章人员姓名年龄性别身份证号操作证号1违章违纪情况2处理意见3违章违纪处理依据 违章人签字： 安全员： 施工单位负责人： 项目负责人： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表8）天津市建设工程施工现场安全保证资料项目部管理人员教育登记表施工企业： 天津市机电设备安装公司 ：项目部名称五分公司第四项目部受教育单位安全教育内容教育日期序号姓 名性别年龄职 务职 称考 核成 绩受 教 育者 签 名1234567891011121314151617181920填表人： 日期： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表9）天津市建设工程施工现场安全保证资料生产作业人员教育登记表施工企业： 天津安装工程有限公司 ：项目部名称 保山西道雨污水泵站工程受教育单位天津市永锐建筑工程有限公司安全教育内容安全操作考核日期 序号姓 名性别年龄工 种入厂时间考 核成 绩受 教 育者 签 名1张希斌男 2 曹现刚男 3 郭顺安男 4 田洪亮男 5 丁智广男 6 王贵军男 7 张麦勤男 8 丁艳群男 9 何军帅男 10何同刚男11郭鹏男12何新峰男13 14 15 16 17 18 19 20 填表人： 日期： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表10）天津市建设工程施工现场安全保证资料管理人员上岗证复印件：序号 所属单位项目部名称岗位贴上岗证复印件序号 所属单位项目部名称岗位贴上岗证复印件填表人： 时间： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表11）天津市建设工程施工现场安全保证资料项目三级教育记录施工单位：天津市机电设备安装公司 ：项目工程部五分公司第四项目部教育负责人教育类别：（定期、经常性、季节性、节假日）教育日期教育地点主讲人受教育单位人数受教育单位负责人：项目负责人：填表人： 时间： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表12）天津市建设工程施工现场安全保证资料各工种安全培训记录：项目工程部 施工单位 序号考核日期姓名年龄性别原工种现工种学习及考核内容考核分数123456789101112131415备注填表人： 时间： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表13）天津市建设工程施工现场安全保证资料班 前 安 全 活 动 记 录施工企业： 工程名称： ：班组出勤人数施工内容日期活动内容天气安全技术交底：制定措施： 班组负责人：填表人： 时间： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表14）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全例会记录施工企业：天津安装工程有限公司工程名称：祁连路雨水泵站工程 ：会议时间2013.9.25会议地点施工现场 会议内容安全参加人数7会议范围项目人员及作业队主 持 人郑德勇会 议 记 录郑德勇：严格执行施工方案，文明施工，现场的设备要为合格设备并有检验证明，操作人员要持有效证件上岗。 记录人：罗绍娟天津市建设安全监督管理站监制（津建安表15）天津市建设工程施工现场安全保证资料伤亡事故登记表施工企业： ：工程名称施工部位事故发生时间事故类别主要原因分析伤 害 人姓 名伤 害 情 况（死、重、伤）工种及级 别性别年龄受过何种安全教育备注事故经过和原因：预防事故重复发生的措施： 落实措施负责人： 年 月 日歇工总工期经济损失直 接元间 接元填表人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表16）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全标志牌登记表施工企业：工程名称： ：序 号标志牌内容数 量使 用 情 况123456789101112121415备注发放时间、悬挂时间及更换记录。填表人： 时间： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表17）天津市建设工程施工现场安全保证资料消防安全专项检查表：工程名称工程地点施工单位检查时间施工负责人参加检查人序号检查项目检 查 记 录1消 防责任制2消 防操作规程3消防工作检查记录4焊接作业5用 火和电源6宿舍防火7消 防管理资料8其 它检查结果 检查负责人： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表18）天津市建设工程施工现场安全保证资料动火作业申请表施工企业：工程名称： ：作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施监护人： 年 月 日审批意见 保卫部门负责人： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表19）天津市建设工程施工现场安全保证资料动火监护记录施工企业：工程名称： ：工程名称作业班组作业时间作 业 性 质灭火器材品种数量监护人备注填表人： 时间： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表20）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工不扰民群众来访登记施工企业：工程名称： ：来访时间反映问题解决措施解决时间完成负责人天津市建设安全监督管理站监制（津建安表21）天津市建设工程施工现场安全保证资料 施工方案变更表：工程名称施工单位变革部门变更日期 变更主要内容：设计变更人： 审核人： 建设单位负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日备注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表22）天津市建设工程施工现场安全保证资料 安全技术交底施工企业： ：工程名称工 种施工部位交底时间被交底人： 交底人： 安全员：年 月 日 年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表23）天津市建设工程施工现场安全保证资料 式脚手架验收表 ：工程名称施工单位架体种类架体高度验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况验收意见搭设负责人项目负责人安全技术主管部门年 月 日年 月 日年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料 施工用电 检查记录 ：工程名称昌凌路雨水泵站工程检查时间2012-7-3部位施工现场、办公区、加工区、生活区施工单位天津安装工程有限公司检查负责人袁文彪参加检查人袁文彪、李志存、赵成斌、杜伯伟、张希民、王林杰、荣晓龙检 查 记 录1. 施工现场用电为TN-S系统，保护零与工作零清除分开，符合施工现场临时用电安全规定。2. 施工现场临时用电为三级配电两级保护，断路器、漏电保护装置参数与现场用电设备匹配（漏电保护装置已进行检查合格）。电箱引出线整齐，配电箱门锁及防雨设施齐全。现场用电设备外观及线路（已进行绝缘遥测），检查合格。3. 防雷接地、保护接地已进行检测，数值合格。4. 宿舍采用照明采用36V安全电压，室内线路敷设整齐。5. 食堂照明室内线路敷设整齐、用电设备外观及线路（已进行绝缘遥测），检查合格。检查负责人： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表25）天津市建设工程施工现场安全保证资料 作业人员登记表 ：单位名称登记日期序姓名工种工龄等级发证日期证件编号备注1234567891011121314151617181920填表人： 时间： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表26）天津市建设工程施工现场安全保证资料作业人员操作证复印件：序号 所属单位项目部名称工种贴操作证复印件序号 所属单位项目部名称工种贴操作证复印件填表人： 时间： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表27）天津市建设工程施工现场安全保证资料 产品登记表：生产经销单位产品类型及型号经销负责人四证名称(编号)序号产品进货情况使用部位使用情况负责人签字时间数量123456789101112131415天津市建设安全监督管理站监制（津建安表28）天津市建设工程施工现场安全保证资料基坑支护验收表：工程名称施 工 单 位结构类型支护面积深度验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况验收结果项目负责人： 安全技术主管部门： 年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表29）天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程验收表：工程名称施 工 单 位模板类型验收部位深度验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况验收结果项目负责人： 质量技术主管部门： 安全主管部门： （质量员） （安全员）年 月 日 年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表30）天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程拆模申请表：工程名称施工单位模板类型拆除部位申请日期项目经理参加验收人员序项 目验收内容（量化）其它内容1计划拆除时间2混凝土试验报告浇筑时间送样时间报告时间砼等强度级28天3混凝土实验单编号4拆除时强度5批准意见项目负责人质量技术人员安全技术人员年 月 日年 月 日年 月 日备注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表31）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全网支挂验收表：工程名称施工单位架体高度支挂部位支挂形式验收日期项目经理参加验收人员 验 收 情 况验收结果搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表32）天津市建设工程施工现场安全保证资料“四口”及临边防护验收表：工程名称施工单位结构类型栋号层数验收层数验收日期项目经理参加验收人员验收项目防护标准要求验 收 情 况验收结果搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表33）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工用电线路系统验收表：工程名称施工单位 敷设形式验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工组织设计要求验 收 情 况验收结果安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表34）天津市建设工程施工现场安全保证资料电气设备安装验收表：工程名称保山西道雨污水泵站施工单位天津安装有限公司验收负责人杜伯伟验收时间2013.3.10设备名称及编号 套丝机 参加验收人员袁文彪 赵成斌 杜伯伟 王林杰电气设备安装标准要求验 收 情 况1.设备外观检查2. 设备绝缘电阻遥测3. 设备铭牌 合格证4. 设备接线外观良好合格（采用500V兆欧表）齐全接线正确 牢固可靠 绝缘电阻合格安装电工： 设备负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表35）天津市建设工程施工现场安全保证资料接地电阻测试记录：工程名称施工单位仪表型号测试日期测试单位天气情况检 测 内 容测试人签字工作接地重复接地防雷接地特殊接地其它天津市建设安全监督管理站监制（津建安表36）天津市建设工程施工现场安全保证资料漏电保护器测试记录：工程名称保山西道雨污水泵站工程施工单位天津安装工程有限公司漏电保护器 编 号闸箱编号安装日期测试负责人参加测试人员型 号相线级额定动作电流序号测试日期运行测试方式运行动作情况试验人按钮（周）仪表（月）漏电动作点流漏电动作时间123456789101112备注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表37）天津市建设工程施工现场安全保证资料电工日巡查维修记录：工程名称施工单位巡视人姓名巡视日期序号巡查情况12维修情况 维修人： 年 月 日3结论意见 电气负责人 年 月 日备注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表38）天津市建设工程施工现场安全保证资料 进场验收记录机械编号： ：工程名称施工单位生产单位进场时间合格证号项目经理参加验收人员序项目验 收 情 况1有关资料2各类部件3动力系统4安全装置5其它验收结果设备负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表39）天津市建设工程施工现场安全保证资料物料提升机安装验收记录机械编号： ：工程名称施工单位安装高度锚固形式 安装时间项目经理参加验收人员项目施工方案要求验 收 情 况验收结果安装负责人： 设备负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表40）天津市建设工程施工现场安全保证资料外用电梯安装验收表机械编号： ：工程名称施工单位电梯型号安装高度 验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况验收结果安装负责人： 设备负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制（津建安表41）天津市建设工程施工现场安全保证资料塔式起重机安装调试记录 ：工程名称施工单位测试负责人调试人机长塔 型编号安装高度臂长起重力矩最大起重量调试高度安全装置调试调试内容调 试 方 法调 试 情 况力 矩限 位 器重量荷载限 位 器变幅限位器行走限位器超 高 低限 位 器回转限位器荷载试验项 目安载试验额定荷载试验超载试验结 构提升机构回转机构行走机构其它验收结果调试人： 安装负责人：年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表42）天津市建设工程施工现场安全保证资料塔式起重机基础验收表 ：工程名称施工单位起重机型号验收日期安装负责人参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况验收结果安装负责人项目负责人安全负责人 年 月 日年 月 日年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表43）天津市建设工程施工现场安全保证资料塔式起重机安装验收表 ：工程名称施工单位安装负责人参