52五十二、医疗风险防范和控制管理办法.doc

五十二、医疗风险防范和控制管理办法医疗风险是指在整个诊疗过程中可能会造成患者非必要医疗损害的可能性或不确定性的一切不安全事件，如医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症和医疗纠纷等，一旦发生，必将使医患双方都遭受损害。为有效提高医疗质量，最大限度地减少医疗差错事故，防范医疗风险，保障医疗安全，保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利，特制定我院医疗风险防范和控制管理方法如下：高度重视，加强领导，落实责任，明确目标1.组织领导由医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、医院感染委员会、医务科、各科室质控管理小组共同组成医院医疗风险管理体系；院长是风险管理的第一责任人，业务副院长负责分管医疗风险管理工作，医务科负责风险管理的日常具体工作；各科主任为各科室风险管理的负责人。2.职责与责任医院风险管理组织制定医疗风险防范管理办法报医院院长办公会审批后下发至各科室，指导医疗风险的防范与控制管理工作。院长或业务副院长应至少每季度召集一次医疗风险管理会议，监督既定的医疗风险管理计划的执行情况，分析解决新的问题。医务科负责医疗风险的日常管理、控制与考核工作，每月对各科室医疗风险管理情况进行检查、排查隐患，监督风险管理各项制度与措施的落实情况，并进行考核，及时反馈整改建议，每季度对全院医疗风险管理情况作出评价与分析，提出改进措施，并上报业务副院长；科室质控小组每月向医务科汇报工作并请示需要协调解决的问题，提出合理的建议。科室质控小组应每周一次利用晨会分析管理计划的落实情况，确保每一个人的意见都应引起足够的重视并进行讨论，避免因主观因素遗漏某个风险问题，以及因涉及自身利益而有意掩盖某些风险，每月向医务科汇报管理计划的落实情况。全体员工要认识到风险不会自然消失，必须进行有效的管理和控制。只有确保医疗安全，才能提高患者的满意度。3.任务与目标 找出风险发生的原因，针对性地修订完善，以保证今后的医疗安全，其程序为:首先确认发生的事实;重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训;修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准;制定质量检查标准项目并选项检查。管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。医疗风险防范措施医疗风险预防：指在医疗风险发生前 ,为了消除或减少可能引发损失的各种因素而采取的处理医疗风险的具体措施 ,其目的在于通过消除或减少医疗风险因素而达到降低损失频率。1.防范总则加强管理全面落实各项医疗规章制度，根据国家法律及医院的规章制度，按照医院重大医疗过失行为、医疗事故的防范预案的要求，进一步加强医务人员依法执业等教育，提高全院医务人员的风险管理意识，严谨执业作风，在诊疗工中严格执行各项规章制度，做到“四有”即有章可循、有据可查、有法可依、有证可举。为病人提供精细、准确、及时的医疗服务，最大限度的降低医疗风险。 进一步完善院科两级医疗质控网，进行全员、全程、全方位医疗质量管理。 重点应加强以下高风险环节的风险管理 临床输血 用药的合理性病情告知沟通谈话手术及有创诊疗操作前的准备及预防措施手术安全核查术前诊断与术后诊断的符合率手术意外损伤麻醉意外与事故 药物不良反应 医院感染事件 重危病人急诊工作管理院内（外）突发事件的应急管理 加强对重大高危手术的管理，建立完善的高危手术预警机制。具体措施： 坚持术前全科讨论制度。 在了解重要脏器功能的基础上，完善术前会诊制度。 作好术前麻醉科会诊制度。 严格手术审批制度。 加强围术期的全程管理，保证手术病人后期诊疗工作的顺利进行。 严格执行医用内置物的准入、管理制度，置入的内置物（如骨科内固定、起搏器等），术前谈话中应向患方介绍可选择的类型、产地、型号、价格，由患方作出选择并在内置入物使用知情选择书上签字确认。始终坚持与病人家属的沟通，充分尊重患者的知情同意权和对诊疗措施的选择权。 对住院病人应作好“五次谈话”：患者入院时，病情变化时，手术前各种有创检查和治疗前采用高风险诊疗手段前，家属或病人有意见时，病人出院时。作好这五次谈话有利于消除医患分歧，减少医患纠纷。 凡有风险或可能产生不良后果的诊疗手段，医务人员应详细告诉患方拟采用诊疗手段名称、预期目的、风险及其危害后果、医院对这些风险和后果的防范措施、采用这些防范措施后仍有可能出现的难于防范的不良后果等。在此基础上病人或家属应签署相关知情同意书。 严格执行三级查房制度，加强院内会诊管理。加强重危病人及门急诊工作的管理，提高我院重危病人的抢救治疗水平。 加强临床合理用药，注意药物的配伍禁忌和毒副作用，严禁滥用抗生素，实行三线抗菌药物审批制度。加强用血安全管理，严格执行输血前检查制度。重视院内感染的预防和控制工作，加强重点科室的监测管理。加强麻醉药品及第一类精神类药品的管理。各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视分析对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，所有资料需妥善保管。 强调团队精神，全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为；禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，制定抢救预案。新技术、新疗法、新药临床实验等，必须取得医疗主管部门（属在研科研项目同时报科教科）和医学伦理委员会论证、审核批准同意；治疗前需进行谈话告知，详细说明情况，在患者或其家属知情同意并签署同意书的情况下，方可安排治疗。已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。严格执行医疗风险预警报告制度及医疗（安全）不良事件报告制度，及时发现潜在的医疗隐患并及时采取措施消除隐患，防止事态扩大恶化并在规定时间内及时逐级向上一级责任人报告，必要时积极争取医院外部的干预，内外联动，上下协同，形成合力，迅速有效地控制医疗安全隐患，避免医疗纠纷发生，把损失减少到最低水平。2、加强对下列重点病人的关注与沟通： 低收入阶层的患者。 孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。 自费患者。 在与医务人员接触中已有不满情绪者 预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 本人对治疗期望值过高者。 交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。 发生院内感染者。 病情复杂，可能发生纠纷者。 住院预交金不足者。 已经产生较大额医疗欠费者。 需使用贵重自费药品或材料者。 由于交通事故有可能推诿责任者。 经他人介绍者。 患者或家属对医学知识一知半解者。 艾滋病患者。 3.规范医疗文书的书写医疗文书的书写严格按照卫生部颁发的2010版病历书写基本规范及其它相关要求进行书写。病历书写者应具备法律资格 必须由具备相应资格并亲自参加该诊疗过程的医务人员依法记录；实习、进修、新分配医师的病历书写必须在有执业资格的带教老师指导和严格监督下进行，并由经治医生进行修改、补充、确认后签名才具备法律效力。应注意病历完成的时限要求 病案资料的记录必须在规定在的时限内完成，是保证其真实性、可信性的基础。病历书写规范作出了相应规定，如:首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等;入院记录、出院记录、手术记录要求24小时内完成;主治医师查房记录48小时内完成;抢救记录即时完成，若因抢救急危患者未能及时记录的也应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，病程记录应保持时间的连续性等。 注意病历的内涵质量 病案记录的内容、格式、医学术语的运用、用药剂量的单位及各种符号均须符合卫生法规及各种技术规范的要求，且须做到字迹清晰可辨。病历资料要求条理清晰、重点突出、结构严谨。 重视病历内容的真实性 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，如书写过程中出现错字须用红笔在错字上划双划线，写上正确的，但不能用刮、粘、涂等方法掩盖，应注明修改日期并签全名以示负责。 尊重病人的知情权，执行规范的告知义务 告知的内容主要包括：医院的基本情况;医疗规章制度中与患者诊疗工作有关的内容；疾病诊断、可能的病因、病情及发展情况，需要采取何种措施及相应的后果;诊疗措施、诊疗方法的准确性，有无副作用；检查结果对诊断的必要性、作用；手术的目的、方法、成功率、预期效果，术中可能预料的后果，潜在危险，预计的医疗费用等。同时应该把病人一方反映态度和要求记录在病历上，谈话记录尽可能让患者本人签名或者有第三者在场作证并签名。 尊重病人的自愿与选择，严格执行各种签字手续 应提供替代治疗方案让患者自愿选择；病人的各种操作、手术、输血、自动出院、拒绝治疗等均应签字为证。签字不得冒名顶替，必须是病人或病人委托的直系亲属。遇到必须住院治疗但因经济等原因拒绝住院的患者，医务人员记录病历后应让患者签字，并将签字的材料妥善保存，作为当时提出让患者住院的有力证据。各类处方、检查申请单、会诊单等必须符合规范，填写项目完整。4.强化人才队伍建设，提高医务人员的技能水平。5.建立防范医疗风险的长效机制。必须树立全心全意为人民服务的思想 ,加强职业道德教育 ,切实提高医疗质量 ,改善服务态度 ,完善内部制约机制。医疗风险控制办法实施策略，落实措施，监控风险。备案控制应对评估识别五步法建立医院风险持续评估体系，便于今后更好进行风险管理。所有对医院产生影响的可能风险从影响和概率方面确定其重要性制定充分策略，消除不利的风险。医疗风险的控制在于重视识别、评估风险，采取应对策略，制定相关措施，规避各项管理风险，控制并保证医院业务、服务和工作质量，维护医院和员工的发展利益，以最低成本实现最大安全保障。 1.加强组织领导，建立并进一步完善医院风险管理体系。(医院风险管理组织科室质控管理小组医护人员三级防控)2.制定投诉和反馈机制,有效监督服务质量,设立各种渠道,让患者、患者家属及公众人士提出他们对医院医疗服务的关注、投诉、意见及建议；医院医患办负责处理公众投诉,并提交医疗风险管理组织审议,确保所有投诉均得到适当处理。3.严格执行医疗风险预警报告制度、医疗（安全）不良事件报告制度及医疗事故差错报告制度，建立公开、透明的风险报告系统,构建与其相应的管理机制和法律环境，尽可能消除迟报、漏报，杜绝故意瞒报事件的发生。医务科接报告后及时作出初步评估，制定应急措施，及时处理；并进一步上报风险管理组织进行分析评价，使风险事件及时得到最妥善的处理。4.加强医疗风险的识别、分析与评估：科室每月、医院每季对医疗风险管理情况进行分析点评，分析、识别医疗服务过程中可能出现的风险因素，确认风险的性质，通过对这些资料和数据的处理，得到关于损失程度和发生概率的信息，为选择处理方法，进行正确的风险管理决策提供依据。5.医疗风险的控制：针对经过风险识别、风险评估之后的风险问题采取措施，建立并选择适当的风险预案，制定出各种基本的控制方案,一旦纠纷发生,很快在基本预控方案基础上制定具体的实施方案,这样,既可以提高反应速度,又能避免在慌乱中制定的预控方案出现致命的错误,使风险不至于影响医院正常运行或减少其对医院正常运行的影响值。6.医疗风险的转移与分担:医疗责任保险对医院转移风险能起到积极作用,能减少纠纷对医院的影响。我院自2004年起，就已经开展了医疗纠纷的第三方（湖州市医疗纠纷人民调解委员会前身为湖州市卫生局医患关系协调办公室）调解机制并开展了医疗责任保险工作。下一步，医院将尝试开展医患关系第三方管理模式，由独立于医患双方的健康管理组织或保险代理公司，运用医学、法学、保险等手段,以医疗责任保险为载体，对医疗行为风险实施的一种事先预防、事中调解、事后补偿的新型保险服务、保障机制，以在最大限度地满足患者的健康需求，提高治疗效果的同时，也进一步优化医疗执业环境，减轻医务人员工作压力和负担，鼓励医务人员大胆医学实践和探索,促进医学科学的发展，切实维护医患双方的合法权益，构建和谐的医患关系。7.医疗风险的综合治理：强化政府在医疗卫生事业发展中的职能，进一步完善医院运行机制的改革，解决群众看病难、看病贵的问题，为人民群众提供高效价廉、便捷满意的医疗服务；同时，充分利用媒体平台向社会宣传医疗工作的特殊性，争取用社会综合力量来共同构建和谐的医疗环境。8.医院危机的处理：指在风险逃脱预控或在预控失败后爆发时被迫进行的紧急管理方法。一旦危机发生，医院立即启动重大医疗过失行为、医疗事故与纠纷的应急处置预案，及时处理危机，防止损害进一步扩大。医疗风险的追溯与评析1.医院医疗风险管理组织按照职责与责任、任务与目标认真开展各项工作，认真检查督导各种管理制度与防范措施的落实，及时总结评价，及时制定整改措施。2.每季度组织评析专家小组对医院医疗风险事件（包括凡发生补偿金额在1000元以上医疗纠纷案件、虽无补偿但已严重影响本院声誉的医疗纠纷案件、重大隐患及其它医疗安全不良事件）进行追溯与评析，识别风险的种类与性质、发生的原因，评估其发生的概率及后果，认定当事人、当事科室的责任程度，提出对责任者的处理意见报院长办公会讨论决定，同时，进一步讨论分析下一步的整改与防范措施。（具体与医疗纠纷评析制度及医疗事故、纠纷责任追究制度相结合）3.医疗风险管理组织根据专家评析小组的评析报告，进一步研究制定医院下一步的风险防范与控制对策，由医务科负责反馈各科室并负责监控各项风险管理措施的落实，