安全措施备案.docx

备案号：AAAAAAA建筑建筑工程安全施工措施备案表工 程 名 称： A建设单位（章）： A监理单位（章）： A施工单位（章）： A 淄博市建筑工程质量安全监督站监制备 案 须 知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位必须持审核合格的建筑工程安全施工措施、扬尘治理勘查联系单方可办理备案。三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；2、建筑工程中标通知书（施工、监理单位）复印件；3、施工合同和监理合同复印件；4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；5、监理单位资质证书复印件；6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员企业任命文件及相关执业资格证书和安全生产考核合格证书；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；7、项目监理机构备案表；监理单位项目总监、专业监理工程师、监理员企业任命文件及专业安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；8、建筑工程意外伤害保险单和发票复印件；9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；施工组织设计中的安全技术措施，包括：施工现场总平面布置图；工程施工进度计划；临时设施规划方案和搭建情况；施工现场安全防护设施搭设计划；拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间）；安全防护、文明施工措施费预存凭证及支付计划；季节性施工安全技术措施。10、报建证。注：第四项中2、3、6、7、8项需提供原件审查；2、3、4、5、6、7项在质量、安全手续同时办理时可只提供一份在质量手续存档。工 程 基 本 情 况建设单位法人代表项目负责人现场负责人安全监管人员联系电话工程名称工程地点结构形式建筑高度地下层数层 数基坑深度、围护方式建筑面积工程造价计划开工、竣工日期勘察单位资质等级法人代表证 号联系电话设计单位资质等级法人代表证 号联系电话监理单位资质等级项目总监证 号联系电话施工单位资质等级项目经理证 号联系电话施工单位安全生产许可证号项目经理资格等级安全考核合格证编号联系电话证 号专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话施工单位人员持证情况特种作业人员持证上岗情况序号姓 名工种资格证书号有效期至12345678910111213141516171819*本表格可加附页建筑工程安全施工措施提 供 备 案 材 料审查情况1施工现场安全评估表2建筑工程中标通知书3施工合同和监理合同4施工单位资质证书和安全生产许可证5监理单位资质证书6建筑工程意外伤害保险单7施工用电、脚手架、模板支撑、起重机构等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表8施工组织设计中的安全技术措施（1）施工现场总平面布置图；（2）工程施工进度计划；（3）临时设施规划方案和搭建情况；（4）施工现场安全防护设施搭设计划；（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间）；（6）安全防护、文明施工措施费预存凭证及支付计划；（7）季节性施工安全技术措施。9建设、监理、施工单位人员资格证书建设单位申报意见上述资料真实，有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。项目负责人： （公章）联系电话： 年 月 日备案机构审查意见审 核 人： （公章）联系电话： 年 月 日附件3建筑施工现场周边环境安全评估表工程名称： 工程地点： 淄博市建筑工程质量安全监督站监制 填 表 说 明一、安全评估的内容 1、毗临高压线的状况；2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、塔吊的安全运行环境；6、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；7、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；8、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；9、施工中的各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪声、振动对环境的污染和危害程度；10、其他可能造成严重后果的危险源情况。二、安全评估由建设单位具体组织，安全评估报告应对施工现场周边环境做出评估结论并制定相应的防范措施。评估人员必须是具有工程师以上专业技术职称。三、安全评估表将作为建筑施工安全监督部门现场检查的重点内容，评估情况如与施工现场不相符的，将视为现场存在重大安全事故隐患，对有关责任单位、责任人予以全市通报批评，并作为不良记录登记在案。四、本评估表一式四份，建设、施工、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。基 本 情 况建设单位项目负责人项目总监施工单位技术负责人项目经理安 全 评估 人 员职称证书岗位证书面积 造价 结构 层高 建设单位（章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位（章）项目总监签字：年 月 日施工单位（章）项目经理签字： 年 月 日附件4建筑施工现场扬尘污染控制评估表工程名称： 工程地点：建设单位： 监理单位：施工单位：序号工作标准达标情况（合格、不合格）1制定完善扬尘防治工作方案2成立防治工作领导小组，安排专人负责3按要求设置牢固可靠围挡4规划建设好施工场地道路，出入口设置标准的车辆自动冲洗设施5主干道硬化，其余场地绿化或铺细石子，杜绝泥土裸露6沙石、渣土、建筑垃圾等散装物料使用合法的运输车辆，蓬盖、密闭严密后在规定时段内进行清运7临时存放的渣土、粉性物料采取篷盖措施并定期喷淋降尘，严禁高空抛洒垃圾评估结论建设单位项目负责人： 项目总监： 项目经理： （公章） （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日附件5建筑工程安全施工措施、扬尘治理勘查联系单1工程名称工程地点结构形式施工面积建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位项目总监申报时间联系人电话2现场周边环境及危险性较大分部分项工程和环境综合整治自查结论3项目负责人：建设单位（公