护理文书书写规范.doc

护 理 文 书 书 写第一章 护理文书的重要作用护理文书在处理医疗事故争议中的重要作用1 护理记录及手术护理确定为病人有权复印、复制的客观病历资料，即可作为护患双方举证的依据。2 随着法律上举证责任倒置的事实，医疗机构对是否构成医疗事故承担举证责任。3 当发生医疗事故争议时，病历将当场封存。4 规范记录，确保病历中各项护理文书成为法律上充分可靠的依据。第二章 护理文书的种类及排列顺序1护理文书的种类（）原护理文书包括五大类：（1）体温单。（2）医嘱本(3)医嘱单（4）交班报告（5）特护单（二）调整后的护理文书种类（归入病例管理的部分）1.体温单2.手术护理记录单3.护理记录单4.特别护理记录单2.调整后的护理文书在病历中的排序（1）患者住院期间新增护理文书在病历中的排序；手术记录单、护理记录单、危重患者护理记录单）排在医师病程记录之后，护理记录的排序可以参照医师病程记录的排序（2）新增护理文书在病历归档时的排序：护理记录单、重患者的护理记录单、手术护理记录单、体温单。第三章 护理文书书写的基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）的要求，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，护理文书书写的基本要求如下：1、 符合卫生部新颁布的病历书写基本规范（试行）要求.2、 使用国家统一24小时时间制.3、 记录的内容尊重事实，客观详细，及时准确，纳入病案资料统一管理。4、 版面应整洁用词正确、字迹工整，语句通顺，用词正确，语言简练，正确使用医学术语，不得使用省略及习惯用语。5、 书写过程中发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得超过三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、 实习进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父名，汉语译名要固定，常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。7、 记录内容不超越职权范围，不弄虚作假中间应该衔接紧密，不留空格、空行。8、 应使用篮黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并留病历保存。9、 护理程应始终贯穿于护理记录中。10、 因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。11、 上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，注明修改日期，修改人员用篮黑墨水修改签全名，并保持原记录清楚可辩，关键词语不得修改。第四章 护理记录书写的内容及具体要求、护理记录书写的内容包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、交待的注意事项，护士签名。（1）记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。（2）记录病情变化、症状、体征、此项记录体现与护理有关的身体评估内容。（3）记录检查的阳性结果，记录时不要写属于主观分析的内容。 (4)护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤。（5）临时给药应记录药名、剂量、服药方法服药后病人的反应。（6）强调生命体征为记录重点（具体时间要写清楚）首次住院记录入院时间 入院方式 性别 年龄 族别 初步医疗诊断 生命体征 特殊检查化验的阳性结果观察体检到的阳性体征 主诉通知医生（姓名写全）时间执行医嘱护理级别 医嘱饮食要求入院宣教已告知（内容见入院宣教单）重要的项目告知注意事项及效果。（见39页）住院过程记录生命体征 主诉护理查体获得阳性体征变化 采取的治疗、护理措施及效果重要操作的告知健康教育的内容。转科护理记录转出记录内容：患者当时一般情况 生命体征将转入的科室名称转入护理记录内容同首次护理记录危重病人转一般护理记录危重护理记录内容：神志瞳孔生命体征格拉斯哥昏迷记录各种引流管全身皮肤情况出入量、医嘱执行情况病人现有的主诉解除病危时间.一般护理记录内容：解除病危的时间、神志瞳孔生命体征格拉斯哥昏迷记录护理级别饮食治疗各种引流管医嘱执行情况病人现有的主诉全身皮肤情况手术病人的记录术前一日：预计手术时间麻醉方式手术名称术前准备（备皮，各种药物过敏试验结果、特殊准备情况口腔、食管、胃肠道等，生命体征术前留置胃管、尿管特殊用药医嘱执行情况术前指导和部分术后训练患者的心理状况。手术当日：神志生命体征医嘱执行情况特殊用药时间留置胃管尿管情况接往手术室的时间。手术后首次：麻醉方式手术名称返回病房的时间麻醉是否清醒首测生命体征用氧情况术区切口情况各种引流管的情况 全身皮肤情况 护理级别 饮食治疗告知患者及家属的注意事项。特殊情况的记录重要操作告知护理记录：特殊检查操作治疗用药名称目的注意事项护理配合。特殊检查护理记录：要写明检查前、中、后的注意事项及观察内容特殊用药的护理记录：要写明给药的名称时间剂量用法用药后的效果评价告知注意事项。高热病人的护理记录：重点描述体温采取的降温措施效果如何。昏迷病人的护理记录：昏迷的前驱症状昏迷发生的时间深浅程度呼吸道通常情况血压脉搏呼吸及瞳孔大小情况对光反应灵敏度肢体活动变化情况另外记录病人有无躁动不安血压升高呼吸变慢等颅内压增高先兆病人饮食营养摄入情况。休克病人记录：神志 面色 肢端色泽皮肤温湿度血压脉搏体温及每小时的尿量准确记录出入液量 有创口者注意创口有无出血详细记录使用抗休克药物的名称剂量时间及效果输液、输血的速度及量。中药汤剂内服护理记录：解表类、清热类、消导类、祛湿类等 用药时间（饭前饭后）服药多少服药方法服药后疗效观察与反应中医护理操作记录：目的 、方法、疗效（如针灸、药浴、中药灌肠出院护理记录出院指导的内容特殊用药复诊时间离院时间等自动离院护理记录内容：要求离院的理由告知主管医生的时间医嘱处理结果记录离院及返回的时间。死亡护理记录：病情变化时间通知医生家属时间抢救过程死亡时间尸体料理等二具体要求1 护理记录均用篮黑墨水书写，护理记录由护士书写，未取得上岗证的护士记录应由有证老师修改和签名。2 楣栏无漏页、无涂改、页码正确。3 护士应当在患者入院8小时内完成首次护理记录。4 记录时间24小时制、日期、时间左上角一行（顶格写）另起一行空两格，记录具体的内容结束后令起一行右下角护士签全名。5 页面整洁，字迹工整不涂改，出现错字，用双线划在错字上，并不超过3处。6 医嘱提出特殊的观察要求，可根据专科的护理特点、医嘱要求及患者的情况增加相应的页7、 据医嘱和护理级别的要求决定记录频次，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。避免回顾性记录。8、 新入院的病人连续记录三个班次，以后根据医嘱和护理级别的要求记录。出院应有出院记录。 9、 特殊检查、治疗前后各记录一次；有创检查、治疗有告知内容。10、 手术前要记录术前准备情况；病人接走时间；手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。11、 患者病情恶化时，护理记录单暂停，改记危重患者护理记录单，并加以说明。若危重患者病情稳定改为一级护理时，危重患者记录单暂停，改记护理记录单，并加以说明。护士长修改记录如果护士长检查这份记录不全面，可以另起一行，把你所观察到的写上，注明修改记录，签上名字。三、一般护理记录记录特点1 依法去做，写做了的事情。客观性：做了，做过，或正在做的事情。合法性：做了，做过，或正在做的事情，必须是应该做的，合法的。专业性：因为是护士做的，必须体验其专业性。（如护理措施的记录）2 运用技巧，科学的写1 不同阶段突出不同重点：首优，中优，次优。2 注意书写的顺序:望，听，查，做，说3注意书写的因果关系。4对于某些应量化或描述其性质的事物，记录是必须量化，并描述性质如症状，颜色等。5 对病人进行指导或要求病人配合的事情必须要可操作。6 要注意使用的语言问题。7 注意护理记录与病室交班报告书写的区别。8 对规定的内容必须执行不违背。四、危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士，根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录，危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。要 求(一)危重患者护理单书写内容包括患者姓名,科室,住院病历号(或病案号),床号,页码,记录日期和时间,出入液量,体温,脉搏,呼吸,血压等病情观察,执行医嘱,给药情况,治疗护理措施和效果,护士签名等.(二)危重患者护理记录单书写要求1、使用蓝黑墨水书写,记录时间应具体到分钟.2、危重患者护理记录由护士书写,实习,进修护士所书写的护理记录,应当有本医疗机构执业护士的修改和签名,带教老师签名/学生签名.3、 眉栏项目填写完整，正确，医嘱下达病危通知后，6小时完成首次护理记录。4、只要使用危重患者护理记录单,必须详细准确记录出入量， 24 小时总结一次，并同时将出入总结结果填写在体温单相应栏目内。5、生命体征记录根据医嘱要护理常规要求执行，体温如无特殊医嘱要求可以每日记录4次。6、病情记录要求动态连续性记录,按PIO的思路记录,内容应反映患者病情变化时采取医疗护理措施的过程和效果,生命体征,出入量内容等,记录频次遵医嘱要求,实施措施及时记录.7、治疗、抢救、护理措施基表格中所列项目均应具体记录，并注明时间及签名。8、监护病人护理记录，有监测医嘱的按要求的时限记录。要详细记录所监护内容的相关数据。9、使用呼吸机病人应描述呼吸机模式及各参数.10、若危重患者病情稳定解除病危时，危重病人护理记录暂停，改记护理记录单，并加以说明。 五、护理记录书写存在的问题护理记录的准确性，真实方面。1、 护理记录的不规范，记录的格式不符合要求，楣栏项目漏填、错填、记录中有错别字、涂改签字字迹潦草，无法辨认。2、记录不及时，首次护理记录当班接诊护士不能及时记录，护理记录不按医嘱和护理级别要求的频次及时记录，病情变化时不能及时记录。3、记录不全面 记录内容大多为患者的生命体征，往往忽略了心理状态；记录内容不能全面反映患者的身心情况。4、记录不准确 将“持续吸氧”写成“间断吸氧”“胃肠减压”写成“留置胃管”5、记录不连贯不能按“问题措施效果评价”程序进行记录，对患者身心无连续性评估，不能动态反映病情变化。6、 重点不突出 记录套用一般模式，不能突出重点。7、 护理记录与医疗记录不相附，如在一份病历中，患者死亡时间护理记录为20：00。医疗为21：008、 体温单绘制 入院时间未按24小时制表示，日期跨年时表示错误患者特殊原因离院时，体温单空格处注明，灌肠导尿出入液量未填写。9、 医嘱处理不当（1） 医嘱时间与执行时间矛盾 医嘱开具时间与执行时间不符（2） 医嘱执行后未签字，未作记录，如过敏试验阳性的结果，未在 医嘱单上标识。（3） 进修实习护士、见习护士自己签名，无无本机构执业护士签名。（4） 对有疑问的医嘱不提出质疑，盲目执行.（5） 对抢救病人时的口头医嘱不能及时补记签名。正确书写是依法执业的要求1 护理记录再现了动态的护理过程。2 护理记录是护理工作的历史记录的见证。3 写的护理记录是护士工作负责任精神的体现。4 好的护理记录体现了好的护理质量。体 温 单要求1. 楣栏项目填写完整、正确，页面清洁无涂改（1） 姓名填全名，入院日期表示的2005-1-2（2） 科别、床号靠左写（以便转科、转床用）转科、转床用“”表示（3） “产后，术后日数”栏，手术（或分娩）当日填写 “0”次日填写为术后第一天，依次填写至14天为止，如在14天内行第二次手术，用分式表示，如手术第7天时行第二次手术0/7、1/8、2/9。（4） 40（至尽42之间栏正确填写，入院时间手术，转科、出院和死亡。2. 按时准确记录、体温、脉搏、呼吸、大小便次数。（1） 新入院病人每日测4次体温，连测3日均正常后改为一日一次如体温39以上，应每4小时测体温一次，体温恢复正常后应每日测4次连续测3日。（2） 手术病人术日晨测体温一次，术后每日测4次体温，连续三日，正常为一日一次体温异常根据体温情况测，术前测体重血压一次填写体温单内（3） 危重病人每日测4次体温。（4） 体温不升，在35以下写“不升”前后两次体温相连。（5） 患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在34-35之间纵写“拒测”“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接，单拒测病人一定要数脉搏。（6） 大小便失禁以 “米“表示，灌肠（用E表示）1/E表示，灌肠后排便一次，开塞露用后也要在体温单上用灌肠符号表示。1，1/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。导尿，以“C”表示1500/C3. 正确记录出入量，体重，血压数值 新入院病人均需测量体重血压、危重病人或不能下床活动者以“卧床”表示。每周测量体重一次，手术当天测血压一次，急诊手术只填血压。出入量，由夜班统计24小时总出入量，并记录于次日相应格内。4. 药物过