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科研样品出入境申请表项目名称：样品名称： 申请单位： （盖章）地 址：邮政编码：联 系 人：电 话：传真：申请日期：年月日国家卫生和计划生育委员会科技教育司制填写说明：1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知及有关文件。2、按申请表的格式，如实地逐项填写。3、填写申请表要求字迹工整、清晰。4、申请表一式2份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。6、表格不够可另附页，或登陆国家卫生和计划生育委员会网站下载。 7、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。科研样品名称总数量及单位规 格出(入)境拟出（入）境 日 期包装每包装容量包装数量样品来源样品用途样品毒性情况拆检注意事项出（入）境口岸外方输出（接受）单位名称中文英文地址中文英文负责人姓名电话项目简况名称批准文号批准机构中方单位名称地址类别A.工商企业 B.科研事业C.其他（请注明）：负责人姓名电话本单位审查意见： 法人代表（签章） 公 章 年月日省、自治区、直辖市卫生计生委专家组意见：负责人签字： 年月
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