急白血病42750PPT课件.ppt

急性白血病 2020 2 4 1 白血病 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积 并侵润其他器官和组织 而正常造血功能受抑制 2020 2 4 2 分类 病程和白血病细胞成熟度 急性白血病 起病急 进展快 病程短 仅为数月 细胞分化停在较早阶段 骨髓和外周血中以原始和早期幼稚细胞为主 慢性白血病 起病缓 进展慢 病程长 可达数年 细胞分化停在较晚阶段 骨髓和外周血中多较成熟幼稚细胞和成熟细胞 临床上多见慢性粒细胞白血病及慢性淋巴细胞白血病 少见毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病等 按白细胞计数 白细胞增多性白血病 超过10 109 L 高白细胞性白血病 超过100 109 L 白细胞不增多性白血病 白细胞计数正常或减少 2020 2 4 3 病因 2020 2 4 4 发病机制 遗传基因改变或染色体畸变 白血病细胞形成 肿瘤细胞不断增殖 白血病 人体免疫功能缺陷 2020 2 4 5 急性白血病 AL为骨髓中异常原始细 白血病细胞 大量急剧增生并浸润各种器官 组织 正常造血受抑制 导致贫血 感染发热 出血和肝 脾 淋巴结肿大等表现 2020 2 4 6 急性白血病分类 根据细胞形态学和细胞化学分类 国际通用FAB法急性淋巴细胞白血病 L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞 直径 12 m 为主 儿童多见 L 原始和幼淋巴细胞以大细胞 直径 12 m 为主 成人多见 L3 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 大小较一致 细胞内有明显空泡 2020 2 4 7 急性白血病分类 急性髓细胞白血病 急非淋 1 急性粒细胞白血病未分化型 M1 2 急性粒细胞白血病部分分化型 M2a 3 急性早幼粒细胞白血病 M3 4 急性粒 单核细胞白血病 M4 5 急性单核细胞白血病 M5 6 急性红白血病 M6 7 急性巨核细胞白血病 M7 2020 2 4 8 急性白血病 临床表现一 贫血 乏力 苍白 头痛 耳鸣等 二 发热 白血病本身发热 肿瘤性发热 继发感染发热 以口腔 肛周 呼吸道 泌尿系 皮肤感染多见 严重时败血症 以G 杆菌败血症最常见 2020 2 4 9 急性白血病 三 出血 皮肤瘀点 瘀斑 鼻衄 牙龈出血 内脏出血 月经过多 眼底出血 消化道出血 血尿 颅内出血 最主要的并发症 也是AL死亡的首要原因 ANLL M3为著 DIC 尤以M3常见 2020 2 4 10 急性白血病 四 浸润 淋巴结和肝脾肿大 50 ALL有淋巴结肿大 多数T ALL有纵隔淋巴结肿大 ANLL M4和M5淋巴结肿大多见 部分患者有肝脾肿大 骨骼和关节 胸骨下端压痛是最主要的临床体征 关节及骨骼疼痛 儿童多见 绿色瘤 粒细胞肉瘤 见于急粒 2020 2 4 11 急性白血病 口腔和皮肤 齿龈肿胀 多见于ANLL M4和M5 可有皮肤浸润表现 四 髓外白血病 是白血病髓外复发的根原 1 中枢神经系统白血病 CNS L 脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经 直接浸润的表现 ALL多见 2 睾丸白血病 白血病细胞浸润 单侧无痛性肿大 多见于ALL 2020 2 4 12 实验室检查 一 血象 白细胞增多 多在1 5万 高白细胞性白血病WBC 100 109 L 白细胞不增多白血病WBC 1 0X109 L 血涂片可见原 幼细胞 不同程度贫血 血小板减少 2020 2 4 13 实验室检查 二 骨髓象1 骨髓增生多呈活跃到极度活跃 少数增生低下称为低增生性急性白血病 2 白血病性原始细胞占NEC的30 以上 中间阶段细胞缺如 成熟细胞减少呈裂孔现象 3 正常骨髓成分受抑制 4 原始细胞形态异常5 ANLL可见Auer小体 2020 2 4 14 实验室检查 三 细胞化学染色 主要鉴别急性淋巴细胞 急性粒细胞及急性单核细胞白血病 四 免疫学检查 区分急琳与非急淋及其各自的分型 五 染色体和基因检查六 其他血尿酸浓度增高 2020 2 4 15 急性白血病 诊断 1 急性白血病临床表现2 实验室检查 外周血像中白细胞计数增加并出现原始或幼稚细胞 骨髓象中骨髓增生活跃 原始细胞占全骨髓有核细胞30 以上 3 还需要进一步形态学 细胞化学 免疫学 染色体基因检查等确定急性白血病类型 2020 2 4 16 急性白血病 一般治疗纠正贫血 输红细胞 缓解白血病 防治感染 无菌护理 注意口腔 肛门护理 抗感染药 粒 单 细胞集落刺激因子 GM CSF G CSF 控制出血 输血小板 局部止血 DIC治疗 防治高尿酸血症 高白多见 别嘌醇 水化 碱化尿液 其它 病情教育 补充营养 电解质平衡 2020 2 4 17 急性白血病 二化疗原则 早期 联合 足量 间歇 个体化 注意髓外白血病治疗两个阶段 诱导缓解治疗 诱导治疗 缓解后治疗 3 5年 可分为巩固强化和维持治疗 联合化疗药物组合条件 作用细胞周期不同阶段药物有协同作用毒性作用不重叠 2020 2 4 18 急性白血病 三中枢神经系统白血病防治 常用药物鞘内注射治疗或脑 脊髓放疗 四造血干细胞移植骨髓移植 外周血干细胞移植 脐血干细胞移植 五细胞因子治疗 提高病人对化疗耐受性 六老年急性白血病治疗 个体化治疗 2020 2 4 19 急性白血病 护理评估病人基本资料 姓名XX家长姓名XX性别男年龄5岁4月供史者患儿母亲出生地中国江苏XXXXX民族汉族入院日期2013 03 1810 00家长工作单位打工 2020 2 4 20 急性白血病 主诉 头晕 乏力六天 现病史 六天前患儿无明显诱因出现头晕 乏力 无眼花 无耳鸣 记忆力减退 无胸闷气促 无发热 咳嗽 无鼻衄 牙龈出血 无咯血 血痰 无血尿 酱油色尿 无大便带血 至当地医院 查血常规示白细胞19 4x10 9 L 予抗感染补液三天 具体不详 复查血常规示白细胞19 0 x10 9 L 昨至当地县医院 查血常规WBC 427 2x10 9 L RBC 3 22x10 12 LHb 84g L plt 90 x10 9 L 查头颅CT无异常 腹部B超示肝脾肿大 建议转至我院进一步诊疗 今我院门诊查血常规WBC 468 2x10 9 L RBC 3 41x10 12 L Hb 96g L plt 98x10 9 L 血涂片示幼稚细胞85 门诊拟 急性白血病 收住院进一步诊疗 患儿近日无恶心 呕吐 无腹痛 腹泻 无骨与关节疼痛 无体重下降 食欲减退 睡眠尚可 大小便正常 2020 2 4 21 急性白血病 既往史 既往体健 否认药物及食物过敏史 已按社会计划接种卡介苗 百白破三联疫苗 口服小儿麻痹症糖丸 否认 结核 麻疹 肝炎 病史 无重大手术 外伤史 无输血史 个人史 G1P1 足月剖宫产 出生体重3 8kg 生后Apgar评分不详 生后混合喂养 及时添加辅食 现无挑食 偏食 厌食习惯 三个月会抬头 四个月会笑 七个月能扶坐 并萌牙 一岁会走 现上幼儿园 成绩良好 参加户外活动 生活规律 睡眠时间规律 个人卫生习惯良好 已按社会计划接种卡介苗 百白破三联疫苗 麻疹等 无不良反应 家族史 父母均体健 非近亲结婚 祖父母体健 家庭成员中无血液系统疾病 肿瘤疾病患者 无遗传病 传染史 居住条件好 近期无装修 家庭和睦 2020 2 4 22 急性白血病 评估全身及局部皮肤黏膜情况 全身皮肤粘膜散在陈旧性瘀点瘀斑 实验室检查 白细胞 27 5x10 9 L 红细胞 2 24x10 12 L 淋巴细胞 93 2 血红蛋白 67g L 血小板计数 37x10 9 L 中性粒细胞绝对值 0 94x10 9 L 肝 脾 淋巴结 肝肋缘下约6cm 质中 脾肋下3cm 质中 颈部 腋窝 腹股沟处扪及数枚绿豆大小淋巴结 胸骨 关节 躯体压痛 下颌骨骨痛 2020 2 4 23 急性白血病 护理诊断疼痛 下颌骨痛与白血病细胞侵润骨骼和关节有关 有损伤的危险 出血与血小板减少 白血病细胞侵润等有关 有感染的危险与正常粒细胞减少 化疗有关 潜在并发症 化疗药物不良反应 活动无耐力 与大量化疗 白血病引起代谢增高及贫血等有关 预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差 死亡率高有关 2020 2 4 24 急性白血病 护理措施一般护理 休息和活动 保证充足的休息和睡眠 代谢率高 适当限制活动 左侧卧位 饮食护理 宜富含高蛋白 高热量 高维生素 清淡 易消化 少渣软食 避免辛辣刺激食物 防止口腔黏膜损伤 多喝水 多食水果蔬菜 保持排便通畅 2020 2 4 25 急性白血病 预防感染 保护性隔离 层流室 消毒隔离环境 口腔护理每天一般选用生理盐水 朵贝液等交替漱口 进餐前后 睡前晨起每次含漱时间15 0 20min 至少每天3次 每天用利巴韦林溶液喷患儿嘴巴 防止感染 肛周及会阴部护理 每次便后注意用温水清洁 每天用1 5000高锰酸钾溶液坐浴 皮肤护理 剪短指甲 避免抓搔而损伤皮肤 定期洗澡更衣沐浴时水温37 40摄氏为宜 防水温过高血管扩张 加重皮下出血 2020 2 4 26 急性白血病 病情观察 观察病人有无体温升高 血压下降 脉搏细速弱 尿量减少等败血症表现 有无皮肤黏膜出血加重及头痛 意识障碍 瞳孔不等大等颅内出血表现 化疗后注意观察有无头痛 呕吐 脑膜刺激征等中枢神经系统白血病表现 观察Picc局部皮肤有无红肿热痛情况 有异常者及时报告医生并协助处理 2020 2 4 27 急性白血病 用药的护理 1 应用化疗药物一般需新鲜配制后 在半小时内用完 以免影响疗效 2 保护血管 由于化疗药物刺激性强 疗程长 所以要由远端至近端有次序的选择和保留静脉 每次更换注射部位 静脉穿刺应一针见血 穿刺时不扎止血带 不拍打静脉 不挤压皮肤 以避免皮下出血 可用PICC来保护患儿静脉减少化疗药物刺激 同时注意每隔三天PICC换药 每天输液前用生理盐水开管 输液结束时用肝素封管 2020 2 4 28 急性白血病 3 防止药物外渗 减轻局部刺激 不宜选择最细静脉穿刺 静脉滴注速度宜缓慢 防止药物外渗 如有外渗 应立即停止滴注 并回抽3 6ml血液 以吸除部分药液 然后拔出针头更换注射部位 外渗局部冷敷后再用25 硫酸镁湿敷 亦可用0 5 普鲁卡因局部封闭 4 观察化疗药物的毒性反应 采取相应防护措施 化疗药物常见毒性反应有消化道反应 骨髓抑制 肝肾功能损害 脱发 局部刺激等 为减轻其毒性反应 宜在饭后睡前给药 控制静脉滴速 鼓励病人多饮水 避免一切不良刺激 要定期检查血象 骨髓象 肝功能和尿沉渣 以便早期发现 及时处理 2020 2 4 29 急性白血病 对症护理疼痛 评估疼痛程度 告诉患者疼痛是由于疾病引起的 鼓励患者积极配合治疗 鼓励患儿多观看影片或听歌 转移疼痛注意力 若是疼痛影响正常吃饭和睡眠 则根据医嘱使用止痛剂 活动无耐力 休息与活动 鼓励患者保证充足的休息和睡眠 饮食高蛋白 营养丰富 在身体允许情况下适当运动 增加体力 对于严重贫血时 可给氧气吸入 增加氧饱和 2020 2 4 30 急性白血病 潜在并发症预防 有出血危险 需密切观察鼻 口腔 泌尿道等的症状和体征 特别要注意注射或抽血部位是否有滴血 这常是弥漫性血管内凝血的表现 保护皮肤黏膜 防止外力碰撞 必要时禁止刮须 刷牙和洗浴 医护人员操作和检查时 动作要轻柔 在血小板严重降低情况时 遵医嘱给予患儿血小板输注 改变凝血功能差情况 鼻出血的处理方法 患者要稳定情绪 最好坐下或半卧位 让家人或医护人员赶紧取来清洁棉球塞入鼻腔内 有条件的话 先将棉球用肾上腺素液浸湿 再塞入鼻腔 血止住后 在鼻腔内滴注润滑油 充分湿润后再拔出填塞物 以防再度出血 切忌用手指挖鼻孔 不要用力擤鼻涕 可轻轻将鼻涕吸入口腔后再吐出 清洁口腔 可用清水或生理盐水含漱 用棉签轻轻除去牙龈血块 颅内出血时 应绝对卧床休息 尽量减少翻身次数 翻身时 动作应轻柔 并配合医生及时给予减低颅内压力的各种措施 2020 2 4 31 急性白血病 化疗药物不良反应 静脉炎及组织坏死的预防和护理 见用药护理 骨髓抑制预防和护理 化疗期间遵医嘱定期检查血象 初期为每周2次 恢复时间为每周2次 出现骨髓抑制根据病情随时进行 每次疗程结束后要复查骨髓象 了解化疗效果和骨髓抑制程度 一旦出现骨髓抑制 需加强贫血 感染和出血预防 观察和护理 协助医生处理 消化道反应预防和护理 恶心 呕吐 食欲不振等消化道反应 为病人提供安静舒适通风的进餐环境 避免不良刺激 建议在胃肠道反应最轻时候进餐 避免在治疗前后2H内进餐 出现恶心呕吐时候 立即停止进餐 及时清除呕吐物 保持口腔清洁 必要时 给予止吐药物治疗 进食后根据病情适当活动 休息时半卧位或坐位 避免饭后立即平躺 2020 2 4 32 急性白血病 口腔溃疡护理 饮食尽量少渣软食 每天进行口腔护理 并观察有无破溃 若出现口腔溃疡 给予相应护理 参考口腔护理 破溃面用锡类散喷敷 心脏毒性预防和护理 大量化疗药物可引起心肌及心脏传导损害 用药前监测病人心率 心律和血压 药物慢滴 注意观察病人面色和心率 以病人无心悸为宜 一旦出现毒性反应 报告医生协助处理 肝脏功能预防和护理 用药期间观察病人有无黄疸 并定期检测肝功能 尿酸性肾病预防护理 定期与尿和肾功能检查 遵医嘱预防性碳酸氢钠静滴 一直尿酸形成和碱化尿液 化疗后没半小时排尿一次 持续五小时