公共卫生服务.doc

乡村医生调查之三基本公共卫生服务，问责机制的短板本刊记者 刘丹促进基本公共卫生服务逐步均等化是新医改五项重点改革之一。国家制定基本公共卫生服务项目，从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。加强绩效考核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。今年5月份，国家基本公共卫生服务规范（2011年版）颁布。文件中针对基本公共卫生服务提出了更具体的要求，比2009年版增加了重点人群检查项目，增加了服务内容，并提高了服务频次。“公共卫生服务太假了，外行都能看出是假的。”今年1月，央视焦点访谈播出健康体检完整版，揭露安徽怀远县层层截留国家基本公共卫生服务项目专项经费，村卫生室未拿到足额经费，于是就制造虚假的居民健康档案来完成指标任务。2月，卫生部对安徽省怀远县“虚假健康档案事件”进行了通报。怀远县万福镇有4.6万居民，共建立健康档案11214份，其中有1680份填写不规范或属于虚假档案。权威媒体的介入，使健康档案造假的现象浮出水面，同时也暴漏了当下监督问责体系的短板。这种造假是否只存在于安徽省怀远县？它泛滥到了什么程度？据记者了解，虚假档案事件存在于全国多个省市的农村公共卫生服务中。许多地区建立健康档案时为了凑人数，常年在外打工和上学的都要建档案、做表格，事实上根本没有来查体。只是，建造虚假档案的原因各不相同。有的地区是为获取补助“主动”造假，有的地区却是“奉命”造假。黑龙江一名村医告诉记者：“健康档案主要分三块，高血压、糖尿病、精神病。我们自己比较清楚村里人的健康状况，在刚开始建立健康档案时是实事求是地采集数据，但是上级政府部门不采用，而是给出一个比例，让我们按照比例填表。比如全村913人，实际高血压病人只有40到50人，按照给出的比例必须报92人，糖尿病人我村只有6、7人，但按照要求必须报13人，名额不满就必须用假名字填报。”不仅人名造假，人数、档案内容也造假；不仅村医造假，乡镇医院以及地方政府部门也造假；不仅健康档案造假，健康教育、健康查体、回访也造假。基本公共卫生服务在许多乡村成了造假泛滥的走过场。 济南某村卫生室医生王铮告诉记者：“我们乡镇是卫生院组织查体的，65岁以上老人基本上不查，只是简单询问，建立档案。只给以前健康档案上有高血压和糖尿病的村民量一下血压或者个别抽血化验，以及抽几个患者简单做下心电图。现在医院是尽量不再做新的患者档案，因为会增加工作量。糖尿病查出来的很少，几乎没有，我们怀疑是化验结果不准确。再说，老百姓对查体反应也不大。所以查体基本上很马虎。”黑龙江李医生对记者说：“我们这里都是当地医院派新毕业生下来查体，查完了的结果与没查没什么区别。而且查体没有秩序，有时顺序号都是错的，还有时候一次过去5个人查体，都没有排号，出来5张结果你说是谁的？老百姓回来就是骂查体糊弄人。”“公共卫生服务太假了，外行也能看出是假的。”山东东营市某村卫生室程明对记者说。“竖一块公示牌，就是健康教育，贴上宣传纸照相留存，就是完整健康教育。65岁以上老年人和高血压、重症精神病、糖尿病人随访也是造假，因为村医没有时间随访。”今年5月份颁布的国家基本公共卫生服务规范（2011年版）（以下简称规范）包括11项内容，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、06岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。在各项服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等作出了规定。这11项庞杂繁琐的工程，在农村主要是由乡镇卫生院负责组织实施，村卫生室分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。每个地区在基本公共卫生服务方面的分工都不同，记者了解到，在大部分地区，村医承担了繁重的基本公共卫生服务工作。基本公共卫生服务的劳动量很大，大约10天一次开会布置任务，每项都要落实到每家每户每个人。东营的村医程明告诉记者：“忙不过来，只能编造。”程明算了一笔账：“以我们1300人的村子为例，按保守数字我村有高血压患者200名，65以上老年人200名，精神病人8名，这408人，每人每年随访4次，每人次1小时，总共1632小时，一年365天，不休息的话，一个村医需要每天4.5个小时做随访工作；全村人每年查一次体，每人从查体，到记录，到录入电脑，最少40分钟，1300人就是866小时，平均每天2.5个小时；居民档案的更新，一个村医一天平均诊察30人，不算诊察时间，光录入信息，一个人5分钟，30个人就是1.5小时。这些时间加起来就是8.5个小时了，其他还有健康教育、预防接种、孕产妇管理，0-6岁儿童健康管理，要是加起来时间更多，还有看病时间吗？不造假让村医怎么办？”据了解，大部分村医还是靠门诊收入维持生存，因为公共卫生补助的不到位，村医对公共卫生工作也不是很积极。 “今年补助的1500元刚到手，8 D( 4 h2 s3 a_# x C# 前天缴了1000元，, * t+ ?- E, n: e% m+ m昨天缴了500元，0 P% L; J3 Y( - v+ r没了” 2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年15元提高至25元。但医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）（以下简称方案）中表示：“政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定。”因此公共卫生补助各地区政策不同，有根据项目下发的，有集中下发的，有根据任务完成量下发的，有根据村医学历资历下发的。许多村医对25元的数字并没有概念。根据记者向全国多个省市村医的了解，公共卫生经费补助在许多地区都严重不足。黑龙江市某村卫生室李医生对记者详述了所得补助：“公共卫生补助儿童疫苗接种的管理通知工作，一年300元。黑龙江的健康档案补助有的县给3元，有的给5元，我们这里给1元。2011年，我所在卫生室发放健康档案补助913元，妇幼补助200元，其他公共卫生补助300元，30岁以上妇女的两癌筛查，说是有50元补助，但一直没有发，同时镇卫生院下来检查时还要负责招待。65岁以上老年人体检人均2元，我们这里一共32人，给了64元，还是几个月以后发下来的，但是我们得雇车把老年人送到卫生院，雇车的费用已经远远超出补助。一年的补助全部加起来不足1600元。”根据记者了解，安徽某村卫生室2008年、2009年每年补助1200元，两年应领补助2400元，但是实际才领到1200元，2010年实际领到的补助是1110元。陕西某村卫生室乡医每月60元的劳务补助，发了两年，从去年下半年停下了，直到现在没见动静。山东某村卫生室医生说，政府补助说是每月300元，“这两年来每次开会都说要有补助，让我们好好干，可从来没见过一分钱”。湖南某村医说当地公共卫生补助说是每年5000元，可到手的只有800元。由于方案中未限定补助标准，让各地的公共卫生补助有了很大的伸缩空间。因地方财政收入有差距、政策不同，各地村卫生室补助额度差距悬殊，有的地区甚至同一个县的不同乡镇补助额度都有差别，而且越是在条件艰苦的地区工作的乡村医生，其待遇越低。记者对各地区村医的调查中了解到，能足额按时发放补助的地区占少数，比如浙江等省市，而大部分村医表示发放不到位，尤其是河南、山东的部分地区，甚至一分钱补助都没有，与此同时，村医还要向上级医疗机构上缴各种名目的收费以及罚款。黑龙江李医生告诉记者，他们是上午拿到补助下午上缴罚款，“罚款几乎没有卫生所能幸免，所以我们叫例行罚款，仅有关部门罚款，每年至少2000元。1600元的补助全部上缴还不够。”据调研，湖北某卫生所近两个月征收的费用如下：室内各种制度牌，村卫生室招牌，灯箱共计2180元，户外健康教育宣传栏1400元，零差价横幅、宣传资料费136元，不锈钢椅子1600元，专网费1289元，档案柜400元，档案盒80元，户外宣传画65元，验证办公费30元。总计7180元。而补贴是每月467元。山东临沂某村卫生室医生透漏，该卫生室目前没有见到任何政府补贴，但需上缴药品纯利40%、诊疗费20%，有关部门检查罚款500到4000元，新农合罚款500到4000元，上缴风险金5000元到10000元，每月还有药品销售任务，完不成的话，扣缺额的15%。“我们这里每名村医需上缴风险金5000到10000元不等，药品风险金1000元，每年的验证费、换证费1000元。前几年换证费都是4000元，证件是5年的期限，可是5年内让我们换两次证件是什么原因？”山东沿海地区一名村医说，“医疗事故风险金700元，我们没见过发票。每年的健康查体费100元，从来就没给我们查过体。消毒监测费年400元，监测的什么我们真不知道。订阅报刊200元，我们就没见过。各种培训、费资料、费考务费200到500元不等，过场而已！每年缴纳600元的新农保养老金。交是没交，交哪里去了不知道。”王坤是江西的一名村医，他讲道：“今年的补助1500元刚到手，前天缴给卫生局1000元，昨天缴给药监局500元，没了”针对卫生部门的罚款，许多村医颇有些腹诽：“每一片药都要详细登记在册，厂家、批号、数量、进药价格、售出价格等等，如果这些都一一完成，那每天会用掉多少时间！村卫生室本身人手不足，医护卫一体，我们还哪里还有时间给老百姓看病、做公共卫生工作？而且有些部门罚款后也不会告诉你如何做才会合格，让人感觉目的就是罚，而不是管。”针对农村基本公共卫生服务所出现的问题，山东大学社会医学与卫生事业管理研究所徐凌忠教授对记者说，基本公共卫生服务均等化政策初衷是好的，但没有落实好。一是补助发放不到位。经济学上讲究公平交易，补助不到位怎么给你干活？乡村医生做公共卫生工作挨家挨户跑，劳动怎么得到体现？要养人做事，可以在卫生室设公共卫生医师，不以看病为主，专门做公共卫生服务。如果做不到这个，而让乡村医生承担，那就要相关补助落实到位，把乡村医生的利益照顾到。二是监管不到位。补助到位后能不能做好就靠监管，防止拿钱也不干活。监管如果到位的话就不可能有很多像虚假档案这样的事。但因补助落实不到位，监管有时候也没有力度。既要求村卫生室为农村人口提供基本公共卫生服务，又不能给予村卫生室相应的财政扶持，这种“又要马儿跑，又要马儿不吃草”的做法，让村卫生室不得不想办法自我创收，从诊病卖药上找补。同时，农村的基本公共卫生工作搞得越好，病人就会越少，村医的医疗收入也就会越低，这种矛盾的现象也让乡村卫生陷入尴尬境地。要结束农村卫生这一尴尬，就必须科学设计新的医疗卫生体制，让各级政府承担起农村基本医疗与公共卫生职责。“中国最缺乏制约的是政府。因此所提政策要谨慎防范寻租。”我国在基本公共卫生领域，走的是政府购买服务的路子。国内外的实践证明，政府购买服务方式，有利于提高政府公共投入的质量和效率，是政府公共事业体制和公共服务支出改革的方向。在全面考核评价的基础上核定补助，理念上已经为人们所接受，但是很多具体的操作办法仍需研究和探索。比如基本公共卫生服务的提供者是谁，成本怎么进行核算，公共卫生服务提供的效率如何进行考评等等。如何使基层卫生机构有效承担公共卫生服务的职能？朱恒鹏曾提出两种思路。第一种思路是：1.设计一个可行且管用（能有效解决公卫问题真正做到有效预防）的公卫包；2.解决好是否真正完成该服务包的考核问题。不管是政府购买民营机构的公卫服务，还是财政养公立机构免费提供公卫服务，这两点都要做到，但“个人认为这个很难”。第二种思路是：防保等公共卫生政府购买服务，妇幼保健等政府可以给居民发券，健康教育慢性病管理等通过按人头付费激励守门人主动去做。是否更容易且有效？按照人头付费的方法得到了一些人的赞同，比如国家给每个接受服务的对象每人发放一个公共卫生签约卡，他对哪里满意就在哪里做这个服务，这样既能减少资源又可以起到控制资金消耗，另外还可以激励医生们更好地做好服务，换取更多的签约率。目前已有部分地区以这种方式进行操作，妇幼保健等按照服务券发补助，但由于考核机制存在问题，国家是按照人头给补助款，而地方政府部门和镇医院是按照实际工作量给村医发补助。因此也存在造假和补助截留的现象。政府在举办农村基层公共卫生机构时，应当将遵循农村卫生事业的公益性作为选择方向，财政承担基本公共卫生服务，应保证纳入财政供养的村医是当地技术水平和医德最好的；二是保证这个拿上铁饭碗的村医既很好地完成公卫服务，又很好地提供普通门诊服务。就像朱恒鹏所说：中国最缺乏制约的不是患者、不是医生，而是政府。从商至今，最终导致经济崩溃、民不聊生的是哪个力量缺乏制约？委婉地讲，我们对官员几乎没有问责机制。所以，在没有建立对官员有效问责的体制前，学者提出一个增加政府权力的政策一定要非常谨慎，一定要认真评估这个权力最终会被主要用于寻租还是造福社会，是否现行条件下，能够有效防范寻租，或者何种制度安排更有利于防范寻租。村卫生室作为农村三级医疗网的网底，与上级医疗机构有着密切的关系。相关政府部门负责对卫生室制定目标任务并考核验收，每年定期或不定期到村卫生室进行抽样检查和检验。另外县卫生局是通过乡镇卫生院对开业的乡村医生和村卫生室