肺心病并发水肿.doc

三例肺心病的临床体会中西医临床医学2007级：刘远合指导教师：【摘要】肺心病是呼吸内科的常见病，具有病程长、宜反复、容易发生并发症如（呼吸衰竭、心力衰竭、水肿、酸碱及电解质平衡的紊乱）等特点。好发于中老年人。笔者通过在张掖市人民医院实习，观察呼吸内科老师对肺心病并发水肿的患者的治疗,效果明显，本文通过3例典型病例从病因、临床表现、治疗来概述。【关键词】 肺心病； 动脉高压； 水肿肺心病又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病在我国是常见病，多发病。由于肺循环受阻，导致了上下腔静脉循环受阻，而进一步导致了体循环淤血，通常出现消化道 肝静脉、肾脏、下肢和脑部循环障碍，下肢水肿是其常见病发证之一。肺心病是慢性疾病，复发率高。现在笔者通过对在张掖市人民医院实习期间观察到得3例肺心病患者并发水肿的临床资料进行回顾分析，现报告如下。1典型病例 病例1：患者 任正忠，男，75岁，汉族，已婚，甘肃省平凉市人，动力厂电工。咳漱、咳痰20年，气喘、胸闷、心悸7年，加重半月。患者于入院前20年因着凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少许白色黏痰，无畏寒、发热、多汗、盗汗、胸痛，无咳脓臭痰、咳血、气喘、气短、夜间阵发性呼吸困难、水肿等。曾在我院门诊给予抗炎、止咳、平喘、对症治疗好转。但以后上诉症状反复发作，迁延不愈。多在受凉或冬春季节易犯。经常在我科入院，拍胸片明确诊断为“慢支、肺气肿”，给予抗炎、止咳、对症治疗后可好转。7年前开始出现气喘、气短、胸闷、心悸、间断性水肿，活动后明显，经常在我院住院，心脏彩超回报“右心房、右心室增大，肺动脉增宽、肺高压”，明确诊断为“肺心病”给予抗炎、止咳、平喘、利尿后治疗好转。半月前受凉后咳嗽、咳黄白色粘痰，半气喘、心慌、胸闷、气短，自服药物无好转。无发冷、发热、咳血、胸痛、呼吸困难，此次起病来，饮食可，精神欠佳，大小便正常。查体：体温36.4、脉搏86次/分、呼吸22次/分、血压160/80mmHg.胸廓呈桶装胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过轻音，肺下界位于肩胛线左11肋间、右11肋间 ，左肺移动度1CM，右肺移动度4CM，双肺呼吸音清，可闻及少许呼吸期哮鸣音，双下肺可闻及少许湿性罗音。心率86次/分钟，心音尚有力，双下肢轻度水肿。实验室检查提示：我院胸片明确诊断位“慢支，肺气肿”，心脏彩超回报：“右心房、右心室增大，肺动脉增宽、肺高压”。 治疗：头孢唑林钠 0.5g加入100ml的0.9%氯化钠溶液、每日2次，肝素注射液每日1支，哆嗦茶碱干粉针0.3g静脉滴注、每日两次，盐酸氨溴索氯化钠注射液100ml、每日2次，硝苯地平缓释片10.0mg、口服、每日两次，拜阿司匹林肠溶片、睡前口服、每次100 mg，氨茶碱片每日3次、每次1片。单硝酸异山梨酯缓释片、口服每次1次、每次1片，二甲双胍片每日3次、每次1片，治疗3天后水肿明显消失。24天后症状好转出院。例2：患者田克忠，男，73岁，汉族，已婚，甘肃省张掖市人，实业公司退休保管员。咳嗽、咳痰10年，胸闷、气短3年，加重伴下肢水肿1周。患者于入院前10年无诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，堆在受凉后及冬春季节明显，无低热、多汗、盗汗、咳血，无咳脓臭痰、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿、少尿。经常在我院门诊就诊，明确诊断为“慢性支气管炎”。给予“阿莫西林、复方甘草片”治疗后好转。进3年来病情加重，出现气喘、气短、胸闷、心悸、活动后气喘明显。在内二科入院，胸片回报“右上肺陈旧性结核灶，两肺间质纤维化，两侧胸膜肥厚、粘连”，肺功能“中度阻塞性通气功能障碍，轻度限制性通气功能障碍，小气道功能减低”。给予抗炎、平喘治疗后好转。1年前在我科入院，心脏彩超“左房增大，升主动脉及肺动脉功能增宽，左室顺应性减低”明确诊断为“慢性肺源性心脏病”，并给予“舒利达气雾剂”吸入治疗。于入院前1周无诱因出现上诉症状加重，气喘、气短明显，咳嗽、咳白色粘痰，以夜间及平卧后明显，伴胸闷、心悸、全身不适、双下肢水肿、右手肿胀、疼痛明显，活动受限，无发冷、发热、多汗、盗汗、咳血、消瘦，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难。在私人诊所给予口服中药及利尿治疗无好转。自本次起病来，饮食、精神欠佳，大小便正常。查体：体温38.0、脉搏98次/分钟、呼吸22次/分钟、血压120/80mmHg.查体：神清，精神差，口唇发绀。胸廓呈桶状，双肺叩诊呈过轻音，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿性罗音。心结像做扩大，心率98次/分钟，心音尚有力，律齐。右手肿胀明显，皮肤暗红，皮肤温度稍高。双下肢明显水肿。 治疗：头孢唑林钠 0.5g加入100ml的0.9%氯化钠溶液、每日2次，肝素注射液每日1支，哆嗦茶碱干粉针0.3g静脉滴注、每日两次，盐酸氨溴索氯化钠注射液100ml、每日2次，单硝酸异山梨酯缓释片、口服每次1次、每次1片，地塞米松5mg肌注、每日一次。治疗4天后水肿消退，25天后好转出院。病例3：患者慕智，女，79岁，汉族，已婚，山东济南人，精炼厂离休干部。咳嗽、咳痰、气喘15年，心慌、水肿1年加重1周。患者于15年前受凉后出现阵发性咳嗽，咳少许白色粘液痰，咳嗽剧烈时干胸闷、气喘，休息后好转，无发热，胸痛等，未治疗，此后上述症状间断性发作，常有受凉、劳累等诱因，以冬春季为主。曾多次我我院门诊以“慢性支气管炎”给予治疗后好转。近3年来上述症状明显加重，活动耐量受限，伴有心悸、双下肢间断性水肿等。曾多次在我科住院治疗，行胸部CT、心脏彩超等检查明确诊断为“肺气肿，肺心病”，给予抗炎、平喘、改善心功等治疗后症状可减轻。近2年来已不能脱离吸氧，生活不能自理。1月前因气短加重在我科住院，胸部CT回报“1、慢性肺间质性病变，部分纤维化改变。2、心影增大；冠状动脉及主动脉硬化。3、两侧胸膜肥厚”。血气分析提示“低氧血症、二氧化碳潴留”，给予“单硝酸异山犁酯，地高辛、利尿”及呼吸机治疗，症状稍好转，二氧化碳潴留明显下降在52mmHg，但未恢复正常。1周前无明显原因出现心前区疼痛，无放射痛及阵发性加重，轻咳，咳少许白色粘液痰，半胸闷、气短、心悸、夜间烦躁语言异常，但白天问话能够正确回答。无大冷、发热、多汗、盗汗、咳血，无水肿、少尿、夜间阵发性呼吸困难。心内科会诊考虑有自发性心绞痛。发病以来，食纳一般，夜眠差，大小便正常，体重同前无显变化. 查体：体温36.4、脉搏94分钟、呼吸20次/分钟、血压100/60mmHg.神清，精神尚可。口唇明显发绀。双肺呼吸音清，双膝费可闻及少许湿性罗音及呼吸期哮鸣音。心率83次/分钟，律齐，心音尚有力。双下肢轻度水肿。 治疗：头孢唑林钠 0.5g加入100ml的0.9%氯化钠溶液、每日2次，肝素注射液每日1支，哆嗦茶碱干粉针0.3g静脉滴注、每日两次，盐酸氨溴索氯化钠注射液100ml、每日2次，单硝酸异山梨酯缓释片、口服每次1次、每次1片，治疗5天后咳嗽、气短、症状减轻。仍有水肿，大脑功能改善不明显。加用清脑复神液每日2次、每次20ml，地塞米松5mg肌注、每日一次，症状稍有改善。临时加用呋塞米注射液20mg肌注，症状改善后出院。2 讨论与分析上诉3例肺心病患者均伴有水肿，1、2例中采用常规的抗炎、止咳、平喘及扩血管后，水肿改善明显，但3例中的采用同样的治疗效果欠佳、加用利尿药后，症状才有所改善。说明肺心病患者并发水肿的原因并不是唯一的，归纳一下有几个因素：( 1) 右心衰竭，(2)低蛋白血症。(3)缺氧及二氧化碳潴留，酸中毒持续存在导致肾血管收缩痉挛，肾血流量减少直接影响肾功能导致水钠潴留引起水肿。缺氧诱发红细胞增多及纤维蛋白原升高，导致血枯度增加，微循环障碍。缺氧，血流缓慢使毛细血管内皮细胞损伤，增加通透性，血浆水分外渗加重水肿。（4）甲低，甲状腺功能持续低下，甲状腺激素分泌不足，导致各脏器功能低下，而发生粘液性水肿。结果会出现以下情况：( 1) 血流阻力增加，加重右心负荷，( 2) 微循环灌注不足，影响肾血流。血液粘稠度高。内分泌失调( 醛固酮增加等) t( 3) 血管内皮损伤缩血管物质增加，肾排泄减少。综上所述，除右心衰竭外。肾小球滤过率下降及毛细血管通透性增加导致水肿，肺充血和间质水肿使通气量和弥散功能减退，缺氧和二氧化碳潴留进一步加重，反过来又作用肾脏，形成恶性循环。对该类患者除常规治疗心衰，呼衰及低蛋白血症外，给予大剂量的速尿，而不是常规的小剂量，另外配合抗凝、拮抗醛固酮及改善肾脏血供等治疗效果显著。利尿剂可有效地排出多余的循环血量，改善心肺功能。但对于肺心病心衰水肿，长期以来主张少用或不用利尿剂。但肺心病心衰顽固性水肿患者，由于胃肠粘膜充血水肿，口服很难吸收，所以效果差。应用超强利尿剂可以有效地抑制髓袢对N a+、CL的重吸收，利尿效果明显。同时辅以安体舒通拮抗醛固酮，又能保k+。因此，收到了良好的利尿效果。多巴胺能增强心肌收缩力，增加心排血量，改善末梢循环，扩张内脏血管，增加血流量，使肾血流量和肾小球滤过率增加联合速尿，消除水肿效果明显。卡托普利一种活性强、特异性高的血管紧张素转换酶抑制剂，通过抑制血管转换酶的活性，减少血管紧张素的生成，解除血管收缩，使外周阻力下降 通过抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统而又减少钠、水潴留。心衰时反射性交感神经兴奋性增高。血管紧张素一醛固酮系统激活，使心脏前后负荷增加导致心衰恶化而卡托普利可使血管紧张素一醛固酮浓度显著降低，解除小血管收缩及钠水潴留。降低心脏前后负荷，使心排血量增加而降低心肌耗氧量，使心衰控制。同时通过抑制交感神经兴奋，而又减慢心率增加前列腺素合成。使心功能改善。低分子肝素是目前临床常用的抗凝降粘药物，具有降低血粘度、纤维蛋白原及红细胞压积的作用，还有降低肺动脉压，降低痰液牯稠度，缓解支气管痉挛。扩张血管增强利尿剂的作用，从而改善心肺功能。以上药物联合应用，可作用于疾病的不同环节，起到协同作用，可以更好的控制水肿。我们认为在治疗过程中积极处理合并症。全面改善患者的机体状态，有利于更好发挥本疗法的疗效。应该强调：水肿缓解后。应及时减少速尿用量或延长用药间隔时间，疗程不宜过长。3、体会在面对肺心病患者并发水肿时，笔者发现了不能满目的应用利尿剂，应尽早明确引发水肿的具体原因，有目的的治疗，尽早处理好水肿，使病情得到有效的控制，从而提高临床效果。通过这次实践，笔者体会到了肺心