腕关节外伤X线平片、CT和MRI比较分析.doc

【摘要】 目的:探讨X线平片、CT和MRI三种影像学检查方法在腕关节外伤中的诊断价值。方法:搜集20例严重腕关节外伤患者，其中5例伴有腕管综合征，对其X线平片、CT和MRI表现作回顾性对比分析。结果:20例中，X线平片明确骨折20例25处（占74），脱位7处，显示碎骨片5块，5例见骨端明显掌侧移位；全组显示腕部软组织轮廓肿胀。CT明确骨折20例34处（占100），局部骨质密度增高12处，脱位10处，显示碎骨片17块，5例移位的骨端压迫正中神经走行区域；全组腕部软组织不同程度肿胀伴结构模糊，但损伤范围不能明确。MRI明确骨折20例31处（占91%），隐匿性骨折6处，骨挫伤14处，软骨损伤10处，脱位10处，对碎骨片显示不清；20例均见腕部软组织损伤肿胀，5例移位的骨端致腕管变形，相应区域正中神经受压；MRI信号在骨折、脱位、隐匿性骨折、骨挫伤、软骨损伤和软组织肿胀的部位均显示异常信号，于T2WI、STIR、PDWI上呈不同程度高信号，在TIWI上呈低信号，可较明确判断损伤范围。结论:X线平片对判断有无明显骨折起筛选作用；薄层CT及三维重建技术，可全面观察明显骨折细致情况，对软组织结构显示较好，对隐匿性骨折显示欠佳，不能诊断骨挫伤及软骨损伤；MRI对明显骨折显示较好，对隐匿性骨折、骨挫伤、软骨及软组织损伤显示敏感性高，明显优于X线平片和CT；对碎骨片显示不如CT；对正中神经损伤情况三种影像学检查仍为间接提示。 【关键词】 腕关节；外伤；影像学腕关节外伤临床上非常多见，但由此引起创伤性腕管综合征仍较少见。影像学检查对腕关节外伤的诊断起着至关重要的作用,但临床上有关X线、CT及MRI三者就腕关节外伤对比分析报道仍较少见。笔者搜集本院2006年5月至2008年5月间经临床、手术证实的严重腕关节外伤20例，作回顾性分析，总结报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 20例中男12例，女8例，年龄2366岁，平均43.3岁。右侧13例、左侧7例。跌伤8例、撞伤6例、坠落伤4例、车祸伤2例。20例中colles骨折14例（其中colles骨折经手法不当复位后2例，伴脱位4例），Smith骨折伴脱位2例，腕骨脱位伴骨折4例。20例腕部肿胀疼痛，5例伴有不同程度的正中神经支配区麻木、疼痛，并以夜间痛为主，并有正中神经支配区域感觉障碍，拇指对掌无力，Tines征及Phalens阳性。 2.2 方法 20例均行X线、CT和MRI检查。由两名10年以上工作经验的影像科医师共同阅片，对X线、CT和MRI图像作回顾对比分析，讨论后统一意见。设备：CR机为PHLIPS立柱式；CT机为GE Hispeed DXI型，扫描条件为120 kV，200 mA，距阵512512，层厚为3 mm，螺距2 mm，FOV20 cm，扫描完成后，利用原始数据作MPR及VR三维重建后处理技术，重建层厚为1 mm；MRI为GE-signa 1.5T超导型扫描机，FOV10-12 cm，距阵512512，2次激励，层厚4 mm。采用SE序列，T1WI：TR/TE=500/30 ms，T2WI：TR/TE=2 000/80 ms，STIR：TR/TE=2 200/28 ms，反转时间80ms，PDWI：TR/TE=1 700/20 ms。 2 结果 20例中，X线平片明确骨折20例25处（占74%），疑有骨折5处，脱位7处，显示碎骨片5块，5例见骨端明显掌侧移位；全组显示腕部软组织轮廓不同程度肿胀、变形。CT明确骨折20例34处（占100%，），局部骨质密度增高12处（包括明显骨折周围10处），脱位10处，显示碎骨片17块；全组腕部软组织不同程度肿胀伴结构模糊，但损伤范围不能明确，5例移位的骨端压迫正中神经走行区域，正中神经与周围结构分辨不清。MRI明确骨折20例31处（占91%），隐匿性骨折6处，骨挫伤14处，软骨损伤10处，脱位10处，对碎骨片显示不清；5例显示移位的骨端使腕管变形，相应区域正中神经受压，正中神经与周围结构分界不清；MRI均显示骨折、脱位、隐匿性骨折、骨挫伤、软骨损伤和软组织肿胀的部位信号异常，在T2WI、STIR、PDWI上呈不同程度高信号，在TIWI上呈低信号，损伤范围明确。 手术所见：本组18例经手术治疗，术中所见明显骨折及脱位情况与CT及三维CT所见相同；3例伴腕管综合征患者术中可见正中神经被骨折端压迫，将骨折端复位，克氏针内固定，清除积血块，并行腕管减压术后，均恢复良好。2例colles骨折经手法不当复位后导致腕管综合征，纠正复位后症状均明显缓解。 3 讨论 随着影像学技术发展，影像学检查对腕关节外伤的诊断起着至关重要的作用。其中X线平片为密度成像，所见骨关节与周围软组织间对比良好，且长期以来积累丰富经验，因此X线平片检查在腕关节外伤中占有重要的地位，但由于腕关节解剖结构复杂，并受到投照位置的影响，常致腕部骨组织影重叠，难以准确全面地显示骨折线和脱位情况，尤其对于细微骨折和半脱位常常遗漏，对骨折线显示有一定的限度。本组20例34处明显骨折中，X线仅显示骨折25处（占74%），因骨组织影重叠，骨折线显示不清，导致疑有骨折5处、漏诊4处，对12块碎骨片显示不清；因投照位置不正，半脱位漏诊3例；对隐匿性骨折、骨挫伤、软骨损伤均未见异常征象。5例移位的骨端明显掌侧移位，有压迫正中神经的可能，X线平片根据腕部软组织轮廓情况来判断软组织是否受损，但不能明确内部的病理解剖关系。可见线平片存在较大局限性。 CT轴位避免了重叠，尤其是薄层CT，可一目了然显示明显骨折线的数目、走行方向，骨折部位、范围等情况，即使再细小的碎骨片亦能清晰显示，且螺旋CT重建技术能更直观立体地显示脱位和碎骨片的移位，提供极丰富的空间信息1-5。本组CT上发现的明显骨折20例34处（占100%），脱位10处，对17块碎骨片清晰显示，明显优于X线平片。CT轴位图上，大致可以显示腕部周围软组织结构，但由于腕管内的屈肌腱、正中神经及偶尔存在的正中动脉密度相仿，且各个组织损伤肿胀，软组织间隙出血渗出，均使各软组织结构变得紧密相连，分辨不清。但本组5例伴有腕管综合征病例可以明确骨折端移位及腕骨脱位情况，可间接推测正中神经区域受压情况，提示腕管综合征存在的可能，但不能直接显示正中神经受压和损伤情况。 MRI是依靠氢离子浓度来成像进行诊断，因此对水肿性改变非常敏感，致T1WI与T2WI驰豫时间不同程度延长，当腕关节损伤时，受伤骨组织周围出血渗出水肿。MRI不但显示明显骨折线，还能显示骨挫伤、隐匿性骨折和软骨损伤6，7。骨挫伤是由于外伤所致的骨髓出血、水肿和骨小梁的微骨折，表现为形态不规则的片状非线性长T1长T2异常信号区8;隐匿性骨折是在骨挫伤的基础上，MRI上可见到明确的线样骨折线，相应的骨皮质可略有错开9；软骨损伤在PDWI上显示最佳，表现为信号增高或连续性中断。本组20例31处显示明显骨折（占91%，其周围可见不同程度的隐匿性骨折及挫伤灶，3例撕脱性骨折误为骨挫伤），其他部位发现隐匿性骨折6处，骨挫伤14处，软骨损伤10处。对照薄层CT图像，上述各处隐匿性骨折仅12处在CT上表现为局部骨质密度不均匀性增高，但不能显示骨折线，此外，CT也不能显示骨挫伤及软骨损伤。因此，MRI常较CT能发现更大范围、更深层次的骨及软骨损伤情况。但在某些严重粉碎性或撕脱性骨折中，MRI上水肿的细小碎骨片和周围组织信号相仿而不易区别，不如薄层CT对碎骨片显示那么一目了然。本组中CT显示17块碎骨片而MRI显示不清，表明MRI局限性。MRI是多参数成像，有很好软组织分辨率，能较清楚显示腕部软组织损伤情况。本组病例在MRI上能清楚显示腕部屈或伸肌腱解剖结构、周围皮下软组织损伤水肿范围，在STIR上呈明显高信号，因此MRI对腕关节周围软组织损伤显示有明确的范围，明显优于X线平片及CT。MRI显示移位的骨端压迫正中神经走行区域，在T2WI、STIR上信号增高，但由于周围软组织间隙及脂肪组织损伤水肿的掩盖和混淆，导致其轮廓结构显示不清。因此本组5例均未能明确显示正中神经病理解剖关系，与王嵩等10报道的腕管综合征病例在MRI上有明确清晰的影像学结构表现不同，其原因有待于进一步研究。 总之，X线平片对判断有无明显骨折起筛选作用，不能显示损伤软组织内部的病理解剖关系；CT对明显的骨折线显示敏感，尤其薄层CT及三维重建技术，可全面观察骨折的部位、范围及碎骨片的移位情况，对损伤软组织结构显示较好，但对隐匿性骨折显示欠佳，不能诊断骨挫伤及软骨损伤；MRI对隐匿性骨折、骨挫伤、软骨损伤及软组织损伤显示敏感性高，明显优于X线平片和。但对碎骨片显示不如薄层CT；对正中神经损伤情况上述三种影像学诊断仍为间接提示。因此合理利用X线、CT和MRI三者各自的优势，综合分析，可较准确判断损伤腕关节在影像学上的病理解剖关系，为合理选择治疗方法，客观评判愈后及随访观察提供客观的依据。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天