有机产品认证申请书.doc

有机产品认证申请书合同号： 认证委托人名称： （加盖公章）初次申请再认证申请 第 次 有效证书号码： 申请认证类型：有机产品认证 有机转换认证申请日期： 年 月 日上海英格尔认证有限公司（ICAS）申请表填写说明1 请填写申请书、相应的申请类别表；2 请按照相应申请类别附件中的“需要随申请书一同提交本中心的文件材料清单”提交文件，实现追溯需要的加工记录文件是现场检查时需要核验的文件；3 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字；4 如无某项目内容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因；5 申请方应在封面明示本次认证是初次认证或是第几次再次认证；6 有关表格若不够，可自行复制/复印后填写。附件1：植物生产附表附件2：野生植物采集附表附件3：食用菌栽培附表附件4：畜禽养殖附表附件5：水产养殖附表附件6：加工附表ICAS有机产品认证申请书1. 认证委托人基本信息认证委托人名称认证委托人地址统一信用代码法定代表人手机/电话认证联系人姓名手机/电话传真电子邮箱开展有机生产的方式自有基地（有所用权、使用权、承租权）委托生产（委托其它单位开展有机生产） 直接有机生产、加工单位（适用于委托开展有机生产的单位）名称地址联系人电话传真电子邮箱2. 认证类别及范围基本信息认证类别o农业生产（o植物生产、o野生植物采集、o食用菌栽培、o畜禽养殖、o水产养殖）；在生产场所的简单处理（o清洁、o分拣、o脱粒、o脱壳、o切割、o保鲜、o干燥）；o加工（o食品加工、o饲料加工、o纺织品加工）；o包装；o标识；o贮藏；o运输；o销售；o其他： 认证范围序号类别基地名称基地地址产品名称基地面积o种 o养 o加o种 o养 o加o种 o养 o加曾获得过其他机构的有机产品认证情况o无；o有，机构名称为： ；有机产品证书编号为： ；证书有效至： ；如无，是否曾获得过有机认证证书，但证书已经被撤销：o是 o否。如证书曾经被撤销，请描述证书被撤销的时间和撤销原因：是否存在非有机生产（含平行生产）o否；o是，非有机生产（含平行生产）产品名称和生产面积（适用时）分别为： 并提供有机转换计划（适用时）。是否能够避免非有机产品对有机产品的污染：o是；o否。是否存在生产单元外二次分装o否；o是，二次分装/分割场所名称、地址为： ；二次分装/分割全过程描述： ；3.产地环境概况是否远离城区、工矿区、交通主干线、工业污染源、生活垃圾场等：o是；o否，采取措施： ；是否存在潜在污染风险：o否；o是，采取措施 。4.全部产品生产、加工和销售计划年份产品名称生产规模产量生产时间销售量销售额销售市场本年度月 月上一年度月 月5.有机标识产品包装、宣传品中是否使用“有机”、“有机产品”等字样？ 是 否 如否，请说明不使用的理由。 如按上述要求为申请认证的有机产品设计了包装/宣传品样本，请附上的所有产品的包装/宣传品样本。6.管理体系管理体系开始实施日期： 年 月 日有机内部检查：最近一次内部检查的日期： 年 月 日；可追溯体系：最近一次实施产品召回演日期： 年 月 日；人力资源调查人员类型数量主要人员姓名平均学历管理人员技术人员管理者代表内部检查员和企业有机生产有关的人员是否经过了相关的培训：是 否。认证委托人承诺书1 保证对生产场所拥有所有权或使用权，对所申请认证的产品拥有所有权。2 本企业已认真阅读ICAS的公开文件，自愿提出认证申请，所提交的申请资料真实有效，因材料信息虚假造成的不良后果由本企业自行承担。3 本企业对ICAS认证流程和相关要求均已获知，并承诺遵守ICAS的认证要求和解决投诉的有关规定。4 若存在分包生产，本企业保证对分包方的生产和加工以及在分包方出现不符合的情况下采取的措施负全部责任，并保证分包方接受ICAS的认证检查。5 保证支付本申请的所有费用并配合认证检查工作。保证为进行现场检查做出必要的安排：包括开放所有的认证检查区域、提供所有相关文件和记录、合理配备所需人员及条件。保证按照认证机构和检查员提出的合理整改要求改进工作。6 本企业愿意按照检查计划安排接受检查，并理解因本企业存在的严重偏离可能导致检查终止，随时接受行政监管部门、认可机构及ICAS的监督和检查。7 保证有机产品生产、加工、经营质量管理体系持续有效，持续按照有机产品标准开展生产、加工、经营活动，规范使用投入品以持续符合国家相关法律、法规、标准的要求。8 保证按照要求保留有机生产相关文件和记录以证实符合性。9 保证正确使用认证结果和认证文件，获证后不以违规或误导的方式使用或部分使用认证证书、有机产品认证标识或报告。10 承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证严格执行有机产品标准、有机产品认证实施规则和相关技术规范要求。11 当本企业的工商登记状况、联系地址和场所变更及其它有机产品认证实施规则规定的通报信息变化时，及时向ICAS进行通报。12 本企业已知悉，ICAS接受本次申请并不意味着已经通过了认证，认证结论由ICAS根据检查组的推荐性结论和文件审核评审结果做出。首次认证申请者在获得有机认证之前不能将产品作为有机产品销售。13 当证书被暂停或撤销时，保证立即停止涉及认证内容的广告，并按ICAS要求交回所有认证文件。法定代表人(或授权人) ： 时间：附件1：植物生产附表（每个基地填写一份附表）生产基地名称生产基地地址交通状况 机场/火车站到达 基地 ，采取 的交通方式，需要花费 小时。产地环境状况土壤检测报告 o有 o无 检测时间： 年 月 日灌溉水检测报告 o有 o无 检测时间： 年 月 日采后处理水检测报告 o有 o无 检测时间： 年 月 日大气是否符合GB3095的规定o是 o否 检测/证明时间 年 月 日产地所在区域气候条件、植被覆盖率、水土流失、自然灾害等自然环境状况： 请描述基地边界各个方位上能够起到隔离作用的缓冲带形式和宽度： 生产基地面积有机生产面积申请有机认证面积非有机生产面积土地性质o租用；o集体承包；o农户承包；o其他：。土地使用期限 年 月 日 至 年 月 日。基地开展有机产品认证的最早时间生产负责人姓名手机/电话传真电子邮箱申请有机认证产品基本信息（信息涵盖全部地块，包括非有机生产和不申请认证部分）序号基地名称（或地块号）产品名称种植面积（亩）采收期产量（吨）生产周期是否申请认证1 月 月2月 月3月 月基地总面积 亩，有机面积 亩，常规面积 亩轮作、套作、间作情况：o有： o无。分选、清洗及其他收获后处理是否有采后处理：o有 o无；如有请简述采后处理流程和方法： 是否采取了辐照处理：o是 o否；如是，请说明辐照方法： 包装、贮藏运输情况专用包装：o是 o否，用 方法区分单独贮藏：o是 o否，用 方法区分运输情况：o专用车辆 o外部车辆生产单元近四年主要农事活动2时间基地名称病虫草害名称防治方法（含使用植保产品的情况）肥料名称用量收获时间本年度上一年度上二年度上三年度需要随申请书一同提交本中心的文件材料清单：1质量手册、操作规程。2委托人经过正常年检的营业执照、组织机构代码证3土地使用权证明文件4和其它生产单位(或农户)合作开展有机生产的，应同时提交该单位的资质文件、土地使用权证明及有机生产合同。5有机生产规划。6位置图、地块图、采后处理区平面图中的适用部分。7土壤检测报告、灌溉水检测报告、空气质量证明文件中的适用部分。8采后处理用水检测报告（如进行采后处理并用水）9有效的认证证书（再认证企业和转机构的企业）10转换认证机构申请材料（适用时）11证书撤销通知书（适用时）实现追溯需要的生产记录：序号文件名称序号文件名称1种苗购买记录11客户申投诉记录2堆肥记录12运输记录3施肥记录13库存台帐记录4病虫草害防治记录14工具、设备、设施清洁记录5生产投入品的台帐及购买单据15培训记录6收获记录16产品召回的演练记录7采后处理记录（适用时）17农事生产管理记录8销售记录18有害生物防治记录9有机标识的使用管理记录19非转基因的相关文件（适用时）10内部检查记录、报告声 明我在此声明，在我个人的经历、知识和能力范围内，本申请书中所反映的所有情况是真实的、准确的。我在此同意，今后必要的田间调查和其他检查步骤（如果必需的话，需要采集样品，分析污染残留情况，检查基地物资采购和销售发票等）是为了保证符合有机产品生产标准的需要。同时我也知道，即使本调查的情况经审查得到通过，并不意味着我们基地就已经通过了有机产品颁证机构的认证。填表人签字（单位盖章）： 填表日期： （请一式两份，其中一份用做填表人存档）附件2：食用菌栽培附表（每个基地填写一份附表）生产基地名称生产基地地址交通状况 机场/火车站到达 基地，采取 的交通方式，需要花费 小时。产地环境状况基质/土壤检测报告 o有 o无 检测时间： 年 月 日生产用水检测报告 o有 o无 检测时间： 年 月 日大气是否符合GB3095的规定o是 o否 检测/证明时间 年 月 日产地所在区域气候条件、植被覆盖率、水土流失、自然灾害等自然环境状况： 请描述基地边界各个方位上能够起到隔离作用的缓冲带形式和宽度： 生产基地面积有机生产面积申请有机认证面积非有机生产面积土地性质o租用；o集体承包；o农户承包；o其他：。土地使用期限 年 月 日 至 年 月 日。基地开展有机产品认证的最早时间生产负责人姓名手机/电话传真电子邮箱申请有机认证产品基本信息（信息涵盖全部地块，包括非有机生产和不申请认证部分）栽培生产类型（设施栽培部分，地块号码可理解为设施编号）：全部陆地栽培 全部设施栽培 陆地和设施栽培相结合栽培方式：土培或覆土栽培 菌棒（木段）栽培 两种形式都有序号基地名称（或地块号）产品名称栽培面积（亩）栽培基质配料名称及比例是否有机产量（吨）栽培周期采收后地块用途是否申请认证1 月月2月 月3月 月基地总面积 亩，有机面积 亩，常规面积 亩使用菌种的种类：o自行培育（请描述培育的方法），菌种名称： 。o购买 是否为有机菌种：o是 o否。 是否为转基因菌种：o是 o否。 菌种的名称和供货单位： 。分选、清洗及其他收获后处理是否有采后处理：o有 o无；如有请简述采后处理流程和方法： 是否采取了辐照处理：o是 o否；如是，请说明辐照方法： 包装、贮藏运输情况专用包装：o是 o否，用 方法区分单独贮藏：o是 o否，用 方法区分运输情况：o专用车辆 o外部车辆生产单元近四年主要农事活动时间基地名称栽培品种栽培方式栽培肥料种类、数量病虫草害防治投入物种类、数量收获时间本年度上一年度上二年度上三年度需要随申请书一同提交本中心的文件材料清单：1质量手册、操作规程。2委托人经过正常年检的营业执照3土地使用权证明文件4和其它生产单位(或农户)合作开展有机生产的，应同时提交该单位的资质文件、土地使用权证明及有机生产合同。5有机生产规划。6位置图、地块图、采后处理区平面图中的适用部分。7土壤检测报告、灌溉水检测报告、空气质量证明文件中的适用部分。8菌棒的配料表和有机原料证明材料。9有效的认证证书（再认证企业和转机构的企业）10转换认证机构申请材料（适用时）11证书撤销通知书（适用时）实现追溯需要的生产记录：序号文件名称序号文件名称1菌种购买记录14生产投入品台账及购买单据2堆肥记录15产品出入库记录3施肥记录16有机标识的使用管理记录4菌种扩繁生产记录17销售记录5菌棒制作、灭菌生产记录18运输记录6接菌生产记录19有害生物防治记录 7发菌阶段管理记录20内部检查记录、报告8菌棒安置记录21客户申投诉记录9栽培阶段管理记录22工具、设备、设施清洁10污染菌棒处理记录23培训记录11病虫草害防治记录24产品召回的演练12收获记录25非转基因的相关文件（适用时）13采后处理记录声 明我在此声明，在我个人的经历、知识和能力范围内，本申请书中所反映的所有情况是真实的、准确的。我在此同意，今后必要的田间调查和其他检查步骤（如果必需的话，需要采集样品，分析污染残留情况，检查基地物资采购和销售发票等）是为了保证符合有机产品生产标准的需要。同时我也知道，即使本调查的情况经审查得到通过，并不意味着我们基地就已经通过了有机产品颁证机构的认证。填表人签字（单位盖章）： 填表日期： （请一式两份，其中一份用做填表人存档）附件3：野生植物采集附表（每个基地填写一份附表）生产基地名称生产基地地址交通状况 机场/火车站到达 基地 ，采取 的交通方式，需要花费 小时。产地环境状况土壤检测报告 o有 o无 检测时间： 年 月 日采后处理水检测报告 o有 o无 检测时间： 年 月 日大气是否符合GB3095的规定o是 o否 检测/证明时间 年 月 日野生植物采集区在采集区前的36个月内是否受到禁用物质污染：o是 o否采集量是否超过生态系统可持续生产的产量：o是 o否产地所在区域气候条件、植被覆盖率、水土流失、自然灾害等自然环境状况： 请描述基地边界各个方位上能够起到隔离作用的缓冲带形式和宽度： 生产基地面积亩有机生产面积亩申请有机认证面积亩非有机生产面积亩土地性质o租用；o集体承包；o农户承包；o其他： 土地使用期限 年 月 日 至 年 月 日。基地开展有机产品认证的最早时间生产负责人姓名手机/电话传真电子邮箱申请有机认证产品基本信息（信息涵盖全部地块，包括非有机生产和不申请认证部分）序号基地名称（或地块号）产品名称采集面积（亩）采集时间产量（吨）生产周期是否申请认证11 月月2月 月3月 月基地总面积 亩，有机面积 亩，常规面积 亩分选、清洗及其他收获后处理是否有采后处理：o有 o无；如有请简述采后处理流程和方法： 是否采取了辐照处理：o是 o否；如是，请说明辐照方法： 包装、贮藏运输情况专用包装：o是 o否，用 方法区分单独贮藏：o是 o否，用 方法区分运输情况：o专用车辆 o外部车辆 如何避免污染？生产单元近四年主要农事活动时间基地名称病虫草害名称防治方法（含使用植保产品的情况）肥料名称用量采集时间及采集量本年度上一年度上二年度上三年度需要随申请书一同提交本中心的文件材料清单：1质量手册、操作规程。2委托人经过正常年检的营业执照3土地使用权证明或允许进行野生采集的证明文件4和其它生产单位(或农户)合作开展有机生产的，应同时提交该单位的资质文件、土地使用权证明及有机生产合同。5有机生产规划。6位置图、地块图、采后处理区平面图中的适用部分。7土壤检测报告、空气质量证明文件、采后处理用水检测报告。8采集基地36个月未受到污染的证明9有效的认证证书（再认证企业和转机构的企业）10转换认证机构申请材料（适用时）11有机野生植物采集区可持续生产的管理方案（可以在其它体系文件中）。12证书撤销通知书（适用时）实现追溯需要的生产记录：序号文件名称序号文件名称1采集基地管护记录10运输记录2病虫草害防治记录11库存台帐记录3生产投入品的台帐及购买单据12工具、设备、设施清洁4收获记录13培训记录5采后处理记录14产品召回的演练记录6销售记录15有害生物防治记录7有机标识的使用管理记录8内部检查记录、报告9客户申投诉记录声 明我在此声明，在我个人的经历、知识和能力范围内，本申请书中所反映的所有情况是真实的、准确的。我在此同意，今后必要的田间调查和其他检查步骤（如果必需的话，需要采集样品，分析污染残留情况，检查基地物资采购和销售发票等）是为了保证符合有机产品生产标准的需要。同时我也知道，即使本调查的情况经审查得到通过，并不意味着我们基地就已经通过了有机产品颁证机构的认证。填表人签字（单位盖章）： 填表日期： （请一式两份，其中一份用做填表人存档）附件4：畜禽养殖附表（每个基地填写一份附表）生产基地名称（多养殖基地请分别填写）生产基地地址交通状况 机场/火车站到达 ，采取 的交通方式，需要花费 小时。产地环境状况畜禽饮用水检测报告 o有 o无 检测时间： 年 月 日产地周围污染源的种类、和有机基地之间的距离、对有机生产是否有影响： 基地的养殖活动如何避免对周边环境造成不良影响： 生产基地面积亩有机养殖规模非有机养殖规模有机饲料基地面积/亩有机养殖圈舍数量有机养殖圈舍总面积自由活动场所面积基地性质o租用；o集体承包；o农户承包；o其他：。土地使用期限 年 月 日 至 年 月 日。基地开展有机产品认证的最早时间养殖负责人姓名手机/电话申请认证产品基本信息（多圈舍多产品请以附件形式提交）圈舍编号产品名称畜禽引入时间养殖数量年出栏数量生长周期室内面积室外面积1235饲料（含维生素、矿物质和其他相关投入品）使用情况描述畜禽名称饲料名称组分及比例（%）有机/常规来源（自产/外购）有机占比加工方法年使用量（吨）疫情、防治措施及相关描述（含免疫）时间疾病名称畜禽名称使用物质有效成分使用浓度休药期动物运输及屠宰情况简述生产单元近四年主要养殖活动时间基地编号/地块编号畜禽名称饲料类型疾病防治的措施和兽药等投入物使用年出栏量本年度上一年度上二年度上三年度需要随申请书一同提交本中心的文件材料清单：1质量手册、操作规程。2委托人经过正常年检的营业执照、环境评估报告、排污许可证、防疫证明等3土地使用权证明及合同4和其它生产单位合作开展有机生产的，应同时提交该单位的资质文件和合作协议。5有机生产、加工规划：按照有机产品认证实施规则5.1.2-4的要求编写。6养殖基地位置图、养殖场平面图、饲料加工厂（车间）平面图中的适用部分。7饮用水检测报告。8外购饲料原料的有机认证证书、购销合同、有机产品销售证、购买发票。9有效的认证证书（再认证企业和转机构的企业）10转换认证机构申请材料（适用时）11每种动物养殖各阶段全价饲料的配方。12证书撤销通知书（适用时）实现追溯需要的生产记录：序号文件名称序号文件名称1存栏变动记录14有机产品出入库记录2畜禽引入记录15清洁、消毒记录3繁殖记录16宰杀记录4疫苗和驱虫药使用记录17内部检查记录、报告5疾病防治记录18客户申投诉记录6生产投入品的台帐及购买单据19运输记录7饲喂记录20培训记录8饲料加工方面的记录21产品召回的演练9有机标识的使用管理记录22有害生物防治记录10销售记录23无害化处理记录11蛋品收集记录24非治疗性手术记录12奶制品收获记录25非转基因证明（适用时）13奶制品处理记录声 明我在此声明，在我个人的经历、知识和能力范围内，本申请书中所反映的所有情况是真实的、准确的。我在此同意，今后必要的田间调查和其他检查步骤（如果必需的话，需要采集样品，分析污染残留情况，检查基地物资采购和销售发票等）是为了保证符合有机产品生产标准的需要。同时我也知道，即使本调查的情况经审查得到通过，并不意味着我们基地就已经通过了有机产品颁证机构的认证。填表人签字（单位盖章）： 填表日期： （请一式两份，其中一份用做填表人存档）附件5 水产养殖附表（每个基地填写一份附表）生产基地名称（多养殖基地请分别填写）生产基地地址交通状况 机场/火车站到达 ，采取 的交通方式，需要花费 小时养殖模式o池塘养殖；o水库养殖；o湖泊养殖；o沟渠养殖；o滩涂养殖；o网箱养殖；o底播养殖；o浮筏养殖；o稻田养殖；o其他： 产地环境状况渔业用水检测报告 o有 o无 检测时间： 年 月 日产地周围污染源的种类、和有机养殖基地之间的距离、对有机生产是否有影响： 基地的养殖活动如何避免对周边环境造成不良影响： 生产基地面积亩养殖水域面积亩有机养殖面积亩非有机养殖面积亩基地性质o租用；o集体承包；o农户承包；o其他： 土地使用期限 年 月 日 至 年 月 日。基地开展有机产品认证的最早时间生产负责人姓名手机/电话本年度基地养殖动物的详细信息基地编号水池称或号码养殖面积（亩）水产名称引入日龄/月龄捕捞日龄/月龄养殖数量每年捕捞量（尾、只吨）是否申请认证饵料（含矿物质、维生素、微量元素和其他相关投入品）使用情况描述饵料名称投喂频率投喂对象组分及比例（%）有机/野生/常规常规占比饵料来源年使用量（吨）加工方式o有机来源 o野生o常规疾病防治情况描述时间防治疾病使用对象使用物质有效组分使用浓度休药期简述水产品的捕捞包装、储藏、运输方法：水生动物的宰杀宰杀方式描述： 。需要随申请书一同提交本中心的文件材料清单1质量手册、操作规程。2委托人经过正常年检的营业执照、环境评估报告、排污许可证、防疫证明等3养殖水体使用权证明及合同。4和其它生产单位合作开展有机生产的，应同时提交该单位的资质文件和合作协议。5有机生产、加工规划：按照有机产品认证实施规则5.1.2-4的要求编写。6养殖基地位置图、养殖场平面图、饲料加工厂（车间）平面图中的适用部分。7养殖水质检测报告。8捕捞后处理用水检测报告（适用时）9外购饲料原料的有机认证证书、购销合同、有机产品销售证、购买发票。10有效的认证证书（再认证企业和转机构的企业）11转认证机构申请材料（适用时）12每种水产养殖各阶段全价饵料的配方。13证书撤销通知书（适用时）实现追溯需要的生产记录：序号文件名称序号文件名称1幼苗引入记录15有机产品出入库记录2幼苗处理记录16销售记录3幼苗投放记录17设施、工具清洗消毒记录4疫苗使用记录18宰杀记录5日常管护记录19内部检查记录、报告6水体消毒记录20客户申投诉记录7疾病防治记录21运输记录8生产投入品的台帐22培训记录9饵料投放记录22有害生物防治记录10饵料加工记录24无害化处理记录11捕捞记录25产品召回的演练12捕捞后处理记录26有机标识的使用管理记录13繁殖（孵化）记录27非转基因证明（适用时）14转塘记录声 明我在此声明，在我个人的经历、知识和能力范围内，本申请书中所反映的所有情况是真实的、准确的。我在此同意，今后必要的田间调查和其他检查步骤（如果必需的话，需要采集样品，分析污染残留情况，检查基地物资采购和销售发票等）是为了保证符合有机产品生产标准的需要。同时我也知道，即使本调查的情况经审查得到通过，并不意味着我们基地就已经通过了有机产品颁证机构的认证。填表人签字（单位盖章）： 填表日期： （请一式两份，其中一份用做填表人存档）附件6加工附表（每个基地填写一份附表）加工厂名称加工厂地址交通状况 机场/火车站到达 基地，采取 的交通方式，需要花费 小时。加工负责人姓名手机/电话申请有机认证产品基本信息（填写内容与有机产品认证目录保持一致，多产品请以附件形式提交）产品类别o食品；o饲料；o屠宰；o仓储；o贴标场所。产地环境状况加工用水检测报告 o有 o无 检测时间： 年 月 日序号产品名称产品范围全部配料及添加剂和助剂名称在终产品中所占的质量或体积（%）有机或非有机所需原料数量终产品产量所使用的食品/饲料添加剂和加工助剂应满足GB/T19630.2-2011中4.2.1的要求：o是；o否，提供改进方案，并作为申请书附表共同提交。申请认证的有机产品加工工艺流程图：加工工艺：o机械；o冷冻；o加热；o微波；o烟