2013年基础班儿科学讲义 (13).doc

中西医结合执业医师资格考试辅导儿科学 第十三单元感染性疾病麻疹麻疹流行病学特点中医病因病机临床表现并发症中医辨证论治流行病学特点麻疹是小儿时期常见的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、流涕、流泪、咳嗽、口腔麻疹黏膜斑（Kopliks spots）及全身斑丘疹为特征。本病一年四季均可发病，以冬春季为多见，传染性较强，多见于6个月以上5岁以下小儿，传播方式主要为空气飞沫传染。中医病因病机麻疹的发病原因是感受麻毒时邪。麻毒时邪由口鼻而入，主要病变是肺脾两脏。麻毒犯肺，肺卫失宣，故见发热、咳嗽、鼻塞、流涕等，此为疹前期；麻毒由肺及脾，正邪抗争，驱邪外泄，皮疹透发全身，达于四末，此为出疹期；疹透之后，毒随疹泄，麻疹逐渐收没，热去津伤，便进入恢复期。这是麻疹顺证的病机演变规律。麻疹以外透为顺，内传为逆，若正虚不能托邪外泄，或因邪盛化火内陷，均可导致麻疹透发不顺，形成逆证、险证。若麻毒内归于肺，或复感外邪侵袭于肺，以致肺气郁闭，则形成邪毒闭肺证；麻毒循经上攻咽喉，而成麻毒攻喉证；麻毒内陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则形成邪陷心肝证。临床表现发热后23天，于口腔两颊黏膜近臼齿处出现直径约0.51mm的灰白色斑点，周围有红晕，称为“麻疹黏膜斑”并发症喉炎 多见于23岁以下小儿，常由继发细菌感染所致，临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽及吸气性呼吸困难，轻者随体温下降皮疹消退，严重者可窒息死亡。肺炎 为麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下小儿。可发生在麻疹的各个时期，是麻疹死亡的主要原因之一。主要为继发细菌或其他病毒感染。心肌炎 多见于2岁以下小儿，轻者仅有心音低钝、心率增快、一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。脑炎 发病率约为0.1%0.2%，常发生于出疹后25天。临床表现和脑脊液检查与其他病毒性脑炎类似。病死率约15%，多数可恢复，约20%50%患儿留有运动、智力、精神障碍及癫痫等后遗症。中医辨证论治顺证邪犯肺卫（初热期）证候：发热咳嗽流涕，喷嚏，双目红赤，泪水汪汪，畏光羞明，体倦食少，小便短黄，或大便稀溏，发热23天在口腔颊部近臼齿处出现麻疹黏膜斑，是麻疹早期诊断的依据。舌苔薄白或微黄，脉浮数。治法：辛凉透表，清宣肺卫。方药：宣毒发表汤加减。邪入肺胃（见形期）证候：发热持续，起伏如潮，每潮一次，疹随外出，依序而现，疹点细小，由疏转密，稍觉凸起，触之碍手，疹色先红后暗红，伴烦渴嗜睡，目赤眵多，咳嗽加剧，舌红苔黄，脉洪数。治法：清热解毒，佐以透发。方药：清解透表汤加减。阴津耗伤（收没期）证候：疹点出齐后，发热渐退，咳嗽渐减，胃纳增加，精神好转，疹点依次渐回，皮肤呈糠麸状脱屑，留有色素沉着，舌红少津，苔薄，脉细数。治法：养阴生津，清解余邪。方药：沙参麦冬汤加减。逆证邪毒闭肺证候：高热不退，疹点不多，或疹点早回，或疹点密集，疹色紫暗，咳嗽气促，鼻翼扇动，唇周发绀，喉间痰鸣，烦躁不宁，舌红，苔黄，脉数。治法：宣肺开闭，清热解毒。方药：麻杏石甘汤加减。麻毒攻喉证候：身热不退，咽喉肿痛，声音嘶哑，咳声重浊，状如犬吠，喉间痰鸣，甚则吸气困难，胸高胁陷，面唇紫绀，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，利咽消肿。方药：清咽下痰汤加减。邪陷心肝证候：疹点密集成片，色泽紫暗，高热不退，烦躁谵妄，甚则神昏，抽搐，舌红绛，苔黄糙，脉数。治法：清热解毒，息风开窍。方药：羚角钩藤汤加减。【A1型题】麻疹发病年龄多见于（）A.15岁B.510岁C.6个月1岁D.35岁E.1018岁答疑编号700358130101【正确答案】A【A1型题】麻疹恢复期皮肤可见（）A.无色素斑痕及脱屑B.无色素斑痕，可见脱屑C.有色素斑痕，可见脱屑D.有色素斑痕，无脱屑E.有色素斑痕，并有麦麸状细微脱屑答疑编号700358130102【正确答案】C【A2型题】患儿，男3岁。麻疹见疹已6日：高热不退，咳嗽气急，鼻翼扇动，口渴烦躁，舌红苔黄，脉数。其证型是（）A.顺证，见形期B.顺证，初热期C.逆证，热毒攻喉D.逆证，麻毒闭肺E.逆证，邪陷心肝答疑编号700358130103【正确答案】D风疹风疹中医病因病机临床表现及诊断要点中医辨证论治孕妇预防风疹的重要性中医病因病机风疹是感受风疹时邪，其病机为邪毒与气血相搏，外泄肌肤所致，其主要病变在肺卫。风疹时邪毒轻病浅，一般只犯于肺卫，蕴于肌腠，邪毒外泄后能较快康复。若邪毒阻滞少阳经络，则耳后、枕部核肿胀，或胁下可见痞块。只有少数患儿邪势较盛，可内犯气营，形成燔灼肺胃之证。临床表现及诊断要点临床表现后天性风疹耳后、枕后及颈部淋巴结肿大，有轻度压痛。可有皮肤脱屑，但无色素沉着。先天性风疹综合征宫内感染风疹病毒者，生后可发生：一过性新生儿期表现，如肝脾肿大、紫癜、血小板减少、淋巴结肿大、脑膜脑炎等；永久性器官畸形和组织损伤，如生长发育迟缓、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、白内障、小眼睛、视网膜病、耳聋等。慢性或自身免疫引起的晚发疾病，如糖尿病、慢性进行性全脑炎、甲状腺炎、间质性肺炎等，这些迟发症状可在生后2个月至20年内发生。诊断要点诊断 根据流行病学史，全身症状轻，出疹迅速，消退亦快，临床以耳后、枕后和颈部淋巴结肿大，有触痛为特点。对临床表现不典型者，可做病毒分离或血清学检测以确定诊断。先天性风疹综合征诊断标准是：典型先天性缺陷，如白内障、青光眼、心脏病、听力丧失、色素性视网膜炎等；实验室分离到病毒或检出风疹IgM抗体或血凝抑制抗体滴度持续增高等。中医辨证论治邪郁肺卫证候：发热恶风，喷嚏流涕，轻微咳嗽，胃纳欠佳，精神倦怠，疹色淡红，稀疏细小，分布均匀，微有痒感，耳后、枕后及颈部淋巴结肿大，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，解表透疹。方药：银翘散加减。邪入气营证候：壮热口渴，烦躁不宁，疹色鲜红或紫暗，疹点较密，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄糙，脉洪数。治法：清热解毒，凉血透疹。方药：透疹凉解汤加减。孕妇预防风疹的重要性孕妇在妊娠3个月内应避免与风疹病人接触，若有接触史者可于接触5天内注射丙种球蛋白，可减轻症状或防止发病。对已确诊为风疹的早期孕妇，应考虑终止妊娠，避免发生先天性风疹综合征。【A1型题】孕妇发生风疹会通过胎盘导致胎儿宫内感染，最可能发生（）A.食欲下降B.胎儿体重减轻C.致畸D.脐带绕颈E.难产答疑编号700358130104【正确答案】C幼儿急疹幼儿急疹中医病因病机临床表现诊断与鉴别诊断中医辨证论治中医病因病机幼儿急疹外因为感受幼儿急疹时邪，内因责之于正气不足。幼儿急疹是感受风热时邪，从口鼻而入，侵犯肺卫，邪正交争，故发高热。由肺及脾，郁于肌表，与气血相搏，则见皮疹，疹透于肌肤，邪毒外泄，疾病渐愈。病变在肺脾两脏。临床表现发热持续35天，体温多达39或更高，但全身症状较轻；热退后出疹，皮疹为红色斑丘疹，迅速遍布躯干及面部，23天皮疹消失，无色素沉着及脱屑。诊断与鉴别诊断诊断要点多发生于2岁以下的婴幼儿。起病急骤，常突然高热，持续34天后热退，但全身症状轻微。身热始退，或热退稍后即出现玫瑰红色皮疹。皮疹以躯干、腰部、臀部为主，面部及肘、膝关节等处较少。皮疹出现12天后即消退，疹退后无脱屑及色素沉着斑。可见枕部、颈部及耳后淋巴结轻度肿大。血常规检查：白细胞总数偏低，分类以淋巴细胞为主。中医辨证论治邪郁肺卫证候：突然高热，纳差，尿黄，或见呕吐，腹痛，泄泻，咽红目赤，但精神如常，舌红，苔薄黄，指纹浮紫。治法：辛凉解表，清宣肺卫。方药：银翘散加减。邪蕴肌腠证候：热退身凉，周身出现红色丘疹，针尖大小，从颈部延及全身，压之退色，一二日即消退，不留疤痕，舌红苔薄黄，指纹紫滞。治法：疏风透疹，清热解毒。方药：化斑解毒汤加减。【A1型题】幼儿急疹发热与出疹的关系是（）A.发热数小时1天出疹B.发热12天出疹C.发热34天出疹，出疹时发热更高D.发热34天出疹，热退疹出E.发热与出疹无明显关系答疑编号700358130105【正确答案】D水痘水痘中医病因病机临床表现鉴别诊断中医辨证论治中医病因病机水痘是感受水痘时邪，经口鼻侵入人体，蕴郁于肺脾而发病。邪郁肺卫则出现发热、流涕、咳嗽等肺卫表证；肺主皮毛，脾主肌肉，邪正交争，水痘时邪夹湿透于肌表，则水痘布露；因病尚在表，故水痘稀疏，疹色红润，疱浆清亮；毒炽气营则见壮热、烦躁、口渴等症；毒传营分，透发肌肤，则痘疹稠密，色紫暗，疱浆混浊。若患儿体质虚弱，水痘时邪炽盛，易化热化火，内窜心肝而引起壮热不退、神昏、抽搐等邪陷心肝之变证。若痘疹破溃，污染邪秽，尚可引起痘疹溃烂、成疮等变证。临床表现典型水痘 潜伏期1221天，平均14天。临床上可分为前驱期和出疹期。前驱期可无症状或仅有轻微症状，可见低热或中等程度发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽等，持续12天。出疹期皮疹特点：初为红斑疹，后变为深红色丘疹，再发展为疱疹。位置表浅，形似露珠水滴，椭圆形，35mm大小，壁薄易破，周围有红晕。皮疹呈向心分布，先出现于躯干和四肢近端，继为头面部、四肢远端，手掌、足底较少。水痘皮疹分批出现，同一时期常可见斑、丘、疱疹和结痂同时存在（四代同堂）。重症水痘 表现为高热及全身中毒症状重，皮疹呈离心分布，多而密集，易融合成大疱型或呈出血性，继发感染者呈坏疽型。鉴别诊断诊断要点起病23周前有水痘接触史。起病较急，在同一时期出现以躯干部为主，红斑、丘疹、疱疹、结痂并见的皮疹。疱疹呈椭圆形，大小不一，内含水液，周围红晕，常伴有瘙痒，结痂后不留疤痕。病情严重者，可见壮热烦躁、神志模糊、咳嗽气喘、鼻扇痰鸣、口唇紫绀，甚至昏迷、抽搐等症。实验室检查：血常规：白细胞总数正常或稍高。病原学检查：取新鲜水疱基底物，用免疫荧光法检测病毒抗原，敏感性高，有助于病毒学诊断。用聚合酶链反应（PCR）检测患儿呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的特异性病毒DNA，是敏感、快速的早期诊断方法。鉴别诊断脓疱疮 好发于炎热夏季，多见于头面部及肢体暴露部位，病初为疱疹，很快成为脓疱，疱液浑浊。疱液可培养出细菌。丘疹样荨麻疹 好发于婴儿，多有过敏史，多见于四肢，呈风团样丘疹，长大后其顶部略似疱疹，较硬，不易破损，数日后渐干或轻度结痂，瘙痒重，易反复出现。中医辩证论治邪郁肺卫证候：发热轻微，或无热，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，起病后12天出皮疹，疹色红润，疱浆清亮，根盘红晕，皮疹瘙痒，分布稀疏，多见于躯干、颜面及头皮，舌质淡，苔薄白，脉浮数。治法：疏风清热，解毒利湿。方药：银翘散加减。毒炽气营证候：壮热烦躁，口渴引饮，面赤唇红，口舌生疮，痘疹密布，疹色紫暗，疱浆混浊，甚至出现出血性皮疹，大便干结，小便黄赤，舌质红绛，舌苔黄糙而干，脉洪数。治法：清气凉营，化湿解毒。方药：清营汤加减。【A1型题】水痘是由于感染以下哪种病原微生物（）A.麻疹病毒B.单纯疱疹病毒C.EB病毒D.柯萨奇病毒E.带状疱疹病毒答疑编号700358130201【正确答案】E【A2型题】患儿，女，3岁。低热恶寒，鼻塞流涕，全身皮肤成批出疹，为红色斑疹和斑丘疹，继有疱疹，疱浆清亮，头面、躯干多见，舌红，苔薄白，脉浮数。其诊断是A.风疹，邪郁肺卫证B.麻疹，见形期C.幼儿急疹，肺卫蕴热证D.猩红热，邪侵肺胃证E.水痘，风热轻证答疑编号700358130202【正确答案】E猩红热猩红热中医病因病机病原菌及发病机制临床表现诊断与鉴别诊断并发症西医治疗中医辨证论治中医病因病机猩红热的发病原是感受痧毒疫疠之邪，邪从口鼻侵入人体，蕴于肺胃二经，郁而化热、化火。火热之毒发散，犯卫、入营、伤阴，从而形成邪侵肺卫，毒在气营，疹后伤阴三个病理阶段。病原菌及发病机制病原菌 A组乙型溶血性链球菌。发病机制 病原菌及其毒素等产物在侵入部位及其周围组织引起炎症，并进入血液循环，引起毒血症及皮肤微血管弥漫性充血，形成片状或点状红色斑疹，并导致发热。其细菌表面的纤丝含的M蛋白具有抗吞噬作用，并与其相应抗体形成免疫复合物，使少数患儿对细菌毒素发生过敏反应，在病程15周时发生心、肾和关节滑膜等处的胶原纤维变性和坏死、小血管内皮细胞肿胀和单核细胞浸润病变，临床呈现风湿心脏病、急性肾小球肾炎、风湿性关节炎等病变。临床表现普通型前驱期 起病急骤，发热，头痛，咽痛，全身不适，体温一般在3839，重者可高达40。咽及扁桃体显著充血，扁桃体上出现点状或片状白色脓性分泌物，软腭处有细小红疹或出血点。病初舌苔白，舌尖和边缘红肿，突出的舌乳头也呈白色，称为“白草莓舌”。出疹期 皮疹于发热第2天迅速出现，最初见于腋下、颈部与腹股沟，与一日内迅速蔓延至全身。在全身皮肤弥漫性充血潮红，上出现均匀、密集、针尖大小的猩红色小丘疹，呈鸡皮样，触之似粗砂纸样。疹间皮肤潮红，用手压可暂时苍白，去压后红疹又出现。面颊部潮红无皮疹，而口鼻周围皮肤苍白，形成口周苍白圈。皮肤皱折处，如腋窝、肘、腹股沟等处，皮疹密集，色深红，其间有针尖大小出血点，形成深红色横纹线，称“帕氏线”。起病45天时，白苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称红草莓舌。颈前淋巴结肿大压痛。恢复期 皮疹按出疹顺序消退，体温正常，情况好转。皮疹多在1周内消退，1周末至第2周开始脱皮，先从脸部糠屑样脱皮，渐及躯干，最后四肢，可见大片状脱皮，轻症者脱皮较轻。脱皮后无色素沉着。轻型全部病程中缺乏特征性症状，有低热12天或不发热，皮疹极不典型，可仅限于腋下、腹股沟，疹稀少且色淡，12天即退，无草莓舌。发病1周后，在面额部、耳壳、手足指趾端发现轻微脱屑或脱皮，此时才考虑猩红热的诊断。由于容易漏诊，未能进行充分治疗，继发肾炎的可能性较大。诊断与鉴别诊断诊断要点有与猩红热病人接触史。潜伏期通常为23天，短者1天，长者56天。临床表现：参考三期典型的临床表现。实验室检查：血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增高。鼻咽拭子或其他病灶内标本细菌培养可分离出A族乙型溶血性链球菌。并发症少数患儿在病后23周可发生急性肾小球肾炎、风湿性心脏病、风湿性关节炎等并症。西医治疗西医治疗目的是控制感染，消除症状，预防并发症。青霉素是治疗猩红热的首选药物，每日5万Ukg，分2次肌肉注射。病情严重者可增加剂量并予静脉注射，疗程至少10天。对青霉素过敏者可用红霉素等药物。中医辨证施治邪侵肺卫证候：发热骤起，头痛，恶寒，灼热无汗，或伴呕吐，咽部红肿疼痛，上腭有粟粒样红疹，皮肤潮红，丹疹隐隐，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数有力。治法：辛凉宣透，清热利咽。方药：解肌透痧汤加减。毒在气营证候：壮热不解，面赤，口渴，咽喉肿痛，伴糜烂白腐，皮疹密布，色红如丹，甚则色紫如斑。疹由颈、胸开始，继则弥漫全身，压之退色，见疹后的12天舌红起刺，苔黄燥，34天后舌光红起刺，苔剥脱，状如草莓，脉数有力。治法：清气凉营，泻火解毒。方药：凉营清气汤加减。疹后伤阴证候：丹痧布齐后12天，身热渐退，咽部糜烂疼痛减轻，见低热，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，舌红少津，苔剥脱，脉细数。治法：养阴生津，清热润喉。方药：沙参麦冬汤加味。【A1型题】下列四种发疹性疾病中，白细胞增高者为（）A.麻疹B.风疹C.猩红热D.幼儿急疹E.以上都是答疑编号700358130203【正确答案】C【A2型题】患儿，男，8岁。发热，咽痛1天后出疹。查体：体温39.5，颜面潮红，环口苍白圈，咽喉红肿，可见脓液，颈部、躯干、四肢见弥漫性红色皮疹，以皮肤皱褶处为多。舌质红，苔薄黄，脉浮数。其病证诊断为（）A.麻疹，邪犯肺卫B.风疹，邪入气营C.猩红热，邪侵肺卫D.猩红热，毒炽气营E.猩红热，疹后阴伤答疑编号700358130204【正确答案】C【A2型题】患儿，男，7岁。诊断为猩红热。现身热渐退，咽喉糜烂，疼痛减轻，皮疹渐消，唇干口燥，食欲不振，舌红少津，脉细。治疗首选方为（）A.养阴清肺汤B.益胃汤C.沙参麦冬汤D.竹叶石膏汤E.增液承气汤答疑编号700358130205【正确答案】C流行性腮腺炎流行性腮腺炎中医病因病机临床表现主要并发症中医辨证论治预防与调护中医病因病机流行性腮腺炎为感受风温时邪，从口鼻而入，侵犯足少阳胆经，邪毒壅阻于足少阳经脉，与气血相搏，凝结于耳下腮部所致。温毒在表热毒蕴结足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，热毒炽盛，邪陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则致高热、神昏、抽搐等症，此为邪陷心肝之变证；足厥阴肝经循少腹络阴器，热毒炽盛，则邪毒由少阳经脉传于厥阴经脉，引睾窜腹，引发睾丸肿痛，或少腹疼痛，此为毒窜睾腹之变证。临床表现潜伏期为23周。部分病例有发热、头痛、乏力、食欲不振等前驱症状。腮腺肿大通常先于一侧，24天又累及对侧。双侧腮腺肿大者约占75%。腮腺肿胀是以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清、触之有弹性感及触痛，表面皮肤不红，张口、咀嚼困难。腮肿约35天达高峰，1周左右逐渐消退。腮腺管口可有红肿。主要并发症中医辨证论治常证温毒在表证候：轻微发热，一侧或双侧耳下腮部或颌下漫肿疼痛，边缘不清，触之痛甚，咀嚼不便，或有咽红。舌质红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，散结消肿。方药：柴胡葛根汤加减。热毒蕴结证候：高热不退，多见两侧腮部肿胀疼痛，坚硬拒按，张口、咀嚼困难，口渴引饮，烦躁不安，或伴头痛，咽红肿痛，食欲不振，呕吐，便秘溲赤。舌质红，舌苔黄，脉滑数。治法：清热解毒，软坚散结。方药：普济消毒饮加减。变证邪陷心肝证候：在腮部尚未肿大或腮肿后57天，壮热不退，头痛项强，嗜睡，严重者昏迷，惊厥，抽搐，舌质绛，舌苔黄，脉数。治法：清热解毒，息风开窍。方药：清瘟败毒饮加减。毒窜睾腹证候：腮部肿胀渐消，男性多有一侧或两侧睾丸肿胀疼痛，女性多有一侧或两侧少腹疼痛，伴有发热、呕吐，舌质红，舌苔黄，脉数。治法：清肝泻火，活血止痛。方药：龙胆泻肝汤加减。预防与调护预防本病流行期间，少去公共场所，避免感染。预防的重点是应用疫苗进行主动免疫。目前采用麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗，接种后96%以上可产生抗体。调护患儿发热期间应卧床休息，禁食肥腻之品，尤其避免酸辣等刺激性食物，并以流食、半流食为宜，注意口腔卫生，多饮开水。居室应空气流通，避免复感外邪。进入青春期的男性患儿，若已经并发睾丸炎可应用软纸及丁字带托住阴囊。患儿应按呼吸道传染病隔离至腮肿完全消退5天左右为止，有接触史的易感儿应检疫观察3周。【A1型题】流行性腮腺炎肿大部位是（）A.两侧颈部B.两侧耳后C.两侧颌下D.两侧面部E.耳垂为中心答疑编号700358130301【正确答案】E【A2型题】患儿，男，7岁，因左腮部肿痛2天、抽搐1次就诊。现症见发热、耳下腮部漫肿，神昏、嗜睡，项强，呕吐，舌红，苔黄，脉弦数。治疗时应用下列哪首方加减（）A.仙方活命饮B.普济消毒饮C.黄连解毒汤D.三仁汤E.清瘟败毒饮答疑编号700358130302【正确答案】E中毒型细菌性痢疾中毒型细菌性痢疾中医病因病机临床表现诊断与鉴别诊断西医治疗原则及治疗措施中医辨证论治中医病因病机中毒型细菌性痢疾是由于染有疫毒的不洁之物，从口入腹，蕴伏肠胃所致。夏秋之季，湿热内盛，脾胃受困，秽邪疫毒最易入侵，毒聚肠中，正邪相争，则湿从热化，热盛化火，内窜营血，蒙闭心包，扰动神明则见高热神昏；热极生风，风火相煽，引动肝风则见抽搐；此为邪实内闭之证。若正不敌邪，可使阳气暴脱，则汗出肢冷，呼吸微弱，脉微欲绝，此为内闭外脱之证。邪毒蕴积肠胃，阻滞气机，气机不利则腹痛。热毒凝滞津液，伤及肠络则见赤白下痢。总之，本病的病变主要在肠腑，为邪毒滞于肠腑，凝滞津液、蒸腐气血所致。临床表现潜伏期较短，为数小时至12天。起病急骤，全身中毒症状严重，高热可40或更高，未腹泻前即出现严重的感染中毒表现，少数患儿体温不升，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷；也有在发热，脓血便23天后开始发展为中毒型。临床上按其主要表现分为四型：休克型（皮肤内脏微循环障碍型） 以周围循环衰竭为主要表现。轻者早期可见精神萎靡，面色苍白，肢端发凉，脉压变小，脉搏细数，呼吸加快，心率增快，心音低钝。重者可见神志模糊或昏迷，面色苍灰，四肢湿冷，血压下降或测不到，脉搏微弱或摸不到，皮肤花纹，口唇紫绀，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。脑型（脑循环障碍型） 以神志改变、反复惊厥为主要表现。早期表现为萎靡、嗜睡、烦躁交替出现，继而频繁抽搐，神志昏迷，呼吸节律不整、叹息样呼吸、下颌呼吸等。瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失，视乳头水肿，眼底动脉痉挛。此型较重，病死率高。肺型（肺微循环障碍） 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。混合型 以上三型症状先后出现或同时存在，由于全身严重的微循环障碍，重要器官的血流灌注锐减，是最为凶险的类型，病死率高。诊断与鉴别诊断诊断要点35岁的健康儿童，夏秋季节突然高热，伴反复惊厥、脑病和休克表现者，均应考虑本病。可用肛拭子或灌肠取便，若镜检发现大量脓细胞或红细胞可确定诊断。鉴别诊断高热惊厥 多见于6个月3岁小儿，可发生在任何季节，常在上呼吸道感染体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，多不反复发作，止惊后神志恢复快，一般情况良好，无其他感染中毒症状，便常规正常。流行性乙型脑炎 本病有严格的季节性（79月份发生），其 高热、惊厥、意识障碍与中毒型细菌性痢疾相似，但脑膜刺激征明显阳性，如颈强直、克氏征阳性、布氏征阳性，脑脊液多有改变，大便常规检查正常。急性坏死性肠炎 发病于任何年龄，多见于414岁儿童，其起病急、腹痛、腹泻和感染性休克与中毒性细菌性痢疾相似，但大便更多呈血水样，有特殊腐败腥臭味。很少有黏液脓性便，镜检以红细胞为主。一般不出现惊厥和昏迷表现。西医治疗原则及治疗措施中医辨证论治毒邪内闭证候：突然高热，烦躁萎靡，或恶心呕吐，反复惊厥，神志昏迷或见呼吸困难，节律不整，可有下痢脓血，或虽未见下痢脓血，但用棉签在肛门内检到黏液粪便，舌质红，苔黄厚或灰糙，脉数。治法：清肠解毒，泄热开窍。方药：黄连解毒汤加味。内闭外脱证候：突然面色苍白或青灰，四肢厥冷，汗出不温，皮肤花纹，口唇紫绀，呼吸浅促，节律不匀，神志不清，脉细数无力或脉微欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：参附龙牡救逆汤加味。【A1型题】中毒型细菌性痢疾毒邪内闭证的方药是（）A.黄连解毒汤加味B.参附龙牡救逆汤加味C.白头翁汤D.大黄牡丹汤E.真人养脏汤答疑编号700358130303【正确答案】A传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症中医病因病机临床表现鉴别诊断中医辨证论治中医病因病机传染性单核细胞增多症病因为感受温热时邪。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，温疫邪毒由口鼻而入，侵于肺卫，结于咽喉，并内传脏腑，瘀滞经络，伤及营血，发生本病。本病以卫、气、营、血的规律进行传变，热、毒是主要病因；痰、瘀是主要病理产物。临床表现传染性单核细胞增多症发病或急或缓，半数有不适、头痛、恶心、疲乏、腹痛等前驱症状，继之出现典型症状。发热 体温常在3839之间，重者可达40以上。虽高热，但中毒征象不明显。淋巴结肿大 两侧颈部淋巴结肿大为主。咽峡炎 咽痛是主要症状之一。咽峡部充血，扁桃体肿大、充血，严重可覆有灰白色膜状分泌物。少数悬雍垂或较、硬腭交界处见到小出血点和溃疡。肝脾肿大 半数患者出现脾肿大，多数在肋下13cm，质地软；约13病例有肝大肝功能异常。皮疹 幼小儿童较为多见，以风疹样红色斑丘疹最常见，以躯干和前臂伸侧为主，为暂时性，约1周隐退，不留痕迹，亦不脱屑。鉴别诊断诊断要点当地有本病流行，并有与本病患者接触史。临床特点：发热，咽峡炎，颈部淋巴结（可伴其他各处淋巴结）肿大，但压痛轻微，部分病例可出现肝、脾肿大，少数病例可出现黄疸、皮疹、肺炎、脑膜炎等。实验室检查血象 白细胞总数在病初正常或偏低，继而轻度增多。淋巴细胞自第34病日开始增多，10天后可达50%以上，其中异常淋巴细胞占10%（或绝对值1000）以上。抗EB病毒IgM抗体出现，并在病程中效价增高者，可确诊。鉴别诊断巨细胞病毒感染，弓形虫病 其症状酷似传染性单核细胞增多症，应予以鉴别。血清嗜异性凝集试验阴性，特异性抗体及病毒分离可资鉴别。细菌性咽峡炎、扁桃体炎 其血象中中性粒细胞增多，咽拭子细菌培养可得阳性结果，且青霉素治疗有效。某些药物反应引起类似传染性单核细胞增多症 血中也可出现较高比例的异常淋巴细胞，但血清嗜异性凝集反应阴性或抗体效价很低，停用这些药物后病情迅速好转，异淋百分比很快下降。中医辨证论治邪郁肺卫证侯：发热，微恶风寒，微有汗，咳嗽鼻塞，流涕，头身痛，咽红疼痛，舌边或舌尖稍红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数。治法：疏风清热，清肺利咽。方药：银翘散加减。热毒炽盛证侯：壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，乳蛾肿大，甚则溃烂，口疮口臭，面红唇赤，皮疹显露，颈、腋、腹股沟处浅表淋巴结肿大，胁下痞块，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉洪数。治法：清热泻火，解毒利咽。方药：普济消毒饮加减。热瘀肝胆证候：发热，皮肤发黄，小便短黄，肝脾肿大明显，胸胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，大便或溏或干结，舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热解毒，利湿化瘀。方药：茵陈蒿汤加减。正虚邪恋证候：病程日久，发热渐退，或低热不退，精神软弱，疲乏气弱，口干唇红，大便或干或稀，小便短黄，咽部稍红，淋巴结、肝脾肿大逐渐缩小，舌红绛或淡红，苔少或剥苔，脉细弱。治法