非小细胞肺癌临床路径.doc

非小细胞肺癌临床路径 （ 肿瘤内科） 一、 诊断：1.病史和体格检查，尤其是吸烟史2.无创性检查（1） X线检查：正侧位胸片（2） CT：胸部（3） 磁共振检查：胸部（4） PET和PET-CT（推荐）3.组织学诊断：（1） 痰细胞学检查（2） 纤维支气管镜（3） CT或彩超引导下经皮穿刺活检（4） 纵隔镜检查（推荐）（5） 胸腔镜检查（推荐）4.肿瘤标志物：（1） CEA（癌胚抗原）（2） NSE（神经特异性烯醇化酶）（推荐）（3） CA-125（推荐）（4） CA-153（推荐）5.其它相关检查一：（1） 上腹部CT(包括肾上腺)（2） 头颅磁共振（3） 全身骨扫描（4） 血常规（5） 生化全套（6） 心电图6.其他相关检查二（推荐）病理腊块组织的相关基因监测（为当今个体化用药作参考）（1） 分子靶向治疗相关基因mRNA表达水平检测 ERCC1（核苷酸切除修复交叉互补组1）：参与铂类化疗耐药发生；RRM1（核糖核苷酸还原酶1）：吉西他滨的主要作用靶点；TYMS（胸苷酸合成酶）：与抗代谢药物5-Fu、培美曲塞疗效相关；TUB3（3型微管蛋白）：予抗微管化疗药物紫杉类、长春碱类疗效相关。二、 治疗l 外科切除是可切除的NSCLC最主要的治疗手段l 放射治疗在非小细胞肺癌发生脑转移、骨转移时有着重要的治疗意义l 本临床路径为内科治疗路径（一） 术后辅助化疗1. ERCC1未测或低表达：TP4疗程或NP4疗程2. ERCC1高表达：TG方案4疗程（二） ECOG2或年龄75岁或不愿化疗的患者（包括术后辅助化疗或晚期不可手术的患者）1. 检测EGFR2. EGFR有突变的吸烟者：特罗凯3. EGFR有突变的不吸烟者：易瑞沙（三） 晚期或不可手术患者的化疗l 选择含第三代新药的含铂两药联合化疗方案l 对不能耐受或不愿接受含铂方案的患者，可选择第三代非铂两药联合化疗l 一线化疗持续时间为46周期l 二线化疗用药为多西紫杉醇和培美曲塞（可联合铂类药物）1. 腺癌一线方案：GP或TP二线方案：DP或培美曲塞+顺铂或易瑞沙2. 鳞癌一线方案：GP或NP二线方案：多西紫杉醇单药或DP或特罗凯l 以上方案均两疗程评估疗效l 鳞癌患者可配合西妥昔单抗一线治疗或二线治疗，非鳞癌患者可配合贝伐单抗或西妥昔单抗一线治疗或二线治疗l 推荐：培美曲塞+顺铂为非鳞癌一线化疗方案（四） 已做基因检测的NSCLC的一、二线治疗1. ERCC1低表达的一线治疗：（1）RRM1低表达者：GP或加西妥昔单抗（2）RRM1高表达者： -TUB3低表达：TP或加西妥昔单抗 -TUB3高表达：CPT-11+顺铂或加西妥昔单抗2. ERCC1高表达的一线治疗： （1）ERCC1低表达者：GP或加西妥昔单抗 -TUB3低表达：吉西他滨+紫杉醇或加西妥昔单抗-TUB3高表达：吉西他滨+CPT-11或加西妥昔单抗（2）RRM1高表达者： -TUB3低表达：紫杉醇+CPT-11或加西妥昔单抗 -TUB3高表达：建议参加临床试验3. 鳞癌二线：特罗凯（鳞癌患者中不愿化疗或EGFR有突变的可作一线用药）4. 腺癌二线：易瑞沙附一 晚期非小细胞肺癌的治疗策略一、 一线治疗中三代化疗药联合铂类是治疗基石1. 各方案之间的总体疗效无太大的差异2. 含健择方案在延迟疾病进展和降低疾病进展的风险方面可能具有一定优势3. 推荐方案：（1） PS评分差：单药吉西他滨或培美曲塞（2） PS评分大小：根据组织学类型选择：鳞癌：其他+铂类腺癌：培美曲塞+铂类（顺铂）或加贝伐单抗或西妥昔单抗（3） EGFR突变阳性：厄洛替尼或吉非替尼二、 维持治疗1. 健择、泰素帝的单药及培美曲塞：鳞：健+泰腺：培+泰2. 靶向EGFR-TKI抑制剂（序贯于化疗后）三、 二线治疗1. 化疗方案的选择建立在先前治疗的基础上2. 多西他赛、培美曲塞或加铂类的化疗方案3. 靶向EGFR- TK