中西医结合治疗重型再生障碍性贫血26例.doc

中西医结合治疗重型再生障碍性贫血26例陈艳丽，程志，韦润红，吴艺，冯磊，石琳，马秋玲，陈疏敏，刘现辉（河南省中医院血液科，河南郑州450002）【摘要】目的：观察多种药物联合治疗重型再生障碍性贫血的疗效及中西医结合治疗重型再生障碍性贫血的效果。方法：联合应用抗淋巴细胞球蛋白和环孢素及中药治疗重型再生障碍性贫血，从患者临床表现及血常规、骨髓象变化观察治疗效果。结果：治疗总有效率达89%，显著高于单用环孢素或抗淋巴细胞球蛋白治疗，且取得临床缓解的时间明显缩短。结论：中西医结合方法治疗再生障碍性贫血有较好的疗效。【关键词】重型再生障碍性贫血；抗淋巴细胞球蛋白；环孢素Treatment of severe aplastic anemia of 26 cases by traditional Chinese and Western medicine CHEN Yanli,CHENG Zhi,WEI Runhong,WU Yi,FENG Lei,SHI Lin,MA Qiuling,CHEN Shumin,LIU Xianhui （Department of Hematology,the Traditional Hospital of Henan Province 450002,China)AbstractObjective:To observe the effect of multi-drugs that combine traditional Chinese with Western medicine on the severe aplastic anemia.Methods:Anti-lymphocyte globulin,cyclosporine and traditional Chinese medicine had been treated to severe aplastic anemia,observed the effective treatment on patients from the clinical manifestations and blood,like bone marrow changes.Results:The total effective rate was 89 percent,significantly higher than that of cyclosporine alone and ALG,and access to clinical remission was significantly shorter period of time.Conclusion:The anti-lymphocyte Globulin and cyclosporine combined with traditional Chinese medicine have a good effect on aplastic anemia.Key wordsSevere aplastic anemia;Anti-lymphocyte globulin;Cyclosporin;Traditional Chinese medicine再生障碍性贫血是血液科比较常见的一种疾病，表现为全血细胞减少和骨髓造血衰竭。重型再生障碍性贫血进展快，治疗反应欠佳，预后差。笔者采用中西医结合的方法，联合应用抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、环孢素A（CsA）、雄激素和中药治疗26例重型再生障碍性贫血患者，效果较好，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料26例病例均为我院20062008年血液科病房收治的重型再生障碍性贫血患者，其中重型再生障碍性贫血型15例，重型再生障碍性贫血型11例；年龄455岁，诊断标准依据张之南主编血液病诊断及疗效标准1（3版）。所有病例中重型再障型均合并重症感染，经有效抗感染治疗后，感染控制，进入本实验观察；重型再障型病例临床观察之前的治疗主要是应用雄激素治疗。1.2方法兔抗T淋巴细胞球蛋白（北京天坛生物制品股份有限公司）2.5 mg/（kgd），静脉点滴，连用5 d，同时应用糖皮质激素强的松1 mg/（kgd），换算为等量地塞米松静滴预防过敏反应及血清病，15 d后改为强的松片口服并逐渐减量。口服CsA胶囊（江苏信孚药业有限公司），35 mg/（kgd），根据血药浓度调整剂量。雄激素司坦唑醇46 mg/d或十一酸睾酮80160 mg/d。中药：按辨证与辨病相结合的原则，以滋补肝肾为主，兼补气血，基本方用自拟大菟丝子汤，肾阳虚及肾阴阳两虚型加用制附子、肉桂温补肾阳，药物组成：菟丝子30 g，红参69 g，女贞子、枸杞子、焦山楂、鸡血藤、熟地各20 g，当归、黄精、阿胶、紫河车、补骨脂各10 g，炙甘草6 g，肉桂1030 g，制附子从515 g开始逐渐增加剂量至3050 g。伴发热者加金银花、连翘、黄芩、栀子炭等，有出血倾向者，加紫草、三七粉、茜草、连翘炭、栀子炭等。用法：1剂/d，清水煎，分2次口服，中药中制附子先煎2 h，药量按年龄酌情调整。CsA胶囊、雄激素和中药维持。在应用上述药物同时加用保肝药物，同时对白细胞计数（WBC）1109/L或中性粒细胞绝对值0.5109/L,入住层流病房予以全环境无菌保护，并加用重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）75150g/d皮下注射，根据血常规白细胞计数调整用量。血小板数低于20109/L或有出血倾向时输注血小板，血红蛋白浓度低于60 g/L者输注红细胞纠正贫血。不需输血后每周复查血常规，每月复查肝肾功能。1.3观察指标定期复查血常规、骨髓象，检测CsA浓度，观察输注红细胞及血小板的量、次数、间隔时间及患者并发症出现的情况。1.4疗效判定疗效标准按张之南主编血液病诊断及疗效标准（3版）。分为基本治愈、缓解、明显进步、无效4级。随访224个月。2结果26例重型再生障碍性贫血患者中，13例基本治愈，8例缓解，明显进步2例，3例无效，其中1例因经济原因中断治疗，2个月后死于消化道出血；1例因年龄较大（55岁），病史较长（13年），且合并有基础心脏疾病，半年后死于心力衰竭。总有效率为89%,达到初步有效时间为32135 d。3讨论再障的发病机制较为复杂，传统观点认为再障的发生与造血干细胞缺乏、骨髓造血微环境缺陷及免疫机制的异常相关2。现代研究认为，免疫机制是发病机制中最为关键的。其作用方式可能是通过抗原驱使的T细胞反应，产生寡克隆的淋巴细胞，通过产生各种负性调控因子（IFN-和TNF-等），或通过Fas/FasL介导的细胞凋亡，抑制正常造血干细胞生长，最终引起骨髓衰竭。针对以上发病机制，近年来采用免疫抑制剂治疗再生障碍性贫血，尤其是重型再生障碍性贫血。常用的免疫抑制剂是CsA，抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。CsA通过阻断IL-2受体表达来阻止细胞毒性T淋巴细胞的激活和增殖，抑制产生IL-2和干扰素。临床实践也证实了CsA对再生障碍性贫血患者的治疗效果3-4。但单用环孢素治疗再生障碍性贫血尤其是重型再生障碍性贫血的有效率仅为50%60%。ATG/ALG主要可能通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有认为还有免疫刺激作用，通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖，此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。有效率为50%70%。但单独应用CsA或ATG/ALG疗效一般要3个月以后才开始出现，起效时间很长，患者往往在疗效出现之前就死于并发症。祖国传统医学在再生障碍性贫血的治疗中有着举足轻重的地位。在肾主骨、生髓，肝藏血理论指导下，以滋补肝肾、填精补髓为主，双补气血为辅，给予大菟丝子汤5。再生障碍性贫血属中医学的内伤虚损证，阳固则阴存，阳生则阴长，根据“阴阳互根”、“孤阴不生”、“独阳不长”的理论，肾阳虚型应以助阳为主稍佐滋阴，肾阴阳两虚型应以阴阳互补。在治疗中重用附子以发挥其温肾生精、资生气血之效。笔者在临床中观察到，应用大菟丝子汤加用附子取得了较好的治疗效果。附子虽有毒性，但煎药合理，可避其毒性而发挥其功效。针对以上现状，为了寻找更有效的治疗再生障碍性贫血尤其是重型再障的方法，也为了观察中西医结合的方法治疗再生障碍性贫血的疗效，发挥祖国传统医学的优势，笔者设计了联合应用ALG、CsA和中药治疗重型再生障碍性贫血的方法。在临床观察中发现有较好的临床疗效，其有效率显著高于单用CsA或ALG，基本治愈率和缓解率明显提高，取得临床缓解的时间明显缩短，患者脱离输注红细胞和血小板的时间明显提前，在治疗过程中并发感染、出血的危险性也明显下降，预后得以极大改善。ALG可引起发热、寒战、皮疹等过敏反应，中性粒细胞和血小板减少引起的感染和出血，滴注静脉引起的静脉炎，以及血清病，本26例患者中仅1例出现轻度过敏反应，经抗过敏药物应用后，继续应用ALG，无不良反应；无一例出现血清病。司坦唑醇和十一酸睾酮引起肝肾功能损害，26例患者中6例出现不同程度的肝功损害，经应用保肝药物，均能恢复；其次还出现皮肤痤疮，体毛增多、色素沉着、皮肤毛细血管扩张、性欲亢进和水钠潴留引起的水肿；CsA的主要副作用是肝肾功能的损害、消化道反应、色素沉着和牙龈增生、肌肉震颤等，出现肝肾功能损害时，适当减量并加用保护肝功能的药物。皮肤色素沉着、牙龈增生、肌肉震颤不做特殊处理。中药中制附子先煎2 h，无明显副作用。在临床观察中可以看出，中西医结合的方法治疗再生障碍性贫血尤其是重型再生障碍性贫血有很好的疗效，中药在治疗中发挥了一定的优势，使有效率明显提高。参考文献1张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准M.3版.北京:科学出版社,2007