剖宫产术后晚期产后出血48例临床分析.pdf

中国保健 医学研究版c h i I 瞬 H e a l t h C a r e 论 著 剖宫产术后晚期产后 出血 4 8例 临床分析 张振武 吕荣君 孙丽娟 吉林省妇幼保健院 吉林 长春 1 3 0 0 6 1 中图分类号 R 7 1 4 4 16 1 文献标识码 A 文章编号 1 0 o 5 2 7 2 o f 2 懈 l 3 o 1 4 4 9 一 o 3 摘要 目的 探讨剖宫产术后晚期产后出血发生的时间 病因及防治措施 方法 对2 0 0 3年 7月一2 0 0 8年7月4 8倒剐宫产术后晚期 产后 出血的病例进行 回顾性分析 结果 发病原 因依 次为子宫切 口感染 裂开 愈 合不 良 子宫复 旧不 良 胎盘 蜕膜残 留 子 宫 内膜 炎 发生时间以剖宫产术后 2 w以上 占多数 7 9 2 部分病例 1 6 7 在 6 w以上 结论 剖宫产手术后 晚期 产后 出血 的主要原 因是 子宫 切 口感染 裂开 愈合 不 良 出血 时闰不仅仅局 限在 产褥 期 内 正确 处理 第三产程 严格 掌握 割宫产指征 提 高割 宫产技术 加强产褥 护 理 可有效降低晚期产后出血发生率 关键词 剖宫产 晚期产后出血 切口愈合 L a t e l m S t o a r t u m h e mo r r h a g e a f t e r c e s a r e a n s e c t i o n o f 4 8 c a s e s Z h a n g Z h e n w u L v R o n g i u n S u n 埘 p r o v i n c e m a t e r n a l a n d c h i ld r e n ka l t h c a r e h o s p i t a l C h a n g c h u n J i l i n l 3 0 0 61 C h i n a A b s t r a c t O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e o c c u r r i n g ti m e p a t h o g e n e s i s p r e v e n t i o n a n d m a n a g e m e n t o f l a t e p o s t p a r t u m h e m o r r h a g e a f t e r c s e c ti o n Me t h o d s Cl i n i c a l d a t a s o f 4 8 c a s e s o f l a t e p o s t p a r t u m h e mo r r h a g e f r o m J u n e 2 0 0 3 t o J une 2 0 0 8 w e r e a n a l y z e d r e t r o s p e c t i v e l y Re s u l t s T h e c a s e s w e r e i n f e e t i o n u l s e r of c e s a lt e a n i n c i s i o n s u b i n v o l u t i o n o f u t e r e s r e t a i n e d p i a e e o t a o r d e c i d u a and e n d o me t r i t i s i n t u r n m o 6 t e a s e s 7 9 2 h a d h e m o r r h a g e o v e r t w o w e e k s a f t e r d e l i v e r y s o me e v e n o v e r s i x w e e k s 1 6 7 C o n c l u s i o n L a t e p o s t p a r t u m h e m o r r h a g e a f t e r e e s a l w a n s e c ti o n m a y occ u r b e y o n d p u e r p e r i u m an d t h e ma i n c a u s e s a r e i n f e c ti o n and u l c e r o f i n c i s i o n Ma s t e r t h e i n d i c a t i o n of C t s a r e an s e c t i o n a p p rop r i a t c J y to i mp r o v e t h e s k i l l of c e s a r e a n s e c ti o n a n d t o s t r e n g t h e n n u r s i n g e are i n p u e r p e r i u m nl e a b o v e me tho d s c a ll e ff i c i e n tl y r e d u c e the i n c i d e n c e of l a t e p o s t p a r t u m h e mo r r h ag e Ke y Wo r d s C e s a r e a n s e c ti o n L a t e p o s t p a r t u m h e m o r r h age Wo u n d h e a l i n g 晚期产后出血是指分娩 2 4 h后 在产褥期内发生的大出血 国外 A l e x a n d e r 等将晚期产后出血定义为产后 2 4 h 1 2 w 故认 为不应局限于产褥期 内 而对术后 4 2 d甚 至更晚期 出现的阴 道大 流血也应考虑为剖宫产术后造成的晚期出血 近年来由于剖宫产 率逐渐升高 剖宫产术后各种并发症也相应增多 其中剖宫产术后 晚期 出血甚 至是反复大量 出血也时有 发生 直接威胁 产妇的生命 安全 且与一般产后出血相比有其特殊之处 本文对我院 2 0 0 3年 7月 2 0 0 8年 7月收治 的剖宫产术 后晚期产 后 出血 4 8例进 行分 析 1 资料与方法 1 1 一般资料 本组资料为2 0 0 2年 3月 一2 0 0 7年 3月我院收治 的剖宫产术后晚期产后出血病例 4 8例 其中我院剖宫产术后 1 2 例 外院剖官产术后 3 6例 所有病例 的诊断标 准为术后 2 4 h后有 反复阴道流血 其 中一次出血在 5 0 0 m l 以上 年龄在 2 3 4 1岁 平 均年龄 2 7岁 2 4例阴道试产 因胎儿窘迫或 相对头盆不称 而 以急 诊剖宫产方式终止妊娠 试产 过程 中阴道检 查 2次 以上 剖 宫产 指征 臀位 2例 重度子 痫前期 5例 胎儿窘 迫 l 2例 活跃 期停滞 1 1 例 社会 因素 1 O例 因外院转入 指征不详 8例 所有 手术指征 均指第一指征 术式均为子宫下段横切口剖宫产术 术前均无发 热 1 2 发病情况 由于大 多数 病例大 出血 发生在家 中 部 分病例反 复出血 难以精确估计出血量 但单次出血量都在5 0 0 m l 以上 其 中发生失血性休克6例 体温超过 3 8 持续 3 d以上者 4例 经血 液常规化验血红蛋白为 6 O 9 0 L者 2 4例 9 0 L者 1 0例 白细胞增高和嗜中性粒细胞增高者 1 0例 2结果 2 1 晚期产后出血原因 本组病例人院后经临床观察 超声检查 清宫术刮出物病理检查以及手术切除后标本病理切片结果证实 发生晚期产后出血的原因依次为子宫切 E t 裂开 感染 愈合不良 2 0 0 8 年第 1 6卷第 3 O期 子宫 复旧不 良 胎盘 蜕膜残 留 子宫 内膜炎 2 2 产后出血的原因与发生时间的关系 见表 1 表 1 产后出血原 因与发生时间关系 I 例 由表 1可 见 剖 宫 产 术 后 2 w以 上 出现 晚 期 产 后 出血 占 7 9 2 3 8例 术后 6 w以上8例 1 6 7 2 3 治疗结果 所有病例均予以广谱抗生素及宫缩剂治疗 1 8例 输注浓缩红细胞治疗 2 9例经治疗后出血停止 治愈出院 l 8例 超声提示子宫切口愈合不良 溃疡 裂开 假性动脉瘤形成 其中 6例经药物保守治疗无效 3例因假性动脉瘤形成而施行血管介入 治疗 效果满意 2例行切口修补术 2例行子宫全切术 术中见子 宫切 口有不同程度坏死 呈紫黑色溃疡灶 病理证实子宫切 口感 染 而致坏死性溃疡 1 4例超声提示宫腔内有强回声或杂乱 回声而 在超声引导下行清宫 之 刮出物病理诊断为胎盘残留8例 蜕膜残 留3例 子宫内膜炎3例 3 讨论 3 1 剖宫产术后 晚期产后 出血的诊 断时 限 晚期产后 出血通 常是 指分娩结束后2 4 h至产褥期内发生的子宫大出血 J 剖宫产术后 子宫切 口愈合不 良出血多发生在产 后 2 4 w 但 目前认 为可不 局限于产后6 w 只要发生大量出血 原因确实与剖宫产术有关 来 1 44 9 论 著 白于子宫切口愈合不良 即可视为剖宫产术后晚期产后出血 子 宫切口愈合不良 感染 溃疡有一个形成过程 发生大出血的时间 更迟 危害性更大 本组资料中有 7例出血发生在产褥期后 最迟 者达 9 6 d 应引起临床医师重视 3 2 剖宫产术后晚期产后出血病因诊断 本资料显示剖宫产术晚 期产后出血原因分别为子宫切口愈合不 良 子宫复旧不 良 胎盘 蜕膜残留 产褥感染 彩色超声检查可提高晚期产后出血的病因 诊断的准确性 除可排除偶尔存在的胎盘残留外 还可以对剖宫产 术后子宫切口愈合情况进行超声监测 根据超声声像图特点 剖 宫产术后子宫切 口愈合情况可分 3种 乎直状或弧形带状回声 提 示子宫切口愈合良好 菲均质实质性团块状回声 提示子宫切口炎 症反应 低或无回声为主的混合性团块状 回声 提示子宫切口坏 死 出血 裂开及感染 对子宫复旧过程中子宫不能恢复到预期水平 出现阴道出血 淋漓不净甚至大出血 排除胎盘或蜕膜残留及感染者可诊断为子 宫复旧不良 从表 1可以看出切口感染 坏死 裂开 愈合不 良 占 剖宫产术后晚期产后 出血的首位 其 主要原 因 解 剖 因素 通 常子宫 动脉 到达子宫颈 内口处 分上下两支 上行 支沿 子宫两侧走 行 沿途分出6 9个分支 最后分支与卵巢动脉相吻合 下行支沿 宫颈两侧下行 并有2 3个分支供应宫颈营养 最后与痔中动脉 及膀胱上动脉相吻合 子宫动脉有 9 1 4个分支 在不同部位走 向亦不同 如在子宫内 口处是 直角进 入子宫 其上行 支斜行 向上 下行支则斜向下 子宫动脉分支进入子宫肌层后即分前后两支 呈 弓形行走在子宫肌层外 中 1 3之 问 称 弓形 动脉 子宫 峡部 的 弓形动脉较子宫体部的短而小 而且分支少 在行子宫下段横切 口时 可能将向下斜行的子宫动脉分支切断 致使切13处尤其是切 口下缘血供不足 造成切口愈合不良 而子宫下段纵切口一般不阻 断血供 不影 响切 口愈合 故子 宫切 口坏死 感染 裂开等愈 合不 良 通常发生在子宫下段横切口 子宫切口位置选择不当 子宫颈 部的组织 以纤维组织为主 肌组织 仅 占 1 0 左右 因此 若 产程延 长 子宫下段明显扩张变长变薄 而选择切口过低 此处愈合能力 差 易缺血坏死 A n d e r e n o 等报道 在剖宫产时产程过长比产程 正常的病人子宫切 口撕裂的发生率明显增加 选择性剖宫产时若 子宫下段形成尚不佳 下段窄 就易造成切口偏高 切口往往位于 子宫下段的上端 相当于子宫体与子宫下段交界处 当胎儿娩出 后 切口上缘缩短变厚 而切口下缘却较薄 造成切口上下缘厚薄 差大 缝合时难 以对齐 创面接触不 良 导致切 口愈合不 良 裂 开出 血 缝合技术问题 发生裂开出血 愈合不 良 常发生在切 口两 角 尤其是左角 可能是由于手指钝性分离切13时 切口一侧或两 侧靠近子宫血管而造成动脉分支损伤 引起出血 而缝合时止血又 不恰 当 特别是因有活动性 出血时盲 目缝扎止血 缝合过 紧 过 密 造成血液循环障碍 最终导致组织缺血坏死感染 当切口局部坏 死感染与闭合 的血管重 新开放 可导致 大量 出血 此 外妊娠 晚期 的子宫往往有不同程度的右旋 切开子宫前未将子宫扶正 容易使 切口偏向左侧 致使左侧血管易受损伤 所以病变常发生于左侧 另外缝合子宫切口时将肌层连同蜕膜 即宫内膜 一起缝合 不仅 影响切13愈合 而且由于缝线裸露 官腔还增加了感染的机会 子宫切口感染问题 子宫切口坏死往往易导致感染 而感染又反过 来影响切口愈合 最终导致切口裂开出血 剖宫产产前若存在宫腔 感染或官腔感染的高危因素 如胎膜早破 产程延长 产道检查次 数增多等 如果剖宫产术 中由于切 口位置 缝合技术等 因素 同时存 1 4 5 0 中国保健 医学研究版C h i n e s e H e a l t h C a r e 在 已有的感染 必然会加 重局部病 变的发生 4治疗 剖宫产术后晚期产后 出血 的治 疗应根据 患者 的病史 特点 生 命体征 出血情况 辅助检查 如血常规 B超 尤其是阴道彩超 等 具体情况决定治疗方案 阴道长时间流血或大量 出血应在积极纠 正 贫血 补充血容量的同时给予子宫收缩剂加强宫缩 给予广谱抗 生素抗感染 若出现出血性休克应积极抢救 输液 输血 积极纠正 休克 并按病因处理 胎盘残留所致出血 应在做好开腹手术准备 的条件下 在超声指导下行清宫术 刮出物送病理检查 以明确病 因诊断 对子宫切口愈合不 良裂开出血者 如一般状态较好 阴道 流血不多 可严密观察保守治疗 如反复出血已陷入贫血或休克状 态 则行开腹探查术 根据子宫切口感染坏死情况予以扩创缝合 术或子宫全切或次全切 除术 0 L e n r y J A 采用 子宫动脉 结扎术 治疗 2 5 6例剖宫产产后出血 成功率 9 而子宫切除术是处理 严重产后出血 在其他处理方法无效的情况下 为抢救产妇生命的 最有效措施 近年来随介入放射医学的开展 选择性子宫动脉造 影栓塞术应用于临床 采用此方法可以诊治剖宫产术后切 口愈合 不 良出血 在 不开腹手术 的情 况下及时准确 地了解 出血部 位及 出 血情况并同时进行治疗 本法既保留了子宫 又避免了2次开腹手 术 的痛苦 因为 子宫不仅 受激 素作 用 的靶器官而且 具有 复杂的 内分泌功能 所以我们应尽 可能保 留子宫 本组有 2例子宫切 口愈 合 不良出血采用此方法治疗成功 5预防 晚期产 后出血是较严 重的剖宫产 并发症 以子宫 切 口裂开最 多见 预防其发生应注意以下几点 严格掌握剖宫产指征 避免 社会因素所致的无指征剖宫产 对试产的病例 应严密观察产 程 尽量在宫 口扩张的活跃期内做出头盆关系的正确判 断 防止 产 程过长 重视子宫切 口部位高低的选择 防止子宫切 口向两 端 撕裂 术中止血要完全 仔细检查胎盘完整性 注意围手术 期用药 有感染因素者可从术前应用抗生素 一般于术前 l h给药 最恰当 剖宫产感染多为混合感染 选用兼顾厌氧菌及革兰阳性杆 菌的抗生素 并以联合用药为好 甲硝唑为当前抗厌氧菌的首选 药 有感 染因素存在者 手术时可行 腹膜外 剖宫产 以免腹 腔感染 或术中用甲硝唑 2 0 0 m l 宫腔冲洗 可取得 良好效果 防止产褥感 染 术后预防性应用抗生素 促进 子宫复 旧 改 善全身情 况 如贫 血 低蛋 白血症等 作者认为对晚期产后 出血应积极 预防 及早诊 断 及早处 理 随着 近年来介入技术 的开展 建议选择 动脉造影栓塞术 该项技术 不仅 可以快速 准确地找到子宫破裂 出血的部位 而且能够有效地 达到治疗 目的 使部分患者免于开腹止血并保留子宫 为晚期产后 出血病人提供了较为先进的诊疗设备 参考文献 1 A l e z a n d e r J T h o m a s P S a n g h e r a J T r e a t m e n t s f o r s e c o n d a r y po s t p a r t u m he mmo r r h a g e Coc hr a ne Da t a b a s e S y s t Re v 20 0 2 2 1 2 8 7 6 2 丰有吉 沈铿等 妇产科学 M 北京 人 民卫生出版社 2 o0 5 2l 91 3 曹泽毅 中华妇产科 学 M 北京 人 民卫生出版社 1 9 9 9 83 51 f 4 1 王德智 剖宫产术后晚期 出血的诊断与防治 J 中华实用 妇科与产科杂志 2 0 0 3 1 9 7 3 9 6 3 9 7 2 0 0 8年第 1 6卷第 3 O期 中国保健 医学研究版C h i n e s e H e a l t h C a r e 5 6 胡文法 剖宫产术后子宫切 口愈合情况的超声监测 J 现 代妇产科进展 2 0 0 0 9 2 2 6 1 An d r e n C Ed wa r d 1 Mu r ph y M e t a 1 Fa c t o r s a s s o c i a t e d wi t h he mo r r h a g e i n c e s a r e a n de l i v e r i e s Ob s t e t Gyn e c o l 1 9 91 7 7 论 著 1 7 7 7 O L e a f y J A U t e ri n e a r t e r y l i g a t i o n i n t h e c o n t r o l o f p o s t o e s a r c a n h e m m o r r h a g e J R e p r o d Me d 1 9 9 5 4 0 1 1 8 9 收稿2 0 0 8 0 8 1 8 1 4 8例慢性 胃病念珠菌感染的前瞻性分析 中图分类号 R 5 7 3 3 姜国庆 金 乡县卫生学校 山东 金乡 2 7 2 2 0 0 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 5 2 7 2 0 2 0 0 8 3 0 1 4 5 1 0 2 摘要 本文研究内镜TZ 诊的 1 4 8例慢性 胃病患者的念珠菌感染率 结果感染者 3 3例 2 2 3 以萎缩性 胃炎 胃溃疡 胃癌 糜烂 性 胃炎并球 炎及浅表性 胃炎并球 炎感染率高 分别为 3 3 3 3 3 3 2 5 4 0 及 1 9 2 念 珠茵 中以皱折念珠 茵 白色念珠 茵和近平 滑念珠菌为多见 诊断主要根据 胃黏膜活组织作念珠菌培养的结果 关键词 内镜 慢性胃病 念珠菌 A b s t r a c t C a n d i d a l i n f e c t i o n o f s t o m a c h 1 4 8 c a s e s w i t h c h r o n i c s t o m a c h d i s e a s e d i a g n o s e d b y g a s t r o s c o p y w a s s t u d i e d i n t h i s a r t i c l e A m o n g 1 4 8 c a s e s o f c h r o n i c s t o ma c h d i s e a s e s 3 3 c a s e s 2 2 3 we r e c a n d i d a l i n f e c t i o n Ca s e s o f a t r o t h i c g a s t ri t i s g a s t r i c u l c e r g a s t r i c c a n c e r e r o s i o n i c g a s t r i t i s a n d du o d e n a l g l o b e t i s s u p er f i c i a l g a s t r i t i s a n d d uo de n a l g l o be t i s we r e hi g h i n f e c t i o n r a t e 33 3 33 3 2 5 4 0 a n d 1 9 2 r e s p e c t i v e l y Ca n di d a wr i n k l e s c an d i da a l bi c i a n s a n d s mo o t h l i d e c a n d i d a wer e c ommo m a mo ng c a n d i d a l k i ns Di a g n o s i s wa s g e n e r a l l y e s t a b l i s he d b y b i o p s y a n d p o s i t i v e c a n d i d a l c ul t ur e Ke y Wo r d s E n d o s c o p C h r o n i c s t r o n i e s t o m a c h d i s e a s e C a n d i d a l 笔者于 1 9 8 9年 首次报告慢 件 胃病念珠 菌感染 及与原 发病之 间的相 关 系 继之作了进 一步研究 现将 I 4 8例慢性 胃病患者念 珠菌感染率报告 如下 1 临床资料 1 1 病例资料 内镜下确诊 的 1 4 8例慢性 胃病 患者 随机取 活组 织作念珠菌培 养 表 1 1 2 念珠菌鉴定 内镜 下从病变部位取活组织 接种 于沙堡 S a b o u r a u d 培养基上 3 7 孵育 7 2 h后取酵母菌落接 种于玉蜀黍粉培 养基 及糖类作 菌种鉴定 2 结果 2 1 感染率 1 4 8例慢性 胃病 患者 中有念珠 菌感染 者 3 3例 感染 率为 2 2 3 其中男 2 7例 女 6例 表 1 表 1 1 4 8