妇科肿瘤指南解读2014NCCN.ppt

2014NCCN妇科肿瘤临床实践指南更新解读 夏春军2014 11 19 2014年NCCN宫颈癌临床实践指南 解读 宫颈癌是全球女性的第三位的常见的癌症 85 的病例发生在发展中国家 在这些国家 宫颈癌是第二位的致死的肿瘤 各期宫颈癌的初始治疗方法 1 A1期无淋巴脉管间隙浸润 先行锥切 保留生育功能者如锥切切缘阴性 标本最好整块切除 病灶边缘距离切缘 3mm 术后随访观察 如切缘阳性 再次锥切或行广泛宫颈切除术 不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌症 可观察随访 切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术 切缘阳性为CIN者 行筋膜外全子宫切除术 切缘为癌者可再次锥切以更确切地评估浸润深度 或直接行改良根治性子宫切除 盆腔淋巴结切除术 证据等级为2B 可考虑行前哨淋巴结显影 证据等级为2B 2 A1期伴淋巴脉管间隙浸润和 A2期 保留生育功能者可选择 锥切 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 证据等级为2B 可考虑行前哨淋巴结显影 证据等级为2B 切缘阴性者 标本最好整块切除 病灶边缘距离切缘 3mm 术后随访观察 切缘阳性者 再次锥切或行广泛宫颈切除术 广泛宫颈切除术 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 证据等级为2B 可考虑行前哨淋巴结显影 证据等级为2B 不保留生育功能者可选择 改良根治性子宫切除 盆腔淋巴结切除术 主动脉旁淋巴结取样 证据等级为2B 可考虑行前哨淋巴结显影 证据等级为2B 盆腔放疗 近距离放疗 A点剂量为70 80Gy 广泛宫颈切除术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片 或者要求手术切除子宫者 在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段 3 B1和 A1期 需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者 推荐行广泛宫颈切除术 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 可考虑行前哨淋巴结显影 证据等级为2B 原则上推荐选择肿瘤 2cm者 并可选择经阴道广泛宫颈切除术 肿瘤2 4cm者 应行经腹或经腹腔镜 机器人辅助腹腔镜的广泛宫颈切除术 宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能 不保留生育功能者可选择 根治性子宫切除 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 1级证据 可考虑行前哨淋巴结显影 证据等级为2B 盆腔放疗 阴道近距离放疗 A点总剂量80 85Gy 顺铂为基础的同期化疗 4 B2和 A2期 可选择 盆腔放疗 顺铂同期化疗 阴道近距离放疗 A点剂量 85Gy 1级证据 根治性子宫切除 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 2B级证据 盆腔放疗 顺铂同期化疗 近距离放疗 A点剂量75 80Gy 放疗结束后行辅助性子宫切除术 3级证据 以上三种推荐中 最合适的方案是同期放化疗 第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发 不改善总生存率 但却增加并发症 故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者 5 B A B A及部分 B2和 A2期同步放化疗 新版本的主要更新是新增了 手术分期及评估原则 部分 为宫颈癌手术分期 前哨淋巴结显影及手术评估提供指导 一 分期仍采用FIGO2010临床分期 淋巴脉管间隙侵犯 LVSI 并不改变FIGO的分期 MRI CT 或联合PET CT有助于制定治疗计划 但不改变原来的分期 手术分期尚未引入分期中 对主动脉旁淋巴结病灶的评估 手术切除比影像学评估更准确 15 16 在一项手术病理分期研究中 发现21 的IIB期和31 的III期患者有主动脉旁淋巴结转移 19 新版指南与临床密切相关的几个变化 新版指南主要有五个变化 1 新版指南新增的手术分期和评估原则 明确和规范手术适应症和手术范围 对临床实践有很好的指导意义 2 引入了前哨淋巴结显影概念 提出了通过各种方法检测出前哨淋巴结进行选择性淋巴结切除 从而缩小淋巴结切除范围 对于前哨淋巴结这个问题 部分认为临床意义不太大 首先 前哨淋巴结显影只适用于肿瘤直径 2cm的I期患者 这部分患者本身的淋巴转移率就不高 显影的结果往往以阴性居多 对于显影阴性者 仍需切除临床或其他影像学可疑的淋巴结 即使没有可疑的淋巴结 也需切除闭孔和髂内等高危淋巴结 并不能做到完全避免切除盆腔淋巴结 其次 对于一个有经验的妇科肿瘤医生来说 多能够熟练施行系统的盆腔淋巴结切除术 耗时可能比前哨淋巴结显影技术需要的宫颈注射 探侧 部分切除淋巴结时间还短 3 进一步明确了IB2 IIA2期的治疗方法 以往已认为该期别肿瘤为局部晚期宫颈癌 新版指南更提出很多临床医生将该期的治疗等同于IIB及IIB期以上宫颈癌的治疗 因此 其首选的治疗方法是同期放化疗而不是手术 FIGO2012指南更是指出同期放化疗是该期的标准治疗方法 因为这些患者除了肿瘤巨大外 往往还合并有其他高危或中危因素 术后有50 80 的患者需要补充放化疗 而直接同期放化疗和手术 术后放化疗相比 两者疗效相当 而手术 术后放化疗者并发症明显增多 4 指南并不推荐新辅助化疗后再行根治性手术 因为以前认为的新辅助化疗诸多优势 比如提高疗效 减少手术并发症 使手术易于进行等 实际上并不存在 反而因术前化疗造成了很多术后补充治疗的困惑 至于放化疗后再行筋膜外全宫切除术的选择 只适用于放化疗后宫颈仍有病灶残留的患者 对于放化疗后病灶已完全消失的患者 再行子宫切除术是无益的 5 对不保留生育功能IA1期的处理更加明确 对于锥切切缘阳性的处理 需区分切缘的病理性质 切缘阳性为CIN者 可行筋膜外全子宫切除术 切缘为癌者 有可能病灶范围超过了IA1期 故可再次锥切确定浸润深度 然后根据再次锥切确定的病灶范围选择进一步处理 如不再次锥切 则可直接行改良根治性子宫切除 盆腔淋巴结切除术 2014NCCN子宫肿瘤临床实践指南 解读 子宫肿瘤是女性生殖道常见的妇科恶性肿瘤之一 发病率仅次于子宫颈癌 约占女性生殖道肿瘤的20 30 近年来发病有增高的趋势 有年轻化趋势 在发达国家 40岁以下患者由2 10万增长为40 50 10万 子宫内膜癌分为两型 I型 雌激素依赖型 约占子宫内膜癌80 发生在绝经前或围绝经期妇女 多为晚绝经 50岁 肥胖 合并高血糖 高脂血症等内分泌代谢疾病大多伴有子宫内膜不典型增生 分期早 进展慢 组织类型 主要为子宫内膜腺癌 型 非激素依赖型 占10 20 发病与高雌激素无关 无内分泌代谢紊乱 发生在绝经后 伴有萎缩性内膜 分化差 侵袭性强 包括 浆乳癌 透明细胞癌等 PTEN P53与子宫内膜癌 与预后关系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白 PTEN蛋白在激素依赖性内膜癌中呈高表达 P53突变与肿瘤组织类型有关 在子宫内膜样癌的发生率为10 而在浆液性腺癌中则高达90 目前国内已有不少三级医院对子宫内膜癌患者常规进行P53蛋白和PTEN蛋白免疫组化 来进行初步的分子分型 2014年指南主要更新 1 增加子宫内膜癌手术分期及评估原则 2 增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法 3 增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则 4 对分期手术中淋巴结切除术的指征 意义进行了讨论 子宫内膜癌手术分期中前哨淋巴结显像的应用原则 1 前哨淋巴结显像技术目前正在评估中 尚无在子宫内膜癌中评价此技术的前瞻性随机对照研究发表 前哨淋巴结显像成败的关键在于术者的经验及对技术细节的关注度 在高危组织类型的内膜癌 浆液性腺癌 透明细胞腺癌或癌肉瘤 中应用此技术需特别谨慎 2 前哨淋巴结显像可用于影像学检查未见远处转移 或手术探查时未见明显子宫外病变 病灶局限于子宫的内膜癌的手术分期中 证据等级为2B级 3 宫颈部位注射染料已被证实是一种可有效识别高转移风险的淋巴结显影技术 如前哨淋巴结在早期子宫内膜癌患者中的应用 4 分别于宫颈表浅 1 3mm 和深部 1 2cm 组织的注射可使染料到达宫颈和宫体主要的淋巴管 也即浅表的浆膜下 中间的间质及深部的粘膜下淋巴管 5 宫颈注射使染料很好地渗透至子宫血管区域及位于阔韧带内收集宫旁来源的主要子宫淋巴干道 进一步显示盆腔 甚至腹主动脉旁前哨淋巴结 6 子宫体部淋巴管常横跨退化的脐动脉 而盆腔前哨淋巴结最常见于髂外血管的中部 髂内血管的腹侧或闭孔区的上方 7 当淋巴管不再跨过退化的脐动脉 而是沿着输尿管中部向头侧移动时 可在髂总骶前区发现较少见的前哨淋巴结 8 最常用于宫颈注射的放射性标记物是锝 99m 99mTc 另外也有多种的颜色染料 1 的异硫蓝和1 的甲基蓝 2 5 的专利蓝钠盐 9 靛青绿最近被证实是一种有效的显像染料 需要近红外线摄像定位 有非常高的前哨淋巴结检测率 目前主要用于很多试验中 10 通过提高的病理学超分期技术检测到微小的前哨淋巴结转移灶是手术分期中应用前哨淋巴结显像的另一个潜在价值 11 成功的前哨淋巴结显像技术关键在于严格按照前哨淋巴结检测流程 要求在无法显像的病例中切除淋巴结 及无论显像结果如何 均应切除任何可疑或增大的淋巴结 子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗 I期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素 高危因素包括 年龄 60岁 淋巴脉管间隙浸润 肿瘤大小 子宫下段或宫颈腺体浸润 a期无高危因素者 G1级术后可观察 G2和G3可观察或加用阴道近距离放疗 a期有高危因素者 G1级可观察或加用阴道近距离放疗 G2和G3级可观察或阴道近距离放疗和 或盆腔放疗 盆腔放疗为2B级证据 b期无高危因素者 G1和G2级可观察或阴道近距离放疗 G3级可观察或阴道近距离放疗和 或盆腔放疗 b期有高危因素者 G1和G2级可观察或阴道近距离放疗和 或盆腔放疗 G3级可盆腔放疗和 或阴道近距离放疗 化疗 观察 支持观察和化疗的证据质量等级为2B 期 手术分期后 肿瘤为G1时 术后可行阴道近距离放疗和 或盆腔放疗 G2级阴道近距离放疗加盆腔放疗 G3级则加盆腔放疗 阴道近距离放疗 化疗 支持化疗的证据质量为2B a期 手术分期后 无论肿瘤分化程度如何都可选择 化疗 放疗或 肿瘤靶向放疗 化疗或 盆腔放疗 阴道近距离放疗 b 术后加化疗和 或肿瘤靶向放疗 c 术后加化疗 肿瘤靶向放疗 a b期 已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时 行化疗 放疗 子宫肉瘤术前处理及治疗方式 治疗前大致可把子宫肉瘤分为肿瘤局限在子宫或已扩散到子宫外 1 肿瘤局限于子宫 能手术者行全宫 双侧附件切除 子宫外病灶的手术切除宜个体化 对于生育年龄患者是否行卵巢切除需个体化 可行生育咨询 对于全宫 双附件切除术后意外发现的子宫肉瘤 推荐行影像学检查并根据个体化考虑是否再次手术切除 不能手术的患者可选择行 盆腔放疗 阴道近距离放疗和 或 化疗或 激素治疗 2 已知或怀疑子宫外病变 根据转移的症状和指征选择MRI CT或PET检查 是否手术根据症状 病变范围 病灶的可切除性来决定 能手术者行全宫 双附件切除和转移病灶的局部切除 不能手术者见如下 2 术后处理 子宫肉瘤术后处理 1 子宫内膜间质肉瘤 ESS 期行激素治疗 2B级证据 和 a期行激素治疗 肿瘤靶向放疗 放疗的证据等级为2B级 b期行激素治疗 姑息性放疗 2 子宫平滑肌肉瘤 uLMS 或高级别 未分化 子宫内膜肉瘤 期可选择 观察或 考虑化疗 化疗为2B级证据 和 期可选择 考虑化疗和 或 考虑肿瘤靶向放疗 a期行化疗和 或放疗 b期行化疗 姑息性放疗 与临床实践密切相关的几个问题 1 新版指南推荐对于早期患者如果组织分化为G1 肌层浸润小于1 2 病灶小于2cm者可不需切除腹膜后淋巴结 但是术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合 有研究提示有15 20 的术前标本在术后组织学分化会升级 术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关 一个研究提示G1的准确度为87 3 G2为64 9 G3为30 8 这就是有些专家极力主张常规进行淋巴结切除术的理由 2 应用腹腔镜进行盆腔和主动脉旁淋巴结切除和全宫双附件切除在已越来越多 GOG LAP2针对临床I II期2616例的试验显示有26 的患者需要中转开腹 切除淋巴结失败率腹腔镜组8 开腹组4 两者有统计学差别 腹腔镜组术恢复快 住院时间短 复发率腹腔镜组11 4 开腹组10 2 总的5年生存率为84 8 对于年老患者 大子宫和有转移的患者 指南还是推荐开腹手术 机器人腹腔镜手术费用仍较高 但由于其技术优势 在美国已快速成为应用于子宫内膜癌的主要微创技术 3 关于内膜癌宫颈受累患者是行广泛子宫切除还是次广泛子宫切除问题 因为在术前难以判断患者是原发性宫颈腺癌还是内膜癌扩散到宫颈 所以 NCCN指南和FIGO指南均推荐进行广泛子宫切除术 指南也推荐可先放疗然后做全宫切除术 但是这是2B证据 广泛全宫切除术仍是首选 如果广泛全宫切除和盆腔淋巴结切除术后病理结果切缘阴性并没有淋巴结转移 术后可以观察或仅补充阴道近距离放疗 如果宫颈受累的患者只是做了筋膜外子宫切除术 则术后推荐补充放疗 化疗 化疗为2B证据 4 关于年轻患者保留卵巢问题 有一个随访了16年的资料表明在IA期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率 其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢是安全的 综合NCCN FIGO和其他文献 如果肿瘤符合G1级 侵犯肌层小于1 2 无淋巴脉管间隙浸润 非特殊类型的年龄小于40岁的子宫内膜样腺癌患者 可保留卵巢 上一版指南对于子宫肉瘤能手术者推荐行全宫和双侧附件切除术 新版指南则推荐年轻 早期的子宫平滑肌肉瘤患者可以考虑保留卵巢 5 卵巢切除后是否应用雌激素替代治疗仍有争议 NCCN同意雌激素替代治疗导致肿瘤复发的风险不高 是否应用仍需个体化 并且和患者进行充分的沟通 选择性雌激素受体调节剂 SERMs 化学名 雷诺昔芬 商品名 易维特 因为特异性地作用于骨质的雌激素受体起预防骨质疏松作用 不作用于子宫和乳腺雌激素受体 比普通的雌激素替代治疗更合理 对于吸烟 有乳腺癌病史 中风史等患者不宜应用雌激素替代治疗 2014NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南 第二版解读 卵巢恶性肿瘤占妇科恶性肿瘤的23 27 死亡率为妇科恶性肿瘤之首 发病率仅次于宫颈癌 宫体癌 位居第三位 我国仅次于宫颈癌 早期诊断极为困难 发现时75 为晚期 晚期患者70 80 复发 5年存活率徘徊在25 30 目前的治疗状况 手术病理分期 肿瘤细胞减灭术及以铂类 紫杉醇联合的全身化疗上皮性卵巢肿瘤是最常见的卵巢肿瘤 占卵巢恶性肿瘤的85 90 多见于中老年妇女 50岁以上居多 60 70 就诊时病灶已超出盆腔范围 卵巢癌 输卵管癌 腹膜癌手术病理分期 肿瘤局限于卵巢或输卵管 肿瘤局限于一侧卵巢 包膜完整 或输卵管 卵巢和输卵管表面无肿瘤 腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 肿瘤局限于双侧卵巢 包膜完整 或输卵管 卵巢和输卵管表面无肿瘤 腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 肿瘤局限于单或双侧卵巢或输卵管 并伴有如下任何一项 手术导致肿瘤破裂 手术前肿瘤包膜已破裂或卵巢 输卵管表面有肿瘤 腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞 肿瘤累及一侧或双侧卵巢或输卵管并有盆腔扩散 在骨盆入口平面以下 或原发性腹膜癌 肿瘤蔓延至或种植到子宫和 或 输卵管和 或 卵巢 肿瘤蔓延至其他盆腔内组织 肿瘤累及单侧或双侧卵巢 输卵管或原发性腹膜癌 伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移 仅有腹膜后淋巴结阳性 细胞学或组织学证实 期 转移灶最大直径 期 转移灶最大直径 显微镜下盆腔外腹膜受累 伴或不伴腹膜后阳性淋巴结 肉眼盆腔外腹膜转移 病灶最大直径 伴或不伴腹膜后阳性淋巴结 肉眼盆腔外腹膜转移 病灶最大直线 伴或不伴腹膜后阳性淋巴结 包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾 但无转移到脏器实质 任何 任何 超出腹腔外的远处转移 胸腔积液中发现癌细胞 腹腔外器官实质转移 包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移 与临床处理密切相关的主要更新 一 手术治疗原则更新1 大多数患者采用开腹手术 微创手术也可用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术 用于评估是否能够进行满意的减瘤术 评估复发病灶能否切除等 但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行 2 儿童 年轻患者的手术原则与成人有所不同 保留生育功能者需进行全面的分期手术 但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结 3 交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率 但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检 4 复发患者二次减瘤术需满足下列条件 化疗结束一年以上 孤立病灶可以完整切除 无腹水 二 化疗原则和方案更新1 对化疗方案进行重新排序和归类为 腹腔化疗 静脉化疗方案 和 静脉化疗方案 2 腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过3小时或24小时静滴 3小时输注方案更方便 更容易耐受且毒性较少 但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当 3 新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案 4 儿童 年轻患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤 IA期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗 5 静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤 交界性上皮性卵巢肿瘤 获益 大多数上皮癌患者均需接受术后化疗 全面分期手术后的IA或IB期 G1的患者 术后可仅观察随访 因为这些患者单纯手术治疗后的生存率可达90 以上 IA或IB期 G2的患者术后可选择观察随访或化疗 IA或IB期 G3和IC期的患者术后须化疗 所有化疗方案均可考虑应用于上皮性卵巢癌 原发性腹膜癌和输卵管癌的治疗 I期患者推荐静脉化疗 对于接受满意细胞减灭手术 残留肿瘤最大径 1cm的III期患者 推荐给予腹腔化疗 1级证据 II期患者也可以接受腹腔化疗 不适合腹腔化疗的患者 例如 体力状态评分较差的患者 首选化疗方案为 紫杉醇联合卡铂静脉化疗 1级证据 多西他赛联合卡铂静脉化疗 1级证据 或紫杉醇联合顺铂 1级证据 也可作为备选的方案 对于化疗后易发生神经系统副反应的患者 如糖尿病患者 可考虑选择多西他赛联合卡铂方案进行化疗 晚期病例 II IV期 推荐给予6 8个周期化疗 早期病例推荐给予3 6个周期化疗 有些医生则认为浆液性癌患者化疗6个疗程能改善生存率 初始治疗 化疗 化疗周期的推荐 晚期病例 II IV期 推荐给予6 8个周期化疗早期病例推荐给予3 6个周期化疗 腹腔化疗 GOG172研究中 与标准IV化疗组相比 接受顺铂 紫杉醇IP化疗的III期卵巢癌患者生存时间延长了16个月 65 6个月vs49 7个月 P 0 03 剂量密集化疗 与标准的每3周给药方案 即IV卡铂 紫杉醇方案 相比 剂量密集紫杉醇周疗联合卡铂方案显示可以延长PFS 28个月vs17个月 P 0 0015 并提高3年总生存率 72 vs65 P 0 03 然而 剂量密集化疗方案的毒性反应也更大 与接受标准方案的患者相比 接受剂量密集紫杉醇治疗的患者终止治疗的发生率也更高 维持化疗 GOG178研究的结果支持对6 8个周期化疗后获得完全缓解的患者给予维持化疗 该试验结果显示 接受12个月维持治疗的患者获得了较好的无进展生存期 缓解后紫杉醇维持化疗被作为2B类推荐建议 初始治疗后推荐 患者应在初始治疗 例 6个周期化疗 后接受再次临床评估 如果初治后无疾病进展 即 临床完全缓解 证据 可选择观察随访 初治期间达部分缓解或出现进展的患者应接受二线治疗 见 肿瘤复发 初始治疗后临床完全缓解的晚期患者 II IV期 其维持治疗可选择仅予观察 参加临床试验 或予追加化疗 紫杉醇 2B类 最好在临床对照试验中应用追加化疗 如果采用追加化疗 紫杉醇的用药方案为 135 175mg m2 每4周重复 共12周期 需要强调的是 临床完全缓解的定义为无疾病存在的客观证据 即 体格检查阴性 CA 125水平阴性 CT检查阴性且淋巴结 1cm 化疗方案 1 腹腔化疗 IP 静脉化疗 IV 方案紫杉醇135mg m23小时或24小时持续IV第1天给药 顺铂75 100mg m2IP第2天给药 紫杉醇60mg m2IP第8天给药 每3周重复一次 共6个周期 1类 2 静脉化疗方案 1 紫杉醇175mg m23小时IV序贯卡铂AUC5 7 5IV1小时第1天给药 每3周重复一次 共6个周期 1类 2 多西他赛60 75mg m21小时IV序贯卡铂AUC5 6IV1小时第1天给药 每3周重复一次 共6个周期 1类 3 剂量密集紫杉醇80mg m21小时IV第1 8 15天给药联合卡铂AUC6IV1小时第1天给药 每3周重复一次 共6个周期 1类 4 含贝伐珠单抗的方案 根据ICON 7和GOG 218试验 紫杉醇175mg m23小时IV 卡铂AUC6IV1小时 贝伐珠单抗7 5mg kg30 90分钟IV第1天给药 每3周重复一次 共5 6个周期 继续给予贝伐珠单抗12个周期 3类 或紫杉醇175mg m23小时IV 卡铂AUC6IV1小时第1天给药 每3周重复一次 共6个周期 从第2个周期的第1天开始 给予贝伐珠单抗15mg kg30