儿科笔试第二讲.doc

先看13大苗儿科笔试，14年教材数值有改变（第二讲）2013年大苗第二讲笔记一、新生儿特点与护理（一）新生儿特点第四节 分类：新生儿按胎龄分37-42周，37-42为足月儿，37早产儿，42过期产儿 按体重分5-8斤，5-8斤正常，5低体重儿，8巨大儿第五节 足月儿与早产儿区别（正常孩子的表现足月儿，不正常的早产儿）1.呼吸系统：第一个小时60-80次/分，1小时后降至40-50次/分.小儿在母体中，只有体循环没有肺循环。肺内均为羊水，经母体挤压大部分羊水被挤压掉，剩余羊水靠淋巴循环代谢。28周出现肺表面活性物质，35周急剧增加，若缺乏，易发生肺透明膜病及肺不张。2.消化系统：刚生下孩子胃是水平的，故容易“溢奶”生理性体重下降：孩子吃饭好、精神好、睡眠好；病理性：“三十”超过10天，体重下降超过10%3.血液系统：孩子刚出生，中性粒细胞升高，1周后中性下降，淋巴升高，几年后淋巴下降，中性升高。刚出生的足月新生儿，脐带血的血红蛋白含量170g/L4.神经系统：原始反射（觅食反射、吸允反射、握持反应、拥抱反射）正常3-4个月消失。腰穿在腰4.5做腰穿。5.体温调节：考点：产热、散热产热：靠棕色脂肪。散热：靠体表。6.能量代谢：足月儿每日每公斤体重需钠1-2mmol/lkg，早产儿需要3-4mmol/kg。（助理必记）（二）新生儿护理新生儿保暖，体重1KG的早产儿，保暖温度35，以后每长0.5KG，下降1.题：一个孩子出生3kg，需要保暖的适宜温度是？答：为正常体重儿，不用放暖箱！二、新生儿窒息(Apgar连续多年都考评分标准:心跳次数、呼吸、肌张力、弹足底或导管插鼻反应、皮肤颜色。（皮肤细腻的让我心动， 紧张的呼吸加快，这是刚出生的儿子给我的刺激）皮肤颜色、外观 心跳次数 肌张力 呼吸 新生儿 弹足底等刺激出现“红、佳”2分，出现“红、紫”1分，出现“无、白”0分题：新生儿出生时心跳小于100次/分，呼吸浅表，哭声弱，四肢略屈曲，足底有些动作，躯干红、四肢紫，评分：5分。 治疗：（复苏方案与复苏程序）ABCDE A清理呼吸道根本，B保持呼吸道通畅关键)三、新生儿缺铁缺氧性脑病轻度：淡漠、激惹相交替治疗：止惊，新生儿首选苯巴比妥。非新生儿：安定。中度：惊厥 如果出现脑水肿，用甘露醇，可渗透性利尿。重度：昏迷如果出现肺水肿，用速尿。首选检查方法：是脑电图，不但能判断疾病的程度还能判断预后。四、新生儿黄疸（449页）分为：生理性、病理性两类。生理性：一切都好。病理性：出现早，消退晚，胆红素比重增高。足月儿12.9mg/dl早产儿15mg/dl，或每日升高5mg/dl病理性黄疸：黄疸有2种胆红素：结合胆红素、未结合胆红素。（结合胆红素大，儿科主要讲未结合胆红素）新生儿易黄疸，因“成人胆红素3.8，新生儿的可达8.8”.引起新生儿病理性黄疸，主要由2个疾病引起：新生儿溶血病（1分）、新生儿败血症（2分）。儿科出现病理性黄疸，就从这2种病中选。五、新生儿溶血病（1分）引起新生儿溶血病的主要病原体是：IgG?是由于母婴血型不合引起。ABO血型和Rh血型出现溶血。【病因】ABO型：母亲为O型，子为A或B。O型血没抗原，而孩子带来抗原，所以易导致抗原、抗体反应。Rh血型主要是抗D抗原。母为Rh阴性，子为Rh阳性。 【临表】黄疸、贫血（有溶血、出血一定贫血）、肝脾肿大（主要见于Rh血型溶血）【治疗】换血、光照。光照解决不了溶血，首一定是换血。光照能阻止核黄疸。 换血：ABO血型换血，换跟孩子自己一样的血。Rh溶血，换跟母亲一样的血。选六、新生儿败血症（年龄不一样。病原菌也不同）我国最常见新生儿败血症病原菌是：葡萄球菌 【临表】黄疸、出血、脓性分泌物溶血与败血症区别与相似：五不一低下：不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升，反应低下。区别：溶血为：黄疸+贫血+肝脾肿大，败血为：黄疸+出血+脓性分泌物【确诊】血培养【治疗】1.葡萄球菌首选“青霉素”，如没有，选“头孢三代”，2.大肠杆菌首选“氨苄青霉素或三代头孢”3.绿脓杆菌首选“头孢他啶”？都有：七、新生儿寒冷损伤综合征（硬肿症）题眼：低体温+皮肤硬肿顺序：小腿大腿都是下肢，臀面上肢都是全身小腿-大腿外侧-整个下肢-臀部-面颊-上肢-全身。范围：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%【治疗】首选“复温”关键是补充足够的能量。面积越大，复温时间越长。轻度半天（6-12小时），重度一天（12-24小时）。复温后最关键的措施是：补充足够能量！ 【题（12年）】女婴，孕38周，出生体重2.3kg。生后8天因拒食、反应差就诊。查体：体温不升，皮肤、巩膜中度黄染，双下肢外侧皮肤硬肿，肝肋下3cm，脾肋下1cm。实验室检查WBC25109/L，N0.75alt20u/l,TBil210umolL,最可能的诊断是新生儿寒冷损伤综合征和CA极低出生体重儿、新生儿肝炎B足月小样儿、新生儿肝炎C足月小样儿、新生儿败血症D早产儿、新生儿败血症E早产儿、新生儿败血症、新生儿肝炎题眼：体温不升+皮肤硬肿=新生儿寒冷损伤综合征。孕38周=足月产（排除DE）。2.3Kg=低体重儿（排除A）。黄染+血白细胞升高明显=败血症。故选C1.遗传性疾病考点：智能障碍性疾病：（傻子病） 一、21-三体综合征（唐氏综合症）没得治！【临表】智能低下+通贯掌，智能低下+皮肤细腻，智能低下+先天性心脏病=21-三体综合症【病因】（2分）人有23对染色体，其中前22对称为常染色体，第23对称为性染色体。我国又分为ABCDEFG7种，考试考D（13.14.15）和G（21.22） 标准型：第21对染色体多了一条。变为47.47，XX（或XY），+21性别不变易位型：D/G易位：46，XX(或XY)，-14，+t（14q21q）总数没变（14断了半条腿给了21）G/G易位：46，XX(或XY)，-21+t（21q21q）或46，或XY)，-22，+t（21q22q） 概率：若母亲为D/G易位，那下一代发病概率10%，若父亲为D/G易位，概率4%，若为G/G易位，择发病率为100%，父母虽正常，但亦有21/21易位携带者，故100%发病。二、苯丙酮尿症（PKU）【病因】缺乏苯丙氨酸羟化酶，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。影响黑色素形成。【临表】毛发变黄（渐变白）+智能低下+鼠尿臭味【分类】典型和不典型。 典型：缺苯丙氨酸羟化酶不典型：缺苯丙氨酸羟化酶的辅酶-四氢生物蝶呤（BH4）新股三年如飞碟新：新生儿，股：Guthric，三：尿三氯化铁试验，年：年长儿，看到新生儿，找Gu,看到年长儿找三氯化铁，看到非典型找尿蝶呤） 【治疗】1.低苯丙氨酸饮食2.BH4、5-羟色胺和L-DOPA。第七节 免疫与风湿性疾病 飞：非典型，碟：尿蝶呤试验。（三、风湿热（2分）【病因】A组溶血性链球菌导致型变态反应。相关联：儿科由A组溶血性链球菌所致疾病共三个：风湿热、急性肾小球肾炎、猩红热，治疗都是首选青霉素。【临表】必考483页的表格风湿热诊断标准 主要表现（五环星光下） 次要表现（增白长热痛） 链球菌感染证据 心脏炎 发热ASO和（或）其他抗链球菌抗体阳性 多关节炎关节痛 咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性舞蹈病 血沉增快 环形红斑C反应蛋白阳性皮下小结P-R间期延长“风湿舔过关节咬住心脏”风湿累及全身大关节，无畸形，类风湿累及小关节，易引起畸形。 【治疗】青霉素+卧床休息。急性期应卧床休息2周，若无心脏受累，可逐渐恢复活动，2周后达正常活动水平2）心脏炎无心力衰竭患儿，应绝对卧床休息4周后，逐渐于4周内恢复正常活动3）心脏炎伴心力衰竭患儿，应卧床休息8周，再经6周恢复正常活动水平4）心脏炎伴严重心力衰竭患儿，应绝对卧床休息8-12周，然后在3个月内逐渐增加活动量。大苗记忆（几个字就是几周）：急性（2周）心脏炎症（4周）心脏炎症伴有心衰（8周）心脏炎症伴有特别严重心衰（12周）题：男，10岁，发热3周，皮下出现圆形小结，双腕、踝关节肿痛，心率快，奔马律，血沉增快，C反应增高，ASO抗原阳性，需绝对卧床休息几周？8周（心脏炎症伴有心衰）体液免疫跟B细胞有关，B细胞的产物是免疫球蛋白。IgG是唯一通过胎盘Ig类型。IgM增高提示曾经宫内感染。IgA能有黏膜局部抗感染作用。（母亲，m-宫内） （抗感染，阿莫西林-A）四、川崎病考点1【临表】3个，皮肤红肿，黏膜充血，淋巴结肿大。2种确诊方法。如果一个小孩不明原因发热超过5天，就怀疑川崎病。考点2：川崎病累及冠状动脉，容易猝死。【治疗】首选丙种球蛋白。次选阿司匹林+激素。五、 感染性疾病发疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热猩红热是由A组溶血性链球菌引起，其余：风疹、麻疹、幼儿急疹、水痘均由病毒引起。所以治疗：慎用抗生素。（一）麻疹【病因】病毒感染引起。典型表现：口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑），关键。为早期诊断的重要依据。疹出热盛-麻疹传染性特强。留下色素沉着。还有脱屑。顺序：耳后-发迹-额部-面部、颈部-躯干-四肢-足底【并发症】2个，最常见并发症，亦最主要死亡原因：肺炎还可引起维生素A的缺乏。营养不良也可以引起维生素A的缺乏。【治疗】隔离。麻疹孩子隔离5天，有“肺炎”隔离10天，同班同学隔离3周。（二）风疹特点1：能通过胎盘传播。由病毒引起。特点2：除了出疹外还有耳后、颈部淋巴结肿大。耳后、颈部淋巴结肿大+出疹=风疹。12年题：小儿3岁，发热2年，面部出现猩红热样斑疹，随后颈部、耳后、躯干和四肢出现皮疹，持续3天后耳后2侧淋巴结出现肿大，体温正常，请问最有可能的是：风疹。特点3：热退疹消。若孕妇感染风疹，孩子容易畸形容易流产。（三）幼儿急疹一天出齐特点：热退疹出。（四）水痘是由带状病毒引起。出痘的典型临床表现：四世同堂。【治疗】抗病毒。（五）猩红热由A组溶血性链球菌引起。首选青霉素。出现“草莓舌、口周苍白圈、帕氏线（Pastia）” 特点：疹间没有正常皮肤。【治疗】抗生素，青霉素。 总结 典型临床表现疹子特点 麻疹：Koplik斑、色素沉着疹