神经活检的应用价值 ppt学习课件.ppt

神经活检的临床应用价值 1 周围神经病的特点 在神经科疑难病例谱中所占的比例上升定位诊断 易定性诊断 难目前的诊断方法 多 各有不足 需综合判断形态学诊断的金标准 神经活检 地位不可取代 2 宣武医院神经内科 周围神经疾病的检查手段 病史 查体血 尿化验胸X ray腰穿电生理检查神经活检 25 病因不明 25 DNA分析血清自身抗体检测 50 达到病因诊断 3 宣武医院神经内科 神经活检的应用 临床适应征临床症状非对称性周围神经病病史 查体 电生理诊断选取症状较明显的一侧进行活检选取腓肠神经动作电位较小的一侧感觉神经受累选取感觉障碍突出的部位进行神经活检患者年龄 65岁明显的功能缺损无力感觉障碍评价策略 寻求特意性诊断实验室 神经传导速度异常 4 宣武医院神经内科 非对称性周围神经病 多发性单神经病系统性疾病糖尿病Waldenstr m smacroglobulinemia严重烧伤感染性Cytomegalovirus inHIV 麻风病莱姆病甲肝 急性 丙肝多灶性脱髓鞘CIDP Lewis Sumnerform MMN免疫介导的炎症血管炎神经束膜炎Cryoglobulinemia肉芽肿多发侵润性病灶肿瘤 如 淋巴瘤 血管闭塞性大动脉胆固醇栓塞HyperviscositySicklecelldisease多发压迫性病灶外伤肿瘤 Multiple CarcinomatousMeningitis雪旺细胞瘤压力易感性神经病 HNPP 淀粉样周围神经病Hemophilia Hemorrhages其他Polymyalgiarheumatica AsymptomaticWartenberg smigrantsensoryneuritis其他非对称性周围神经病Plexopathy Brachial Lumbosacral中毒 金 SpanishToxicOil Jellyfish遗传性 X 连锁的1型CMT HNPP 许多非对称性感觉 运动神经病是可治的 因此是神经活检的主要适应征 5 宣武医院神经内科 关于手术有经验 熟练 固定的术者腓肠神经 不好找 极易损伤整条截取 而不要只取1束必要时同时行肌肉活检病理分析冰冻或石蜡 树脂包埋 切片单纤维剥离主要目的 区分脱髓鞘 轴索病变病因诊断价值不大超微结构观察 神经活检的应用 签署书面的知情同意书 6 宣武医院神经内科 为什么选取腓肠神经 解剖位置表浅 固定 外踝后方 与跟腱中点 与小隐静脉伴行微观形态明确 正常和病理 研究多 结果有可比性纯感觉神经 术后对神经功能影响小 足背与跟部外侧缘感觉 7 宣武医院神经内科 宣武医院腓肠神经活检手术常规 取外踝与跟腱中线作为手术切口 2 利多卡因局麻 常规消毒 铺无菌洞斤 切开皮肤 钝性分离皮下组织 先找出小隐静脉 在小隐静脉的后方即为腓肠神经 可向小腿中点延长切口 将腓肠神经逐渐向近侧分离 一般 腓肠神经在小腿中 下1 3处进入筋膜深面 并经常在此处与外腘神经汇合 截取2 3cm 切口充分止血后 缝合皮肤 术后1d患肢制动 口服抗生素3d 3d后换药 2w后拆线 8 宣武医院神经内科 神经活检的结果 只能提示病变严重程度 对治疗无指导意义 1 支持初步诊断 对治疗或遗传咨询有指导意义 CIDP HMSN 2 排除目前诊断 在怀疑HMSN 2的患者发现明显的华勒氏变性 3 协助在两个鉴别诊断中作出选择 来自麻风疫区的患者 是血管炎性周围神经病还是麻风 1 确诊意义2 很可能 诊断意义 改变目前治疗方向 在肌电图显示轴索性损害的患者 发现典型的CIDP改变 9 宣武医院神经内科 神经活检可能提示的诊断 炎性血管炎 炎细胞侵润 神经束间病变程度不一 水肿神经束膜炎 Perineuritis 脱髓鞘病变免疫性 CIDP遗传性 异染性脑白质营养不良遗传性疾病巨轴索性神经病CADASIL神经性轴索萎缩 NeuroaxonalDystrophy Tomaculousneuropathies HMSN especiallyHNPP CMT4BCMT4C有特征性改变的代谢性疾病 storageinclusionsFabry sKrabb 异染性脑白质营养不良系统性疾病 麻风 淀粉 肉芽肿中毒 有特征性改变的 如amiodarone 10 宣武医院神经内科 血管炎 vasculitis 病理改变神经外膜炎性浸润血管相关单核细胞类型 T细胞 巨噬细胞中性粒细胞 急性期细胞碎片血管病变活动性 血管壁坏死 炎症病变血管的大小和位置 某些疾病有一定的特异性慢性血管炎管腔狭窄血管再通血管壁局部钙化神经外膜小血管增生轴索脱失Wallerian变性斑片状受累 各神经束病变程度不均神经束膜局灶性病变束膜下水肿含铁血黄素 陈旧性出血 两个神经束轴索减少程度不同 血管炎的皮肤损害 11 宣武医院神经内科 12 宣武医院神经内科 血管炎 vasculitis 早期 血管周围炎细胞浸润 巨噬细胞出现在血管内皮 血管壁尚完好 纤维素样坏死 内弹力层破坏 血管壁全层坏死 内皮层尚存 但细胞肿胀 后期 仍炎细胞浸润 但巨噬细胞减少 管腔充满结缔组织 有再通现象 13 宣武医院神经内科 CIDP的病理变化 活检不是诊断必须病变部位 脊神经根 周围神经炎症 25 to50 轻度部位 神经外膜I型肌纤维为主 活动性脱鞘 箭头示一裸露的轴索被巨噬细胞包围 巨噬细胞胞浆中有吞噬的髓鞘碎片 14 宣武医院神经内科 CIDP 数层基底膜 结缔组织 雪旺细胞围绕薄髓的纤维 有髓纤维减少 呈斑片状分布 神经束膜下和内膜水肿 15 宣武医院神经内科 异染性脑白质营养不良MetachromaticLeukodystrophy lArylsulfataseA 染色体定位22q13 31 常染色体隐性遗传临床表现中枢神经系统 智力障碍 视神经萎缩 肌阵挛多神经病少年型 神经病可首发无力 近端远端治疗 皮质类固醇激素可改善症状2 3年实验室神经传导 速度减慢 F波延迟 无传导阻滞神经病理髓鞘形成不足雪旺细胞和巨噬细胞中异染性包涵物脑脊液蛋白增高 16 宣武医院神经内科 雪旺细胞胞浆中有清亮的囊泡沉积物薄髓纤维 早期 葱球 形成 17 宣武医院神经内科 巨轴索神经病GiantAxonalNeuropathy lGigaxonin 染色体16q24 隐性遗传临床表现起病年龄 3岁 多数上肢无力 Diffuse Distal Proximal感觉缺失 尤其振动觉眼震精神发育迟滞皮质脊髓束 头发卷发 长而卷曲的睫毛骨骼 Shortstature 高额头预后30岁前轮椅生活 或死亡有些患者发展缓慢 病程20年实验室脑脊液正常MRI 小脑白质弥散高信号电生理 轴索型病变神经传导速度正常或减轻度减低 18 宣武医院神经内科 病理轴所脱失 远端 所有大小的纤维均受累轴索扩张神经原纤维聚集卷曲从郎飞氏节开始髓鞘 薄或脱失大小 直径平均20 M 可达50 M微管分布 聚集轴索萎缩 轴索扩张的远端微丝聚集 见于雪旺细胞 成纤维细胞 血管内皮 巨轴索神经病GiantAxonalNeuropathy 19 宣武医院神经内科 有髓纤维密度减低薄髓或裸露的轴索轴索异常扩张 肿大 单纤维剥离显示轴索在某些局部异常扩大薄髓或裸露的轴索 头发和睫毛异常卷曲 20 宣武医院神经内科 CADASIL 临床成年起病反复皮质下缺血事件偏头痛认知功能障碍 痴呆 精神异常神经病多为亚临床也有的临床上症状感觉缺失 40 远端对称无力 30 远端腱反射消失电生理 轴索病变MRI 白质变性 皮层下梗塞 21 宣武医院神经内科 CADASIL 病理 小动脉病变平滑肌细胞膜外 嗜锇颗粒沉积部位 脑 皮肤 肌肉 神经周围神经有髓纤维轻中度减少 神经束膜小动脉平滑肌细胞膜外嗜锇颗粒沉积电镜 22 宣武医院神经内科 遗传性压力易感神经病HNPP 病理局限性增厚 Tomaculae 髓鞘折叠 可见于大部分HNPP患者出现率5 25 朗飞节鉴别诊断 其它疾病偶尔也会出现CMT1BMAGneuropathyCIDP 罕见其它髓鞘改变脱髓鞘 节段性 大部分患者葱球 通常较小髓鞘板层松散 20 轴索脱失 中 重度80 再生簇 常见轴索变性 25 23 宣武医院神经内科 单纤维剥离显示局限性髓鞘增生变厚节旁髓鞘脱失 髓鞘增厚 是由于反复折叠电镜 24 宣武医院神经内科 GalactosylceramideLipoidosis Krabbe病 lGalactosylceramide galactosidase 染色体14q31 隐性儿童中枢系统智力发育吃着易激惹 哭叫视神经萎缩肌张力 阵挛 增高 偶尔也可降低 多神经病发病 6个月临床表现25 的患者可先与中枢神经系统 作为首发表现运动发育迟滞 肌张力减低 动作减少 腱反射减低或消失 电生理 脱髓鞘改变神经传导速度减慢 远端潜伏期延长 F波延迟或消失 CMAP轻度降低神经活检电镜 雪旺细胞胞浆中弯曲的管状包涵体光镜 较少见到髓鞘病变 25 宣武医院神经内科 Krabbe 病理 髓鞘髓鞘形成障碍 大部分纤维呈薄髓纤维部分患者可见脱鞘和葱球形成包涵体分布 雪旺细胞 组织细胞结构形状 直的或稍卷曲 晶体状 棱柱状内容 在石蜡和超薄切片上呈清亮或空泡状轴索脱失 球状细胞 26 宣武医院神经内科 GalactosidaseDeficiency Fabry病 l Galactosidase 染色体Xq22 隐性临床表现 男性发病 无髓纤维减少 起病 儿童后期或少年发病率1 100 000新生儿 多神经病发病烧灼样痛 PalmsAlcohol平均诊断年龄 21岁疼痛 77 分布 手 足 腹部阵发性加重 持续数分钟 数天慢性 89 刺痛 灼痛终生 90 逐渐加重疲劳 60 感觉缺失 尤其是痛觉 深感觉保留自主神经电生理检查NCV 正常皮肤交感反应正常QST 温度觉异常 冷觉终于温觉病理 轴索脱失小纤维 疾病初期嗜锇包涵体 噬锇包涵物 27 宣武医院神经内科 中枢神经系统卒中 24 痴呆 18 听力丧失 78 皮肤血管角质瘤 眼睛角膜云翳 Tortuousconjunctival retinalvessels肾衰 30 心血管心肌病 心脏可选择性受累左心室肥大传导异常血管病卒中高血压心肌梗死消化道 69 腹痛 发作性 餐后腹泻 间断性 恶心 呕吐脂肪不耐受 多数患者消瘦其它系统间断发热 水肿 50 面部变形 56 厚唇 nasolabialfolds预后生存期 约50年 死亡原因肾衰 GalactosidaseDeficiency Fabry病 28 宣武医院神经内科 病理 脂质包涵物 电镜 嗜锇包涵物组织分布小血管 内皮细胞Glomeruli心脏 心肌 传导束神经束膜细胞脊髓自主神经元中枢神经系统 皮层 脑干结构细胞亚结构 溶酶体 电镜无髓纤维变性消失 29 宣武医院神经内科 结论 30 神经活检的临床意义 判断周围神经病变是否存在帮助判断病变特征和活动度提供特异性诊断的依据 麻风 肉芽肿 淀粉样 坏死性血管炎 黏液水肿性神经病 异染性脑白质营养不良 Krabbe病 Fabry病 Tangier病 神经轴索营养不良 neuroaxonaldystrophy 病因不明 31 宣武医院神经内科 提供特异性诊断的依据 属最佳取材部位 病变有特异性 可提供确诊依据 麻风 肉芽肿 淀粉样 坏死性血管炎 可支持诊断 炎性脱髓鞘 轴索扩张 神经原纤维聚集 某些intoxications 遗传性疾病髓韒增生 Tomaculae 遗传性压力易感神经病神经束中多灶性中心性纤维变性 缺血性病变 32 宣武医院神经内科 结论 慎重选择适应征 大多数周围神经病患者 可通过病史 查体 无创性检查手段获得病因诊断 因而不需神经活检需严格选择病例 否则可能只能得到慢性轴索病变等非特异性结果权衡利弊 预期结果的价值 副作用最易获得阳性结果的情况 感觉神经受累 非对称性周围神经病 腓肠神