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种植修复 1 2 3 4 第一部分 筛选患者患者评估辅助诊断解剖结构的变化 5 筛选患者 牙齿修复需要考虑的因素众多 有一条基本的原则 即 任何治疗都不应对患者身体健康造成不可逆损害 牙种植治疗是一种可选择性的治疗方式 因而要衡量其利弊 不给患者带来任何风险 治疗对于患者寿命的影响 难以评判 但是 对患者生活品质的改善 毫无疑问患者是否患有某种心理疾病费用考量患者期望值签署治疗协议治疗效果初步评估 6 患者是否患有某种心理疾病 癔病超敏肢体感觉怀疑综合征 7 患者评估 牙种植患者需要有足够健康的身体条件以承受种植外科手术 充分的术前评估对所有患者都是必须完成的 患者心理状况患者是否能如约复诊全身健康状况口内 口外检查口腔卫生评估 8 全身禁忌症 重点了解有无特殊病史 年轻人I型糖尿病血液系统病 红细胞或白细胞性血液病 凝血机制障碍等骨病 骨结核 骨炎等系统性免疫病 类风湿关节炎等长期用特殊药物者 长期用激素者骨结合能力差 长期用抗凝药者术后出血风险大 妇女和老年人的骨质疏松被认为是相对禁忌症患者可能生存的实际年限少于5年 妊娠癫痫等神经系统病精神病患及严重心理障碍者 9 局部禁忌症 种植要求局部解剖条件 合龈距 5mm 单牙缺隙 6mm 缺牙区可用骨高度 10mm 缺牙区骨宽度 5mm 黏膜厚度2 3mm 咬合关系严重不良者 宜先行正颌或正畸治疗尚未控制的牙周疾患获牙周状况极差者头颈部放疗后 修复及愈合能力极差者局部黏膜或骨病变未行治疗舍格伦综合征 未得到控制前 10 口内 口外检查 骨面型 用安氏分类法记录 面部轮廓 软组织丰满度及是否对称等咀嚼肌的大小及功能性触诊颞下颌关节和咬合牙列 缺失 龋坏 修复体等 牙齿磨损 磨耗 磨损 裂耗 腐蚀 牙周组织 探诊深度 牙龈弧线类型 牙龈生物型等 软组织 植入位点角化龈宽度 系带附着位置等 剩余牙槽嵴 宽度 高度 近远中径 合龈距 骨凹陷等 唇线 笑线位置 牙龈形态 冠宽 高比例 牙间隙等 11 辅助诊断 影像学诊断研究模型 12 解剖结构的变化 萎缩骨质 13 上颌前部解剖结构的变化 牙缺失后会发生牙槽骨宽度 高度的变化 唇侧骨吸收最明显 如果没有邻牙帮助维持牙槽嵴高度 牙齿缺失后第一年 牙槽骨高度降低3 4mm 对于笑线较高的患者 牙槽嵴高度的降低将显著影响美学效果 上颌骨多为中等密度骨质 唇侧骨薄而易变 腭侧皮质骨厚而致密种植体植入方向必须与所设计的修复体呈一定角度 需要用角度基台向舌侧调整倾斜以校正种植体角度 14 上颌前部解剖结构的变化 上颌前部的牙槽骨分类 15 上颌前部特殊临床考量 美学效果 特别是笑线较高的患者 穿龈轮廓 龈缘和牙间乳头尤为关键如果牙槽嵴较厚 牙根突度不明显 难以触及 牙齿缺失后唇侧骨板一般不易塌陷 常与牙龈厚 龈缘平坦相关反之 唇侧骨板薄而易吸收 即刻种植要考虑唇侧骨板吸收的风险 修复多颗牙缺失时需要考虑对上唇的支撑即使上颌骨量可以满足支撑 为了美学效果 也要进行骨移植 16 17 如果牙槽嵴较厚 牙根突度不明显 难以触及 牙齿缺失后唇侧骨板一般不易塌陷 常与牙龈厚 龈缘平坦相关反之 唇侧骨板薄而易吸收 即刻种植要考虑唇侧骨板吸收的风险 18 上颌后部解剖结构的变化 骨量丧失常发生于唇侧骨板和牙槽嵴顶 但上颌窦的扩大是这一区域骨量不足的常见原因 骨质多疏松 19 20 上颌后部特殊临床考量 颊侧骨吸收引起骨的向心型吸收常常使植体位置不同程度偏向腭侧 影响上下颌关系及 咀嚼 发音为了种植体的稳定 当骨量 大于7mm 足以保证初期稳定性时 可在上颌窦内提升同时植入较长植体 当骨量不足时 可通过一致二个阶段完成上颌窦底提升 使上颌后部治疗成为可能 21 下颌前部解剖结构变化 该区域定义为两个髁孔之间该局域的骨量几乎总是可以满足种植体植入 这一区域的骨吸收方式长需要降低骨高度来利用剩下的基骨部分下颌前部有两部分组成 牙槽嵴与基骨 骨密度较大 皮质骨可增厚到松质骨缺失 唇侧骨板薄于舌侧骨板 通常不易扩张牙槽骨与基底骨的倾斜 22 23 下颌前部特殊临床考量 基底骨内植入的植体通常存在一个角度 因此基台需要向唇侧倾斜无论何时植入植体 确保不要穿透舌侧骨板 以免引起口底血肿若缺牙区存在天然牙 更适合用骨增量确保穿龈轮廓与邻牙水平一致此区域通常要求在不损伤颏神经的条件下植入尽可能多的植体骨质密度大 需精准预备种植窝 且防止过热 在种植阶段几乎无一例外都用到了攻丝 以防止种植体就位时受力过大 24 下颌后部 可用骨高度受到了下齿槽神经管的约束 骨吸收的方式最初是唇侧牙槽嵴骨板的的缺失 形成狭窄的牙槽嵴顶 随后是高度降低牙槽嵴舌向倾斜 下方存在下颌下腺窝 25 26 下颌前部特殊临床考量 准确定位下齿槽神经管位置非常重要 读影像时 要考量影像的放大率在神经管周围存在神经分支 且扩孔钻的实际长度大于植体长度 神经管上方必须保留2mm安全距离 因为存在感觉异常的风险 不能选择绕道下齿槽神经侧方的方法植入角度 27 种植术及种植器械 28 种植术前准备 进入手术室前术前口腔卫生管理术前告知 知情同意签署术前服药术前麻醉术前去卫生间 进入手术室调节椅位术区消毒 29 手术操作 术者及第一助手戴帽子及口罩洗手及双手消毒 进入诊室 第一助手打开无菌包 第一助手由护理人员协助穿手术衣 并戴好手套第一助手为患者铺好洞巾第一助手打开器械包 检查手术器械是否齐全 摆放顺序第一助手协助术者穿手术服 戴手套 第一助手调节患者椅位及灯光第一助手左手吸唾 右手协助传递器械 30 手术操作 术者 检查种植器械初始模式 调节水量及转速等 确保种植手机运行正常12号弯刀做水平切口和龈沟内切口15号圆刀做垂直切口骨膜剥离器充分翻瓣 暴露术区 记录粘骨膜厚度使用刮匙挂掉炎性肉芽 使用咬骨钳等去除锐利骨尖1500转下定位钻确定植入位置 钻透骨皮质即可预定长度2 0扩孔钻扩一半深 平行杆检查方向 I II类骨需要侧削钻改变方向 方向确定 2 0扩孔钻扩至全长 深度仪探测洞底密度 逐级扩孔 至预定植入宽度 I类骨需用到皮质骨钻 预攻丝钻 记录骨质密度25转40Ncm下植入植体至龈下0 5 1mm 纪录扭距扭距15Ncm以下 开口扳手 六角螺丝卸下携带体 扭距30Ncm以上 上愈合螺丝 缝合创口扭距30Ncm以下或大量植骨盖膜者 初期埋入使用3 8弧度圆针或倒三角针 尼龙线减张缝合创口 对位创口 纪录缝合式及缝合针数术后X线检查术后给予冰敷及止痛抗炎药物 强调医嘱定期提醒复查 31 外科工具 器械 32 外科工具 器械 种植机手术工具盒外科器械 33 外科手术器械 34 手术刀 12号 15号 35 骨膜分离器 Molt 9 36 名称 Minesota牵拉器 主要用于牵拉颊部 用途 37 名称 持针器 夹持各种形态的缝合针 用于缝合 与止血钳相似 但头部形态不同 根据不同头部形态而具有不同功能 碳化钨处理的头部 更好用 用途 38 名称 咬骨钳 用于修整骨形态 夹取剩余牙槽骨时用 有不同大小的 前部齿的刃度决定功能 有时也用于切断薄的软组织 用途 39 名称 Ochsenbein骨凿 有多种形态 与木工用的凿子相似 用锤敲打柄部的顶端来采取骨组织 用途 40 名称 剪刀 有不同形态的剪刀 用于剪缝合线时使用 全长有12cm Iris 16cm Kelly 尖端有直的和弯的 用途 41 名称 止血钳 外科手术时用于夹住血管 在口腔科主要用于夹住器械和夹住较小器械时使用 也可替代持针器 种植手术中 取出携带体时应用广泛 根据大小 也可称为Kelly和Mosquito 用途 42 名称 外科刮勺 头部像勺子 用于刮除肉芽组织和炎症组织 根据病灶大小可选择不同大小的刮勺 用途 43 名称 组织镊 缝合和取出软组织时使用 夹持部与镊子不同 夹持部有齿相对 防止组织滑落 用途 44 名称 分离器 上颌窦开窗后 分离和提升上颌窦粘膜时用 勺样部分可用于盛骨粉后放进上颌窦内 用途 45 名称 锤子 用于敲打骨凿后端 有功能区衬有橡胶的和全部为金属 如图所示 的 无明显差异 根据术者习惯选择使用 用途 46 名称 吸唾器 手术中或一般治疗时为了确保术者的视野 保证患者呼吸道的通畅而使用的吸取患者口内唾液的装置 有柄部带有压力调节器的 孔的直径有2mm 4mm 6mm不同 一般治疗时常用塑料的 用途 47 名称 Prichard牵拉器 有刃的一端用于翻瓣 与骨膜分离器相似 无刃较宽的一端用于牵拉瓣膜 用途 48 名称 骨臼 用锤子敲击 粉碎骨组织时用 有上下两部分构成 下部用于粉碎成粗颗粒时用 上部用于粉碎成细颗粒时用 用途 49 此外还有 缝合针线麻药注射器注射器以及上颌窦提升工具 微创拔牙器械等 50 种植机 以KaVo为例 扭矩27 1LUX代表光纤模式11 1500表示转速最低11rpm 最高1500rpm箭头代表顺时针旋转 旋入 55代表扭矩右下角数字0 10表示冷却水的出水量 51 种植机 以KaVo为例 该种植机在800rpm和1500rpm转速下振幅最小 最稳下颌后区种植 为防止穿透舌侧骨皮质 转速调至600rpm植入植体时调节最大速度至50rpm扭矩上限设置为40NcmSA表面处理植体植入扭矩建议不要超过40Ncm 若到40植体未就位 旋出植体 用皮质骨钻处理皮质骨 建议剩几个螺纹手用工具旋入 安全 准确水量以4 3较合适 硬质骨时加大水量 使用导板时 加大水量同时多提拉动作 以免尖部温度过高 52 种植机 以KaVo为例 53 54 奥齿泰TaperKIT工具盒 枪钻侧削钻钻延长杆平行杆手用螺丝刀扭矩螺丝刀机用携带体连接器手用携带体连接器携带体取出工具皮质骨钻 扩孔钻机用植体螺丝刀手用植体螺丝刀扭矩扳手深度仪开口扳手金属碗 55 56 57 奥齿泰TaperKIT工具盒 58 奥齿泰TaperKIT工具盒 59 DrillExtension 60 平行杆 方向指示器ParallelPin DirectionIndicator 检查扩孔路径探查重要组织的距离与邻牙以及相邻植体的平行度 61 奥齿泰TaperKIT工具盒 62 奥齿泰TaperKIT工具盒 63 皮质骨钻 DI D2类骨需要用到皮质骨钻D1类骨皮质骨钻需用到全长D2类骨皮质骨钻不用或用到半长 64 植体携带体 65 66 手用螺丝刀 植入扭力 15Ncm时 使用开口扳手 手用螺丝刀去除携带体 67 携带体去除器RemovalTool SS 68 植体螺丝刀 当旋下携带体后 发现植体植入深度不足 可用植体螺丝刀继续旋入有时也是由于视野不佳 为了防止植入过深 而使用植体螺丝刀旋入最后1 3圈 69 植入完毕 酌情使用覆盖螺丝埋入或使用愈合螺丝暴露 70 用过的钻和工具放在金属碗里 71 第二部分 牙种植外科与修复技术 即刻种植骨量充足的愈合位点的延期