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传统村落保护规划村落调研表1 村落基本信息表村落名称村落属性 行政村 自然村地理信息经度：村落形成年代 元代以前 明代 清代 民国时期 建国以后纬度：海拔：村域面积 平方公里村庄占地面积 亩户籍人口 人 地形地貌特征 常住人口 人村集体年收入 万元村民人均年收入 元 主要民族 族 产值较高的2-3个主要产业村落是否列入各级保护或示范名录列入历史文化名村： 国家级 省级列入特色景观旅游名村： 国家级 省级列入少数民族特色村寨试点示范：是 否其他，请注明名称及由哪一级认定公布： 规划及保护利用状况保护规划有，规划名称是：_ 规划批准单位是：_无规划其他规划有，规划名称是：_ 规划批准单位是：_ 无规划保护利用状况（可多选）闲置废弃照常使用，没有特别的保护措施发展旅游和服务业以博物馆的方式进行保护其他，具体为： 村落形成原因村落其他简介2 村域环境分析描述要求：描述村域范围内的山川水系、地质地貌、植被动物等自然环境要素以及文物古迹、风景名胜等。 3 传统村落选址与格局描述村落选址特色和形成背景村落的选址和选址特点发展紧密关联的地形地貌和河湖水系聚落形状传统轴线街巷重要公共建筑及公共空间4 历史环境要素基本信息表注：历史环境要素是指反映村落历史风貌、构成村落特征的要素如塔桥亭阁、井泉沟渠、壕沟寨墙、堤坝涵洞、石阶铺地、码头驳岸、碑幢刻石、庭院园林、古树名木以及传统产业遗存、历史上建造的用于生产、消防、防盗、防御的特殊设施等。历史环境要素总表对村落选址、格局有重要影响的历史环境要素及数量。名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）类型功能年代位置规模保存状况特点简介5 村落人居环境现状表基础资料居住在传统建构筑物的居民数量： 人现有设施状况(有即可勾选)入户自来水 垃圾收集设施 排水设施 入户煤气 公交站点 卫生室 有线电视 消防设施 已改造电网村内道路已建成 年公共照明全村有 局部地段有无上次维修为 年前路面： 沥青或水泥路 土路 传统石、砖路 其他污水处理设施村内集中处理单户或多户分散处理无处理厕所公用 分户 旱厕 水冲厕所 垃圾处理方式卫生填埋 简易填埋 直接焚烧 送往镇（县）处理村落人居环境简介1、 屋面 屋面构造 屋面檐口 屋脊与脊饰 屋面女儿墙2、山墙装饰 山墙局部装饰柱 悬鱼样式 外墙装饰 3、马头墙 挑头式马头墙 坐头式马头墙 鹊尾式马头墙 简化马头墙4、门 门罩 门楣 门套(一) 門檐、门槛、门簪、5、窗 窗罩 窗楣 窗套 镂窗 挑窗 墙身花格窗 组合花窗 防盗窗栅 6、柱础 7、屏风与隔断 挂落与
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