糖尿病的诊断与治疗PPT课件.ppt

糖尿病诊断与治疗 内容提要 糖尿病基础知识胰岛素的基础知识胰岛素制剂的发展史胰岛素的使用指征 治疗目的及副作用胰岛素疗法 糖尿病定义 糖尿病是胰岛素分泌缺陷或 和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖可导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭 ADA Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 糖尿病分型 1型糖尿病 T1DM 由于 细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病 T2DM 由于胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷其他特殊类型糖尿病 即由其他原因 如 细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用的遗传缺陷 胰腺外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病妊娠糖尿病 GDM 妊娠期间诊断的糖尿病 分为四种临床类型 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes 2007 diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 1型与2型糖尿病的比较 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1254 内分泌疾病Cushing综合征肢端肥大症嗜鉻细胞瘤胰高血糖素瘤甲状腺功能亢进症生长抑素瘤其他 胰腺外分泌疾病胰腺炎创伤 胰腺切除肿瘤囊性纤维化血色沉积病纤维钙化性胰腺病其他 特殊类型糖尿病 中国糖尿病防治指南 2004版 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常 包括妊娠前或刚怀孕时可能已存在的未察觉的糖耐量异常 妊娠糖尿病 GDM ADA Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 糖尿病诊断标准 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg dl 7 0mmol L 或者OGTT试验2小时血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 需要在另一天对上述结果进行核实 ADA Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 葡萄糖调节受损 IGR 包括空腹血糖受损 IFG 和糖耐量受损 IGT 将IFG与IGT命名为 糖尿病 前期 两者都是糖尿病与心血管病的危险因素IFG FPG100 125mg dl 5 6 6 9mmol L IGT 2hPG140 199mg dl 7 8 11 0mmol L 糖调解受损诊断标准 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes 2007 diabetescare 2007 30 Suppl1 s4 41 血糖指标图示 糖尿病 IGR 空腹血糖 mmol L OGTT2小时血糖 mg dl 7 0 5 6 7 8 11 1 正常糖耐量 IFG IGT IGR IFG IGT 诊断时应注意 除非有高血糖危象 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8 14小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态 感染 创伤 手术等 下进行尿糖测定不能用于诊断 中国糖尿病防治指南 2004版 当有以下情况时 易患糖尿病 请注意监测血糖 无症状成人糖尿病筛查 年龄 45岁 特别是BMI 25kg m2者必须筛查 如正常则每3年复查年轻超重 BMI 25kg m2 并有其他危险因素者缺乏体力活动者1级亲属为糖尿病者高危种族 如非裔美国人 拉丁美洲人 土著美国人 亚裔美国人 太平洋岛民 分娩 9磅胎儿或诊断GDM高血压 140 90mmHg HDL C 35mg dl及或TG 250mg dl有多囊卵巢综合征 PCOS 有过IGT或IFG伴有其他胰岛素抵抗临床表现 如PCOS或黑棘皮病 有血管病病史 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes 2007 diabetescare 2007 30 Suppl1 s4 41 糖尿病的鉴别诊断 糖类吸收过快所致的高血糖肝源性糖尿病应激性高血糖妊娠期葡萄糖尿肾糖阈降低所致的糖尿药物所致的尿糖假阳性反应非葡萄糖性糖尿 胡绍文主编 实用糖尿病学 第二版 人民军医出版社 P74 内容提要 糖尿病基础知识胰岛素的基础知识胰岛素制剂的发展史胰岛素的使用指征 治疗目的及副作用胰岛素疗法 胰岛的基本解剖生理 正常胰岛结构模式图 正常胰岛结构 胰腺解剖位置 胰岛中的 細胞 綠色和橘色 胰岛素的分泌时相 第一时相 快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后下降第二时相 延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 位于刺激后30分钟左右 0 20 40 60 80 100 0 30 60 90 Time mins 第一时相 第二时相 时间 分钟 血浆胰岛素mU L 静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 糖尿病学 许曼音 2004 64 65 节律 24h 追加分泌 基础分泌 基础分泌量 24U 进餐刺激 24U 糖尿病学 许曼音 2004 64 65 胰岛素的代谢与分解 结合胰岛素不与血浆蛋白结合 但同胰岛素抗体结合 这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长 半衰期4 5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40 被提取并被代谢分解 肝脏 肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6 3 2 糖尿病学 许曼音 2004 56 胰岛素的生物活性 胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进 葡萄糖氧化 葡萄糖代谢 降低血糖氨基酸 脂肪酸 K Mg 进入细胞肝和肌糖原合成 脂肪合成 蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生 糖尿病学 许曼音 2004 54 57 内容提要 糖尿病基础知识胰岛素的基础知识胰岛素制剂的发展史胰岛素的使用指征 治疗目的及副作用胰岛素疗法 胰岛素的发现 不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别 GLy LIe Val Glu GLn Cys Thr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn 1 5 10 15 21 Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau Tyr Cys Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr 1 5 10 15 20 25 30 S S S S S S 动物胰岛素的副作用 免疫反应胰岛素耐药血糖不稳定注射部位皮下脂肪萎缩或增生胰岛素过敏反应水肿 水钠潴留 80年代人类基因重组技术出现 制造出大量高纯度的合成人胰岛素 动物胰岛素时代因此结束 诺和灵 人胰岛素的特点 与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致以酵母细胞为宿主进行基因合成免疫原性低副反应低使用剂量少 由动物胰岛素转换为诺和灵 人胰岛素 平均剂量减少15 30 安全 不具有动物传媒感染的危险性 中国糖尿病杂志 1997 5 2 127 目前常用的人胰岛素制剂 餐时短效人胰岛素 例如诺和灵 R 餐时短效人胰岛素 例如诺和灵 R 预混制剂 例如诺和灵 30R 50R 诺和灵 系列基因重组人胰岛素 短效诺和灵 R黄色 中效诺和灵 N绿色 预混诺和灵 30R红棕色 预混诺和灵 50R灰色 人胰岛素制剂的不足 短效胰岛素 作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配 500 400 300 0 100 200 血浆胰岛素浓度 pmol L 1 0 2 3 4 时间 小时 短效胰岛素的局限性 吸收缓慢 较长的作用时间 注射时间依从性差 餐后血糖控制不佳 增加低血糖的危险 中效人胰岛素的缺陷 中效胰岛素为结晶体 注射前需要重悬 吸收不稳定有峰值 易发生低血糖 NPH的吸收变异性导致GIR的不稳定 葡萄糖输注率mg kg min 中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验 皮下组织 Mol l 扩散 毛细血管膜 10 3 10 4 10 5 10 8 BrangeJ etal DiabetesCare1990 13 923 六聚体 双体 单体 胰岛素皮下注射后的解聚 速效胰岛素类似物 在单体相互作用区引入突变 1 2028 1 2820 诺和锐 商品名 诺和锐 通用名 门冬胰岛素注射液活性成份 生物合成的人胰岛素类似物 insulinaspart 由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成 Pro Asp 诺和锐 门冬胰岛素的解聚和吸收 BrangeJ etal DiabetesCare 1990 13 923 954 皮下组织 峰时 40 50min 峰时 80 120min 常规人胰岛素 门冬胰岛素 诺和锐 毛细血管膜 诺和锐 与人胰岛素作用时间对比 024681012141618202224 血浆胰岛素浓度 诺和锐 常规人胰岛素 NPH胰岛素 时间 小时 门冬胰岛素与人胰岛素相比达峰更早 峰值更高 MudaliarSRetal DiabetesCare1999 22 1501 6 500 400 300 0 100 200 500 400 300 0 100 200 小时 小时 血浆胰岛素 pmol L 葡萄糖输注率 mg min 诺和锐 更好地模拟餐时胰岛素分泌 0 10 20 30 40 50 60 70 胰岛素 mU l 正常人胰岛素皮下注射门冬胰岛素 NPH进餐 Timeofday 晚餐 NPH 早餐 午餐 组成 预混胰岛素类似物 诺和锐 30 30 诺和锐 30 精蛋白结合结晶门冬胰岛素 门冬胰岛素 30 人胰岛素30R 可溶性人胰岛素 中效胰岛素 NPH 双相混悬 诺和锐 30 更为先进的新一代预混胰岛素类似物 WeyerCetal DiabetesCare1997 10 1612 1614 葡萄糖输注率 mg kg min 12 8 6 4 2 0 10 时间 分 0 240 480 720 960 1200 1400 诺和锐 30 人胰岛素30R 速效部分回落快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低 峰值更高 模拟第一时相分泌更好控制餐后血糖 起效更快紧邻餐时注射 长效胰岛素类似物 诺和平 Detemir 来得时 Glargine 长效胰岛素的吸收模式 诺和平 中性 皮下呈可溶状态 吸收稳定 无明显疼痛 来得时 酸性 皮下呈晶体状态 吸收不稳定 疼痛 诺和平 detemir LysB29 N tetradecanoyl十四烷酰 des B30 humaninsulin 可溶性自聚合白蛋白结合 Thr Glu Lys Val Phe Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Cys Cys Gln Glu Val Ile Gly Tyr Cys Asn Lys Pro Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Asn Gln Leu His B1 A21 A1 B29 C14fattyacid Myristicacid Thr 诺和平 特异的与白蛋白结合白蛋白结合延长了 从皮下注射点的吸收循环中诺和平的时间白蛋白结合缓冲了诺和平胰岛素活性的变异在安全性上无论诺和平分子结构的改变还是与白蛋白结合都不会产生顾虑 在皮下注射点六聚体的稳定性白蛋白结合六聚体间相互作用在循环中白蛋白结合在组织间液白蛋白结合 诺和平长效机理 诺和平胰岛素在皮下 血液及外周的吸收延迟 内容提要 糖尿病基础知识胰岛素的基础知识胰岛素制剂的发展史胰岛素的使用指征 治疗目的及副作用胰岛素疗法 胰岛素使用适应证 1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病 胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症 慢性钙化性胰腺炎等等 胰岛素治疗的目的 缓解高血糖引起的症状防治严重代谢紊乱预防大血管和微血管并发症改善生活质量 延长寿命 胰岛素治疗的不良反应 低血糖反应水肿 4 6周 眼屈光不正2型糖尿病肥胖病人体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药 内容提要 糖尿病基础知识胰岛素的基础知识胰岛素制剂的发展史胰岛素的使用指征 治疗目的及副作用胰岛素疗法 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 高度个体化开始胰岛素剂量为0 5 1U 公斤 体重 天每3 4天逐渐调整2 4单位 直到血糖满意控制 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 诺和灵R 诺和锐 诺和灵N 长效类似物 诺和灵R 诺和锐 20 45 早餐前30分钟 餐时立即注射 诺和灵R 诺和锐 20 30 早餐前30分钟 餐时立即注射 诺和灵R 诺和锐 20 30 早餐前30分钟 餐时立即注射 诺和灵N 长效类似物 20 30 睡前注射 每天总剂量减去诺和灵N量作为100 来分配早餐前 午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数 基础 餐前加強疗法 每日注射4次 2型糖尿病胰岛素治疗的方式分类 短期治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素静脉治疗 应激性高血糖 无论有无糖尿病史 应激条件下随机血糖 11 1mmol l即应该开始胰岛素治疗 2型糖尿病胰岛素治疗 短期治疗 应激性高血糖 禁食状态 静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素起始剂量0 1IU Kg h 每小时监测血糖 如果1小时内血糖无变化 下一小时的胰岛素剂量倍增血糖控制目标 7 10 mmol l 注意 高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感 初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到10mmol l左右 机体的胰岛素敏感型会突然增加 消除了高糖毒性 此时需要密切监测血糖 胰岛素输注量可能需要快速下降 应激状态 可进餐 胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似物 睡前NPH或三餐前30分钟注射短效人胰岛素 睡前NPH 磺脲类双胍类诺和龙噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂胰岛素 2型糖尿病胰岛素治疗 胰岛素和口服降糖药的联合治疗 睡前胰岛素剂量的确定 初始剂量0 2u kg 检测空腹血糖3天后调整胰岛素剂量 每次增减2 4u目标 控制空腹血糖在4 8mmol L如控制不佳 改为每日2次胰岛素强调个体化 2型糖尿病实用目标和治疗 亚太地区2型糖尿病政策组 2型糖尿病胰岛素治疗 胰岛素替代治疗 理由口服降糖药失效 原发性失效及继发性失效 补充治疗血糖仍不能达标胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗出现严重并发症 停用口服降糖药物 改为胰岛素替代 两次早晚餐前预混胰岛素 诺和灵30R 诺和锐30 三次早中晚餐前预混胰岛素 诺和锐30 四次早中晚餐前速效胰岛素 睡前基础胰岛素 2型糖尿病胰岛素治疗 静脉给药 一 酮症时 持续静脉滴注RI 每小时每公斤体重0 1单位血糖下降到250mg dl时 应输注葡萄糖 RI 糖与RI的比例约为3 6克 1单位RI 尿酮未转阴 RI剂量同上 尿酮已转阴性 可每小时静脉滴注2 3单位RI 夜间每小时静脉滴注1 2单位二 糖尿病病人需输糖 昏迷 呕吐 腹泻 术后禁食等 1