糖尿病酮症酸中毒诊疗PPT课件.ppt

内分泌代谢性疾病科 糖尿病酮症酸中毒 病例 1 病史 患者于8年前发现血糖高 空腹血糖12mmol L 口服 二甲双胍 格列齐特 治疗 3年前因血糖控制差应用胰岛素治疗 1周后停用 口服降糖药物治疗 饮食控制差 未规律监测血糖 2017 08 03门诊查空腹血糖18 03mmol L 尿酮体2 收入院 入院查尿微量白蛋白52 10mg L 糖化血红蛋白12 空腹C钛0 580ng mL 入院后给予补液 小剂量胰岛素维持控制血糖 第二天尿酮体阴性 改为胰岛素泵控制血糖 给予加大基础量 同时加大餐前大剂量 继续监测血糖 糖尿病酮症酸中毒 DKA DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下 胰岛素缺乏以及拮抗激素升高 导致高血糖 高酮血症和酮尿症以及蛋白质 脂肪 水和电解质代谢紊乱 同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征临床表现为烦渴 多饮 多尿 无力等症状加重 但食欲锐减 嗜睡 呼吸深大且有酮味 神志不清 失水 休克 昏迷等 糖尿病酮症酸中毒的诱因 各种急性感染 以呼吸道 泌尿道 皮肤 消化道等感染不合理的治疗 未使用降糖药物 中断降糖药物 药物剂量不足 使用相对禁忌的药物 药物抗药性的产生等饮食失调应激状况 如外伤 手术 妊娠或分娩时 精神刺激等 并发或合并严重疾病 糖尿病酮症酸中毒发病机理 胰岛素不足 相对或绝对 升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等 血糖升高FFA增加 细胞外液高渗 大量酮体产生 细胞内脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒 DKA临床表现 DKA高血糖的病理生理 高血糖原因胰岛素的缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水 口干 脉快而细 肢体厥冷 进一步发展为血压下降 尿少 休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心 呕吐 腹痛等胃肠道症状 DKA高酮血症的病理生理 原因 胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积 进而通过肝脏 氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和 羟丁酸增多产生酮体 由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒 此时为代偿出现呼吸加快 加大 加深而呼出过多的二氧化碳 同时气体有烂苹果味 DKA酸碱平衡失代偿的病理生理 酸中毒 酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出入量不足等电解质紊乱以低钾为主血磷也降低 糖尿病酮症酸中毒的分级 按程度可分为三级轻度 仅有酮症而无酸中毒中度 有酮症及轻 中度酸中毒重度 有酮症酸中毒伴有昏迷者 DKA的临床症状 烦渴 多尿 夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸 Kussmaul呼吸 腹痛 特别是儿童 恶心 呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡 昏迷 发生率为10 血糖的实验室检查 血糖明显升高一般在16 7 33 3mmol L左右 33 3mmol L多伴有高渗状态或肾功能障碍极少数病人可达55 5mmol L以上 血酮体的实验室检查 血酮体定性强阳性 定量 5mmol L酮体成分包括丙酮 中性 乙酰乙酸和 羟丁酸 后两者为酸性 现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时 产生乙酰乙酸较 羟丁酸少 故酮体可阴性 酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转 酮体可反而呈阳性血酮体正常 0 5mmol L0 5 1 5mmol L轻度升高 需要多饮水1 5 3mmol L为中度升高 应补充液体 3 0mmol L为重度升高 应积极治疗 血糖与血酮体的关系 血酮体 血酮 血酮明显升高血糖升高非酮症昏迷早期DKADKA糖尿病血糖控制不良碳水化合物摄入 血糖正常空腹状态时可DKA纠正后乙能夜间低血糖酰乙酸升高DKA时胰岛素用量过多血糖偏低高胰岛素血症早期酮症糖原储存缺陷非酮症饥饿性酮症非糖尿病 其他实验室检查 CO2 CP和PH下降酸中毒分度轻度 CO2 CP 20mmol L pH 7 35中度 CO2 CP 15mmol L pH 7 20重度 CO2 CP 10mmol L pH 7 05HCO3 下降 失代偿期可降至15 10mmol L以下 尿糖 尿酮体阳性 当肾功能严重损害时 肾阈升高 可出现尿糖及尿酮体下降 电解质紊乱 以低血钾为主 糖尿病酮症酸中毒的诊断要点 DKA的临床症状血糖 13 9mmol L 250mg dl 血pH 7 35阴离子间隙增大 提示为酸中毒减低 可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖 酮体阳性 糖尿病酮症酸中毒的治疗原则 积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾补充镁热量的补充适当和有必要时补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理 补充液体 充分的液体补充可使血糖下降25 50 输液量及速度 按体重的10 为第一天的补液量 一般为4000 5000ml 严重失水者可达6000ml 8000ml 头2h补充1000ml 2000ml 第3 6h补充1000 2000ml 液体种类 开始输入生理盐水 当血糖下降至250mg dl 13 9mmol L 左右时 开始输入5 葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则 胰岛素的应用 静脉滴注法 当血糖 600mg dl 33 3mmol L 时 先静脉用冲击量 成人12 20u 儿童0 25u kg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0 1u kg h 约降低血糖2 8 4 2mmol h如第1h内血糖下降 2 8mmol L 且脱水已基本纠正 可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg dl 13 9mmol L 左右时 可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素 如胰岛素 葡萄糖 1 2 4u保持血糖在180mg dl左右 使用小剂量胰岛素的理论基础 正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50 100uU ml左右 半衰期为4 8min静脉滴注外源性胰岛素5u h 其半衰期为20min 血浓度可达100uU mlDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU ml 其半衰期为24min静脉滴注胰岛素5u h或0 05 0 1u h既能有效的抑制酮体产生 又能避免血糖 血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险 钾的补充 当血钾 6 0mmol L或尿量30ml h 血钾 5 5mmol L 输注胰岛素的同时即可开始补钾补钾为13 20mmol h 相当于1 0 1 5g的氯化钾溶液 24小时总量3 6g 若以后仍 5 5mmol L 每增加1000ml液体加1 1 5克钾使血钾维持在3 5mmol L以上监测血钾 心电图监测 血钾测定 必要时考虑胃肠道补钾 葡萄糖的补充 补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal d20Kcal kg d葡萄糖或碳水化合物150 200g d静脉补充葡萄糖的速度 8g h 补充镁离子 无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后 发生室性心律紊乱的患者 可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入2 5 5ml的50 的硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正 补充碱性药物的指证 血气分析pH 7 0时 适当和有必要时补充碱性药物 否则加重昏迷 缺氧 低血钾 常用的碱性药物为5 的碳酸氢钠250 500ml 以后根据病情 再决定是否需要补充 对症处理 控制感染伴高热的患者要降低过高的体温注意