结核性脑膜炎PPT课件.pptx

1 病例讨论 神经内科 2 病例特点 1 患者姓名 李名松 性别 男 年龄 60岁 2 主诉 头痛伴发热2周3 现病史 患者2周前无明显诱因咳嗽 少量咳痰 伴发头痛 双侧颞部显著 钝痛 感乏力 午后低热 盗汗 食欲减退 自认为 感冒 自服 感冒药 具体药名 剂量不详 治疗5天 咳嗽咳痰较前好转 头痛无明显缓解 随后到长农镇卫生院就诊 予以输液治疗3天 具体治疗经过不详 头痛无明显改善 出院回家休息3天 头痛仍缓解不明显 2天前到我院呼吸内科门诊就诊 考虑 上呼吸道感染 予以奥司他韦 蒲地蓝消炎口服液对症治疗 头痛未缓解患者自发病以来 神志清楚 精神欠佳 饮食欠佳 睡眠欠佳 小便正常 大便正常 体力欠佳 体重未见明显变化 3 病例特点 4 既往史 儿时有脑膜炎病史 否认结核病史及接触史 否认冶游史 5 查体 体温 36 7 脉搏 84次 分 规则 呼吸 19次 分 规则 血压 140 80mmHg 神志清楚 吐词清楚 对答切题 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 双侧鼻唇沟对称 伸舌居中 颈软 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音 心律齐 未闻及杂音 腹软 无压痛 反跳痛 四肢腱反射对称 肌张力肌力正常 感觉检查正常 病理征阴性 脑膜刺激征阴性 4 病例特点 6 辅助检查a血常规 白细胞计数5 1110 9 L 淋巴细胞计数0 7610 9 L 单核细胞计数0 9510 9 L b血沉19mm H c降钙素原0 22ng mLd电解质2017 12 09 钠126mmol L 总钙1 94mmol L 氯离子89 8mmol L 2017 12 10 钠122mmol L 总钙1 97mmol L 氯离子89 2mmol L PPD 5 病例特点 胸部CT未见明显感染灶颅脑MRI示双侧颞枕叶深部白质对称信号异常 考虑白质脱髓鞘或缺血性改变居多T1强化 aviMRI T2 avi 6 病例特点 脑脊液结果 压力150mm水柱 抗酸染色 墨汁染色均阴性 7 病例特点 入院诊断 颅内感染 结核性脑膜炎可能治疗 初期予以抗细菌 抗病毒 脱水 营养神经治疗无效后期停用抗感染治疗 加用抗结核治疗 患者头痛明显改善 8 病例特点 结核性脑膜炎支持依据 头痛伴发热2周 有午后低热 盗汗 乏力等结核中毒症状 脑脊液细胞数高 以淋巴细胞为主 蛋白高 糖氯低 抗结核治疗有效不支持依据 否认结核病史 PPD试验 脑膜刺激征 胸部CT未见肺结核病灶 颅脑MRI未见脑积水 脑膜强化 结核瘤等影像学特点 9 结核性脑膜炎诊断标准 10 结核性脑膜炎 tuberculousmeningitis TBM 是由结核分枝杆菌 Mtb 感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎 中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5 10 在肺外结核中诊断难度 病死率 致死率均最高 病死率在20 50 左右 11 TBM早期临床表现 脑脊液变化 影像学不典型 脑脊液收集有限 Mtb是细胞内寄生菌 很多检测TBM的方法敏感度 特异度不高 易误诊漏诊 目前 尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题 TBM的诊断 12 1 临床依据2 脑脊液依据3 脑影像学依据4 其他部位结核依据 临床上常用TBM诊断依据 13 临床依据 结核中毒症状 头痛 呕吐 发热 局灶性神经功能缺损 意识障碍等 临床上常用TBM诊断依据 14 约1 3不典型 多数压力增高 可达200 400mmH2O 无色透明 浑浊或出现薄膜 细胞数多在50 500 L 分类 早期中性粒细胞明显增高 恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1 3g L 60 以上葡萄糖低于正常 脑脊液 临床上常用TBM诊断依据 15 无特征性 可为脑积水 脑梗死 脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 头CT早期主要为脑膜强化 后期主要为阻塞性脑积水 头MRI 较CT敏感 尤其是波及脑膜或脑干时 影像学 临床上常用TBM诊断依据 16 17 分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为 i脑脊液镜下检出抗酸杆菌ii脑脊液培养出结核杆菌iiiPCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低 敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率 不作为唯一手段 病原学依据 临床上常用TBM诊断依据 18 结核性脑膜炎诊断2009年专家共识 19 20 2009专家共识 诊断评分 21 结核性脑膜炎2009年诊断评分 临床标准 脑脊液标准 脑影像学标准 其他部位结核的证据 22 结核性脑膜炎2009年诊断评分 23 临床评分 最大分 6分 结核性脑膜炎2009年诊断评分 24 临床评分 多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5 30天 但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎新近 12个月内 接触结核感染患者是TBM重要线索 尤其是儿童 感染机会超过50 3 结核菌素皮试敏感度不一 成人17 32 儿童30 77 婴儿可达86 干扰素释放试验成人敏感性约69 51 83 特异性57 42 70 4 最终的诊断分类依赖于诊断评分 临床评分当中 病程超过5天是最有价值的临床信息 结核性脑膜炎2009年诊断评分 25 脑脊液评分 最大分 4分 结核性脑膜炎2009年诊断评分 26 脑脊液评分 最大 4分 1 多数脑脊液常规检查外观清亮 细胞数5 1000 L 50 450 L 淋巴细胞占优 50 蛋白升高 0 5 3g L 糖下降 2 2mmol L或低于血浆糖50 2 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言 下列证据更支持TBMi外观清亮ii细胞数 900 1000 Liii中性粒细胞少于30 75 iv蛋白浓度高于1g L3 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者4 Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56 特异性约98 推荐疑诊病例常规检测 结核性脑膜炎2009年诊断评分 27 影像学评分 最大 6分 结核性脑膜炎2009年诊断评分 28 影像学评分 1 影像学证据很重要 但并非必须2 TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化 儿童中80 脑积水 75 脑膜强化 青少年及成人脑积水约45 脑膜强化8 34 3 脑梗死约有8 44 结核瘤有8 31 4 Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中 增强前颅底高信号表现其特异性高达100 但尚未得到其他研究的验证 5 联合脑膜强化 脑梗死以及脑积水3方面证据 其特异性仍可达100 3者中脑膜强化为最敏感证据 6 MRI较CT更为敏感 脑膜强化约82 脑积水77 无症状性结核瘤约有74 结核性脑膜炎2009年诊断评分 29 其他部位结核证据 最大分 4分 结核性脑膜炎2009年诊断评分 30 结核性脑膜炎2009年诊断评分 其他部位结核证据 1 胸部X片异常约有33 60 HIV合并感染者比率更高2 CNS外结核证据部位包括肺 淋巴结 肝脏 骨髓 尿液 腹水 胃液等3 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见 即使是合并免疫功能缺陷的TBM4 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据 包括胸部放射 或CT MRI及超声 在痰液 胃呕吐物 淋巴结 腹水 尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌 31 2009专家共识 诊断标准 32 TBM诊断分为4个类型 33 结核性脑膜炎2009年诊断标准 临床诊断标准 具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征 头痛 易激惹 呕吐 发热 颈强直 抽搐 局灶性神经功能缺损 意识障碍或倦怠 34 结核性脑膜炎2009年诊断标准 确诊的结核性脑膜炎 35 结核性脑膜炎2009年诊断标准 很可能的结核性脑膜炎符合临床标准 同时具备 36 结核性脑膜炎2009年诊断标准 可能的结核性脑膜炎符合临床标准 同时具备 37 疑诊TBM 结核性脑膜炎诊断分类图 腰椎穿刺 脑CT MRI 确诊TBM 很可能的TBM诊断评分 10 12 可能的TBM诊断评分 6 9 6 11 无TBM 其它替代诊断 38 结核性脑膜炎2009年诊断标准 与先前的诊断标准相比 1 沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法 分为确诊 很可能 可能 无结核性脑膜炎4种诊断类别 2 引入了结核性脑膜炎诊断评分 3 制定了疑诊TBM病例的诊断流程表 39 结核性脑膜炎诊断2009年专家共识 对治疗的意见 由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极 10 按照上述诊断标准 绝大多数临床病例仅能诊断为很可