胆红素的代谢生理性黄疸.doc

胆红素的代谢新生儿胆红素代谢特点：1、胆红素生成过多：胎儿血压氧分压低，红细胞数量代偿增加，生后血氧分压升高，大量红细胞破坏；新生儿红细胞寿命短（早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天），且血红蛋白的分解速度是成人2倍；肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多。 2、血浆白蛋白联结胆红素的能力差3、肝细胞处理胆红素能力差新生儿出生时Y蛋白含量低（生后5-10天内达正常）；UDPGT含量低（生后1周接近正常）且活性不足；肝细胞排泄胆红素能力差，早产儿更为明显。4、肠肝循环特点一、生理性黄疸（physiologic jaundice）由于新生儿胆红素的代谢代点，约50%-60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸，其特点为：一般情况良好。足月儿生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，但血清总胆红素不超过221 umol/L ，多于5-7天消退，最迟不超过14天；早产儿黄疸多于生后3-5天出现，5-7天达高峰，但血清总胆红素不超过256umol/L 多于7-9天消退，最长可延迟到3-4周。每日血清胆红素升高221 umol/L（12.9mg/dl）、早产儿257 umol/L（15mg/dl），或每日上升85 umol/L（5mg/dl）；（过高）黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周，或进行性加重；（过迟）黄疸退而复现；血清结合胆红素34 umol/L（2mg/dl）。若具备上述任何一项者均可诊断为病理性黄疸。三、高危新生儿(high risk meonate)指：有可能发生危重情况（当时情况并不一定危重），和已出现危重情况的新生儿。包括：高危妊娠孕母的婴儿；孕母过去有死胎、死产史的婴儿；孕母在妊娠期曾发生疾病史的新生儿，包括各种轻重不同的感染性疾病、妊娠高血压综合征、糖尿病、心脏病、慢性肾炎的新生儿等；异常分娩的新生儿，如各种难产和手术产；婴儿在出生过程中或出生后发生不正常现象（如Apgar评分低）；兄姐中在新生儿期有因严重畸形或其他疾病死亡者；胎龄不足37周或超过42周；出生体重在2500g以下；小于胎龄儿；有疾病的新生儿；其它。四、运转指征 下列高危新生儿是转运的指征1、早产儿：出生体重2000g及（或）胎龄34周者。2、呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO20.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者等。3、循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。4、窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态）；酸中毒难以纠正；低血糖，低血钙等代谢紊乱。5、外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。6、产伤。7、先天性心脏病。8、其它：母糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病；严重感染等。不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准时龄(小时)总血清胆红素水平umol/L（mg/dl）考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗-24103(6)154(9)205(12)257(15)-48154(9)205(12)291(17)342(20)-72205(12)257(15)342(20)428(25)72257(15)291(17)376(22)428(25)五、胆红素脑病患儿黄疸多较严重，全身皮肤粘膜呈重度黄染，血清胆红素常在307.8-342umol/L以上，小部分患儿可见明显黄疸，但尸检可证实为核黄疸，此多见于未成熟儿，特别是合并呼吸功能衰竭者。胆红素脑病多见于出生后4-10d,最早可于出生后1-2d内出现神经症状，但当早产、窒息、呼吸困难或缺氧，严重感染，低白蛋白血症，低血糖、低体温，酸中毒或体重低于1.5kg时，血清胆红素低于临界值，甚至低至68.4umol/L亦可发生胆红素脑病。胆红素脑病临床症状分期表Van Praahg分期北京市儿童医院分期时限新生儿期1、警告期肌张力减退嗜睡吸吮反射弱黄疸突然明显加深嗜睡吸吮反射弱、发热约12-24h2、痉挛期发热（80%）痉挛痉挛或松驰、发热呼吸衰竭约12-24h3、恢复期上述症状消退症状消退约2周1个月后4、后遗症期持久性锥体外系社经异常持久性锥体外系神经异常核黄疸后遗症的表现（48例）症状 人数 出现率%症状 人数 出现率%1、手足徐动 17 35.02、眼球运动障碍 3 4.83、听觉障碍 4 8.14、牙釉质发育不全 17 35.05、智力落后 31 65.06、其它* 8 17.0*包括：抽搐或阵挛、抬头乏力及流涎。六、病理性黄疸的分类及病因分类 新生儿病理性黄疸分类与儿童及成人相同。按其发病机制可分为红细胞破坏增多（溶血性、肝前性）、肝脏胆红素代谢功能低下（肝细胞性）和胆汁排出障碍（梗阻、肝后性）三大类。按实验室测定血胆红素总值和直接胆红素浓度的增高分为高未结合胆红素血症（高间接胆红素血症）和高结合胆红素血症（高直接胆红素血症），如两者同时存在则称混合性高胆红素血症。【病因】新生儿病理性黄疸的病因较多，并常有多种病因同时存在。（一）胆红素生成过多由于红细胞破坏增多，胆红素生成过多，引起未结合胆红素增高。1同族免疫性溶血 如Rh血型不合、ABO血型不合、其他血型不合。2红细胞酶缺陷 如G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷。3红细胞形态异常 如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等。4血红蛋白病 如地中海贫血、血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon，均可在新生儿期出现溶血和贫血。5红细胞增多症 如母一胎、胎一胎之间输血，脐带延迟结扎，宫内发育迟缓，先天性青紫型心脏病，糖尿病母亲的婴儿等，可致红细胞增多，破坏也增多。6体内出血 如头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血或其他部位出血（肝脾破裂），引起血管外溶血，使胆红素产生过多。7感染 细菌和病毒感染皆可致溶血，多见于细菌感染，如金黄色葡萄球菌，大肠杆菌等引起的败血症，肺炎，脑膜炎等重症感染。8维生素E缺乏和微量元素缺乏 早产儿维生素E水平较低，可影响红细胞膜的功能，易引起溶血，使黄疸加重。新生儿低锌可使红细胞膜结构有缺陷而致溶血。镁缺乏可影响肝葡萄糖醛酞转移酶的生成。9药物 如磺胺、呋喃坦吮、痢特灵、水杨酸盐、维生素K3等具有氧化作用的药物，可使有G-6-PD缺陷的新生儿诱发溶血，使血胆红素升高。孕母分娩前静点催产素（超过5u)和不含电解质的葡萄糖溶液可使胎儿处于低渗状态，导致红细胞通透性及脆性增加而致溶血。（二）肝细胞摄取和结合胆红素能力低下，可引起未结合胆红素增高1感染 感染因素除可致溶血外，同时又可抑制肝酶活力，致使肝细胞结合胆红素能力下降，而致高未结合胆红素血症。2.室息、缺氧、酸中毒 母有妊娠高血压综合征、慢性心、肾病、贫血等；或有胎位、胎盘、脐带异常；或为非自然分娩（胎吸、产钳助产），产前用过镇静剂等，均可导致宫内窘迫或生后窒息，易并发羊水或胎粪吸人，加重缺氧和酸中毒。缺氧使肝酶活力受抑制，酸中毒可影响未结合胆红素与白蛋白的结合而加重黄疸。3低体温、低血糖、低蛋白血症 为早产儿或极低出生体重儿常易发生的并发症。体温不升，低血糖可影响肝酶活性；低蛋白血症可影响与胆红素的结合，而使黄疸加重。4药物 某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素K3、消炎痛、西地兰等与胆红素竞争和Y, Z蛋白的结合位点；唾哇类利尿药可使胆红素与白蛋白分离；均可使血胆红素增加。酚类清洁剂（phenolic detergents）能抑制葡萄糖醛酞转移酶的活性，有报告婴儿室用此类清洁剂消毒后使高胆红素血症发生率增加。5先天性非溶血性高胆红素血症 如先天性葡萄糖醛酞转移酶缺乏即Criger-Naj-jar综合征1型和II型，Gibert综合征。6家族性暂时性新生儿高胆红素血症 即 Lucey-Driscoll综合征。7其他 甲状腺功能低下，脑垂体功能低下，先天愚型常伴有血胆红素升高或生理性黄疸延迟消退。（三）胆红素排泄异常 肝细胞排泄功能障碍或胆管受阻，可发生胆汁淤积性黄疸，结合胆红素增高；如同时有肝细胞功能障碍，也可伴有未结合胆红素增高，而致混合性高胆红素血症。1.肝细胞对胆红素排泄功能障碍 (1)新生儿肝炎综合征：多数由病毒引起，常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疙疹病毒、肠道病毒, EB病毒等，多为宫内感染。细菌感染如GBS、金黄色葡萄球菌，大肠埃希杆菌等引起的肝炎称中毒性肝炎。其他，如李司戒菌属、梅毒螺旋体、钩端螺旋体、弓形体等也可引起肝炎。 (2)先天性代谢缺陷病 如a1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病N型、脂质累积病（尼曼匹克病、高雪病）。 (3）先天性遗传性疾病如脑肝肾综合征、家族性进行性胆汁淤积、先天性非溶血性黄疸（结合胆红素增高型）、先天性纤维囊肿病。2胆管排泄胆红素障碍 (1)先天性胆道闭锁：可发生在肝外（胆总管、肝胆管）或肝内胆管。 (2）先天性胆总管囊肿。 (3）胆汁粘