宽QRS波心动过速的鉴别诊断(新).ppt

宽QRS波心动过速的鉴别诊断 蔡衡天津医科大学总医院 宽QRS心动过速的鉴别诊断 定义与分类病史的价值体检重点心电图分析Brugada流程其它诊断流程特发性室速实战练习 前言 定义起源分类 宽QRS波心动过速是指QRS波时限 120ms 频率 100bpm的心动过速80 室性心动过速 起源于His束以下 室上性心动过速 起源于His束以上 分叉 室上速伴差传束支阻滞旁路前传其他 高钾 抗心律失常药物 严重心肌缺血和左室肥厚 宽QRS心动过速发生机制示意图 病史的价值 作用是提供诊断线索最有价值的病史 合并MI HF时高度提示VTMI 宽QRS心动过速 VT的可能性为98 病史愈长 3yrs SVT可能性愈大 体检重点 寻找房室分离的体征颈静脉 炮A波 S1强弱不等逐次心搏间的SBP不等心电监测下行增加迷走张力的动作心动过速突然终止 SVT显露房扑 房颤 心电图分析 1 寻找房室分离 诊断室速的特异性是100 敏感性是20 描记十二导联心电图 长条记录最易显露P波导联 V1 下壁 的心电图 逆行P波数量少于QRS波数量 ST T形态不规整提示房室分离 心室夺获和室性融合波 食管导联 ECG长条记录有助于发现VA分离 VA分离的间接征象 ST T不规整 VT时CB和FB机制示意图 心电图分析 2 心动过速的频率 无价值心动过速的规整性 注意预激伴房颤类左束支阻滞的图形时 QRS波宽度应 160ms 呈类右束支阻滞时 QRS波宽度应 140ms QRS波 200ms时 几乎可以肯定为室速电轴左偏或右偏 倾向VT 额面电轴极度右偏 位于 无人区 几乎仅见于室速胸前导联QRS同向性高度提示VT 显著左偏 30 中度左偏 电轴不偏 轻度左偏 30 轻度或中度右偏 90 120 显著右偏 180 重度右偏 但部分靠近 90 可能属于显著左偏 无人区 电轴极度右偏 几乎肯定为VT 胸前导联负向同向性 100 VT 胸前导联正向同向性 绝大多数是VT 胸前导联正向同向性 少数情况下为SVT 1 Wellens方案 19782 Kindwall方案 19883 Brugada方案 19914 Griffith方案 19915 Vereckei方案1 20076 Vereckei方案2 2008 宽QRS波心动过速诊断流程 否 均无RS图形 RS间期 100ms 房室分离 V1 V2与V6符合VT图形 SVT伴室内差异性传导 VT VT VT VT 是 是 是 是 否 否 否 V1 V6 Brugada流程图 RS型指真正的RS波 不是QR QRS R或rsR RS间期指R波至S波最低点 不是S波终点 Brugada流程 1991年 4步流程胸前导联无RS型QRS波RS间期 100ms房室分离具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW SVT 双分支阻滞的SVT 部分特发性室速的鉴别 尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT 3步流程V4 V6导联以负向波为主V4 V6导联有qR波房室分离 与预激性心动过速相鉴别 左 右束支阻滞V1的标准形态 VT和SVT伴旁道前传的鉴别 若上述Brugada法拟判为VT者 则采用Steurer法进行验证 V4 V6导联有明显的负向波 否 V2 V6导联中有1个或多个导联呈QR型 否 房室关系不呈1 1 QRS波多于P波 是 是 是 WPW伴旁道前传型SVT VT 一 Wellens流程 1978年 QRS时限 140ms电轴左偏超过 30 房室分离与室性夺获V1呈RS或RSr 兔耳型 V6呈rS或QS型 R S 1 室上性心动过速伴心室内差异性传导 QRS时间 140ms V1呈rSR 型 注 1 用于左室室速的诊断 2 不适用于室上性心动过速伴预激综合征 二 Kindwall流程 1988年 V1或V2导联r波 30ms 这是室性激动在心肌内传导缓慢之故 V1或V2导联S波下降支出现切迹 V1或V2导联QRS波群起点到S波最低点的间距RS 60ms V6有Q波 QRS波时限 160ms注 用于右室室速的诊断 左束支样宽QRS波 四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性 但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间 故在参照上述标准时需排除药物所致的影响 三 Griffith流程 1991年 提示室速的变量 心梗病史 aVF和胸导联的QRS波形 心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度 aVF导联特征 RBBB时呈QS或主波向下 LBBB时呈QS或qR型诊断为VT QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT 以上均阴性诊断为SVT 如果一个标准符合可能为室速 如果3到4个符合则基本肯定为室速 Griffith所定义的典型BBB诊断标准 四 Vereckei流程 2007年 房室分离aVR导联出现起始R波QRS波形态无束支或分支阻滞形态Vi Vt 1 Vi Vt诊断标准的原理Vi QRS波初始40ms的除极速度Vt QRS波终末40ms的除极速度方法测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms Vi 和终末40ms Vt 的电压变化 计算起始 Vi 和终末 Vt 室壁激动速率比 Vi Vt 机制室速 除极先慢后快室上速 除极先快后慢 多导联同步记录心电图 要测量Vi Vt值必须选择心室激动QRS波群起点与终点清晰可认的导联 同步多导联心电图 可选QRS波始点及终点明确的某一导联 从此点划直线以确定多导联的始 终点 选择QRS波呈双相或多相波的导联 其R波要高 S波又深的导联 以选择胸导为主 多选用V3导联 次之为V5 再次之为V2 个别也可选用肢体导联 Vi和Vt值取绝对值 不分正负 以上流程 房室分离左 右室速时QRS波的图形特征 aVR单导联诊断的4步流程 2008年 第一步QRS波起始波为R波 临床评价482例 146例QRS起始波R波 144例VT 2例SVT 检出室速的敏感性38 9 特异性98 2 正确诊断率98 6 第二步 QRS波起始r或q波 40ms 临床评价336例 符合QRS波起始r或q波 40ms标准74例 65例VT 9例SVT 检出室速的敏感性38 8 特异性91 8 正确诊断率87 8 第三步 QRS波起始部有顿挫 临床评价262例 37例QRS波起始部有顿挫 32例VT 5例SVT 检出室速的敏感性19 9 特异性95 正确诊断率86 5 第四步 Vi Vt 1 临床评价225例 129例Vi Vt 1 117例VT 12例SVT 96例Vi Vt 1 84例SVT 12例VT 检出室速的敏感性90 7 特异性95 正确诊断率89 3 存在问题盲区预激性心动过速Vi Vt值的局限性 前间壁心肌梗死 心室后半期激动部位的瘢痕 束支性VT 出口邻近希一浦系统的VT等情况可影响Vi Vt测定 病人的构成 同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理 少数宽QRS波心动过速的患者 通过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时 需行心内电生理检查 特发性室速 具有特征性心电表现并能通过RFCA根治的室速 约占所有室速的10 右室特发性室速多起源于右室流出道 RVOT 左室特发性室速多起源于左室间隔面 右室流出道特发性室速的心电图特征 aVF导联呈高幅R形态 仅此一条即可确诊流出道室速 包括左室流出道室速 胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态 导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有关 低幅多相 ROVT间隔部 呈R形态 ROVT游离壁部 起源于右室流出道的VT 1 起源于右室流出道的VT 2 左室间隔面特发性室速的心电图特征 起源于His Purkinye系统的左后分支区域V1导联呈右束支传导阻滞形态QRS宽度多在0 11 0 14秒电轴左偏或极度右偏可有室房分离或非固定1 1关系不能完全排除SVT伴差传 只是SVT合并 RBBB 左前分支阻滞 这种特殊差传的机会少 起源于左室间隔面的特发性VT 1 起源于左室间隔面的特发性VT 2 起源于左室间隔面的特发性VT 3 起源于左室间隔面的特发性VT 4 起源于左室间隔面的特发性VT 5 宽QRS心动过速的诊断思路 粗略浏览ECG 观察有无VT的特征性图形 胸前导联QRS波是否具有同向性 额面电轴是否极度右偏 是否为特发性室速 是否为房颤经旁路前传寻找房室分离的证据胸前导联有无RS图形 并测量RS间期是否 100ms 观察V1和V6导联的QRS形态 对于LBBB型的宽QRS心动过速 牢记提示VT诊断的V1或V2的形态诊断VT的敏感性为87 特异性为100 观察V1和V6导联的QRS形态 对于RBBB型宽QRS心动过速 V1呈左兔耳征或双向波对诊断VT特异性极高 VT 本例宽QRS心