2010年县(市)大额医疗保险协议草稿.doc

洛阳市县（市）城镇职工大病救助保险费（市级统筹）补充保险协议书甲方：中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司乙方：洛阳市社会保险事业管理局第一章 总 则第一条 为建立多层次医疗保险体系，切实保障参保职工不同层次的医疗需求，双方就我市县级统筹地区城镇职工大病救助医疗保险费的筹集和管理、保险金额与保险责任、责任免除、保险金的申请与赔付、管理与服务等方面，根据洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市城镇职工大病救助保险实施意见洛政办【2001】8号（以下简称实施意见）、洛阳市劳动保障局关于县（市）大额医疗费补充保险实行市级统筹的通知精神，订立本协议。第二条 本协议所称的城镇职工大病救助医疗保险，是指乙方作为投保人，为各县（市）参加城镇职工基本医疗保险的人员集体向甲方投保，参保人员作为被保险人，其保险年度内发生的超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由甲方负责赔付的医疗保险。第三条 各县（市）参加城镇职工大病救助医疗保险的职工（含退休人员），均应参加大额医疗费补充保险。第四条 本协议是双方必须遵守的共同准则，对双方有约束力。第二章 保险费的筹集和管理第五条 根据洛阳市人民政府办公室下发的洛政办2010186号文件关于调整城镇职工医疗保险政策的通知精神，凡参加城镇职工大病救助医疗保险的城镇职工（含退休人员），每人每年一次性缴纳保险费96元人民币，由各县（市）社会保险经办机构集中征缴、上解（自然年度的征缴期限为2011年9月31日前、保险年度的为2011年3月30日前）。乙方负责按时、足额向甲方划转。第六条 乙方应在征缴期限结束后十个工作日内向甲方及时提供被保险单位和被保险人名单及其相关信息，作为城镇职工大病救助医疗保险的赔付凭证。第七条 参保人员在各县（市）流动时，所投保险可随同转移，继续有效。第八条 本协议生效后，新参加工作或调入的职工，按每月8元的标准一次性缴纳本年度内剩余月份的保险费，但应以96元为最高限额。第九条 甲方必须设立城镇职工大病救助医疗保险费基金专用帐户，单独核算，专款专用，不得随意挤占挪用。第三章 保险金额与保险责任第十条 在保险年度内，参保人员的城镇职工大病救助医疗保险金额，为本县（市）基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）最高支付限额以上部分，以市本级最高赔付限额20万元为准，扣减各统筹地区与市本级统筹基金最高支付限额之差额。第十一条 县（市）城镇职工大病救助医疗保险的保险年度、结算年度，与其基本医疗的保险结算年度保持一致。第十二条 城镇职工大病救助医疗保险的赔付范围，与各县（市）基本医疗保险统筹基金的支付范围保持一致（进入大额医疗赔付的药品及诊疗项目分甲、乙类，甲类按90%，乙类按80%）。第十三条 在保险责任有效期间内，参保人员因病住院治疗（含特殊疾病门诊），无论一次或多次发生医疗费用，保险人均按上述条款的规定。承担赔付城镇职工大病救助医疗保险责任，但以赔付累计不超过保险金额为限，当累计赔付金额达到城镇职工大病救助医疗保险最高限额时，对被保险人的责任即行终止。第四章 责任免除第十四条 因下列原因之一，造成参保人员发生的医疗费用，甲方不承担保险责任：1. 未列入基本医疗保险范围的医疗费用；2. 参保人员未经所在县（市）医疗保险经办机构认可，而在非定点的医疗机构治疗发生的医疗费用；3. 参保单位及其职工不按规定缴纳基本医疗保险费和城镇职工大病救助医疗保险费期间所发生的医疗费用；4. 参保人员发生的医疗费用中依法由第三者承担的部分。第五章 保险金的申请与赔付第十五条 保险年度内，参保人员因病住院所发生的医疗费用累计达到基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额时，经各县（市）社会保险经办机构认可，在三日内向甲方提供参保人员诊疗及医疗费用情况。第十六条 申请城镇职工大病救助医疗保险赔付时，乙方及各县（市）社会医疗保险经办机构应给予甲方必要的支持和配合。1、参保人员因病住院（含特殊疾病门诊）发生的医疗费用达到基本医疗保险最高支付限额时，各县（市）社会保险经办机构应填写大额医疗费补充保险理赔通知单，甲方即进入理赔程序。2、乙方及各县（市）社会保险经办机构应及时向甲方提供被保险人的基本医疗保险费用结算明细表（含个人自负、自费、统筹基金支付）。3、乙方及各县（市）社会保险经办机构有义务协助甲方查验诊断、治疗有关资料，并提取有关证据，完成调查取证工作。第十七条 参保人员经各县（市）社会保险经办机构批准，转到外地就医发生的医疗费用，属于城镇职工大病救助医疗保险范围的，在医疗终结后，甲方按规定负责赔付。第十八条 参保人员或受益人向甲方申请赔付时，须提交以下证明和材料：1、基本医疗保险证复印件；2、参保人员或受益人身份证（复印件）；3、定点医疗机构、定点药店出具的治疗费、医药费收据和费用清单；4、诊断证明、出院证、住院病案复印件；5、法律、法规规定的其他相关证明和材料。第十九条 对符合保险责任范围的医疗费用，被保险人或受益人，须在医疗终结后15日内提出赔付申请，因不可抗力导致的延迟除外。对手续齐全的，甲方须在40个工作日内给予赔付。第二十条 参保人员或受益人向甲方申请赔付的权利，自被保险人出院之日起两年内不行使而消失。第六章 管理与服务第二十一条 甲乙双方均应为参保单位及其职工建立档案库，实行微机管理。第二十二条 城镇职工大病救助医疗保险实行定点医疗制度，参保职工必须在定点医疗机构就医，凡乙方和各县（市）社会保险经办机构确定的定点医疗机构，甲方均予认可，同时享有乙方和各县（市）社会保险经办机构对定点医疗机构的同等权力和义务。第二十三条 甲乙双方工作人员，若有弄虚作假，营私舞弊等行为者，按照洛阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定的有关条款处理，情节严重者，交由司法机关依法追究法律责任。第二十四条 各县（市）社会医疗保险经办机构负责对在本区域内定点医疗机构参保住院职工的在院情况进行监督和检查，甲方按照各县（市）社会医疗保险经办机构实际划拨缴纳保费的总人数，对各县（市）社会医疗保险经办机构用于城镇职工大病救助医疗保险工作的监督、检查、组织宣传、医疗费用报销代查给予费用支持。第二十五条 甲方派出工作人员到乙方及各县（市）社保中心联合办公，负责对各县（市）城镇职工大病救助医疗保险理赔工作的管理和协调，以保障理赔服务的及时到位。第七章 附则第二十六条 本协议有效期为一年。自然年度的保险期限：自2011年1月1日零时起生效至2011年12月31日24时止；保险年度的保险期限：自2011年7月1日零时起生效至2012年6月30日24时止。第二十七条 本协议期满前一个月，甲乙双方应协商协议期满后的有关事宜。协议期满后，保险责任终止。第二十八条 本协议未尽事宜，双方可平等协商，提出调整意见或签订补充协议。效力与本协议相同。第二十九条 甲乙双方发生争议时，由争议双方协商解决，协商不成的，