执业医师资格考试-运动系统_5讲义.doc

医乐园论坛第四单元脊柱和骨盆骨折（四）脊柱和骨盆1.脊柱骨折（1）分类（2）临床表现（3）影像学检查（4）急救搬运方法（5）治疗2.脊髓损伤（1）脊髓损伤的分类（2）临床表现及诊断（3）治疗3.骨盆骨折（1）临床表现及诊断（2）常见的并发症（3）治疗第一节脊柱骨折第一个问题：胸腰段脊柱骨折最多见。为什么？答：胸腰段脊柱（T10L2）处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处。第二个问题：脊柱骨折，神外医生最关注的是中柱是否有损伤，为什么？答：每块脊椎骨分椎体与附件两部分。可以将整个脊柱分成前、中、后三柱（图651）。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部，损伤脊髓，因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。一、分类：（貌似难，实简单，非重点） （一）胸腰椎骨折的分类损伤情况稳定与否1.单纯性楔形压缩性前柱稳定2.稳定性爆破型前柱+中柱稳定3.不稳定性爆破型前柱+中柱+后柱不稳定4.Chance椎体水平撕裂不稳定5.屈曲牵拉型损伤前柱因压缩力量而损伤，中、后柱因牵拉张力而损伤不稳定6.脊柱骨折脱位前柱+中柱+后柱；脊椎沿横面产生移位不稳定，极严重，脊髓损伤难免，预后差。1.单纯性楔形压缩性骨折:这是脊柱前柱损伤的结果。不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部压缩。2.稳定性爆破型骨折:这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。3.不稳定性爆破型骨折:这是前、中、后三柱同时损伤的结果。由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。4.Chance骨折：为椎体水平状撕裂性损伤。也是不稳定性骨折，临床上比较少见。 5.屈曲牵拉型损伤：前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤；中柱部分损伤形成后纵韧带断裂；后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。是潜在性不稳定型骨折。6.脊柱骨折脱位：又名移动性损伤。例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击；或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部。在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。通常三个柱均毁于剪力。损伤平面通常通过椎间盘，同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁。这类损伤极为严重，脊髓损伤难免，预后差。 （二）颈椎骨折的分类（总体分为3类：屈曲垂直过伸）1.屈曲型损伤:前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。临床上常见的有：（1）前方半脱位（过屈型扭伤）：可以有30%50%的迟发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率，因此是一种隐匿型颈椎损伤。（2）双侧脊椎间关节脱位：因过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突超越至下一个节段小关节的前方与上方。椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的12，脱位椎体的下关节突移位于下一个节段上关节突的前方。（3）单纯性楔形（压缩性）骨折：较为多见。X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角，或为椎体上缘终板破裂压缩，多见于骨质疏松者。2.垂直压缩所致损伤: （1）第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名Jefferson骨折，X线片上很难发现骨折线， CT检查最为清楚，可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况 （图654）。（2）爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于C5、C6椎体，破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80%。3.过伸损伤（1）过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。损伤的结果：使颈椎向后移动，并有脊柱后凸，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤。部分病例，特别是年老者，原有的下颈椎后方的骨刺可以撞击脊髓，使受损脊髓的平面与骨折的平面不符合。特征性体征：额面部有外伤痕迹。（2）损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折（图655）。以往多见于被缢死者，故又名缢死者骨折。目前多发生于高速公路上的交通事故。二、临床表现1.有严重外伤病史：高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。2.胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。3.检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。4.注意多发伤多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。要先处理紧急情况，抢救生命。5.检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应及时告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。三、影像学与本单元其他骨折不完全一样！（因为有脊髓存在其内！）a） 首选：X线。b） CT凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查（X线检查有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况。）可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。c） MRI：CT片不能显示出脊髓受损情况，在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。四、急救搬运方法 （超级热点，极端重要！而又极其简单！）错误方法：二人抬法。一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法（图65-8）十分危险，因会增加脊柱的弯屈，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤。正确的方法：滚动法或平托法。采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上（图659）；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上（图65-9）。五、治疗：有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤，以挽救伤员生命为主。（一）胸腰椎骨折的治疗1.单纯性压缩性骨折的治疗（1）椎体压缩不到15者，或年老体弱不能耐受复位及固定者：仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼。开始时臀部左右移动，接着要求作背伸动作，使臀部离开床面，随着背肌力量的增加，臀部离开床面的高度逐日增加。（2）椎体压缩高度超过15的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位（下左图）或双踝悬吊法复位（下右图）。复位后包过伸位石膏背心（右图）。 2.爆破型骨折的治疗：没有神经症状的爆破型骨折者：经CT证实没有骨块挤入椎管内者，采用双踝悬吊法复位。有神经症状和有骨折块挤入椎管内者：不宜复位。宜经侧前方途径，去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，然后施行椎体间植骨融合术，必要时还可置入前路内固定物。后柱有损伤者必要时还需作后路内固定术。3.Chance骨折，屈曲牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者，都需作经前后路复位及内固定器安装术。（二）颈椎骨折的治疗1.对颈椎半脱位病例，在急诊时往往难以区别出是完全性撕裂或不完全性撕裂，为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。早期诊断与固定对减少迟发性并发症有很大的好处。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。2.对稳定型的颈椎骨折，可采用颌枕带卧位牵引复位（图6513）。压缩明显的、C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者可以采用持续颅骨牵引复位再辅以头颈胸石膏固定（图6514）。 有四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。3.单侧小关节脱位者可以没有神经症状，特别是椎管偏大者更能幸免，可以先用持续骨牵引复位。在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。4.对爆破型骨折有神经症状者，原则上应该早期手术治疗。但该类病例大部病情严重，有严重并发伤，必要时需待情况稳定后手术。5.对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。特别是损伤性枢椎椎弓骨折伴发神经症状者很少。6.对齿状突骨折，一般采用非手术治疗。第二节脊髓损伤脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。一、分类：按脊髓损伤的部位和程度，可分为： 1.脊髓震荡:与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内可完全恢复。2.脊髓挫伤与出血:为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别，轻的为少量的水肿和点状出血，重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕的形成；因此预后极不相同。3.脊髓断裂:脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。4.脊髓受压:骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则瘫痪难以恢复。5.马尾神经损伤:第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。马尾神经完全断裂者少见。此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。24周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。二、三、临床表现及诊断1.脊髓损伤 在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。上颈椎损伤：四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤：由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。脊髓半切征：又名Brown-Squard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。脊髓前综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。2.脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。3.马尾神经损伤马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。4.脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表示（超级简单！）。“0”代表功能完全正常或接近正常；“1”代表功能部分丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况，相加后即为该病人的截瘫指数。举例：病人自主运动完全丧失，而其他两项为部分丧失，则该病人的截瘫指数为2+1+1=4。三种功能完全正常的截瘫指数为0；三种功能完全丧失则截瘫指数为6。从截瘫指数可以大致反映脊髓损伤的程度、发展情况，便于记录，还可比较治疗效果。四、治疗1.合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。2.减轻脊髓水肿和继发性损害。（1）地塞米松。（2）甘露醇。（3）甲泼尼龙冲击疗法，只适用于受伤后8小时以内者。（4）高压氧治疗。一般伤后4-6小时内应用也可收到良好的效果。3.手术治疗 手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的指征： 脊柱骨折-脱位有关节突交锁者； 脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者； 影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者； 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。一般而言，手术后截瘫指数可望至少提高一级，对于完全性瘫痪而言，提高一级意义不大，但对于不完全性瘫痪而言，提高一级意味着可能改善生活质量。因此，对于不完全性瘫痪者更应持积极态度。这一原则更适用于陈旧性病例。第三节骨盆骨折重要的是继发出血可能会导致致命性休克！一、临床表现除骨盆边缘撕脱骨折与骶尾骨骨折外，都有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外。是一种严重多发伤，低血压和休克常见；如为开放性损伤，病情更为严重。可发现下列体征。1.骨盆分离试验与挤压试验阳性（图6524） 医生双手交叉撑开两髂嵴，此时两骶髂关节的关节面凑合得更紧贴，而骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。医生用双手挤压病人的两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。2.肢体长度不对称用皮尺测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离（图6525）。向上移位的一侧长度较短。3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。4.X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。只要情况许可，骨盆骨折病例都应该作CT检查。二、并发症 常伴有严重合并症，且常较骨折本身更为严重：1.腹膜后血肿 骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂，病人可以迅速致死。2.腹腔内脏损伤 分实质性脏器损伤与空腔脏器损伤。实质脏器损伤为肝、肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤指充气的肠曲在暴力与脊柱的夹击下可以爆破穿孔或断裂，表现为急性弥漫性腹膜炎（联系：消化系统，腹部损伤部分的基本内容）。3.膀胱或后尿道损伤尿道的损伤远比膀胱损伤多见，坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。4.直肠损伤较少见，是会阴部撕裂的后果，女性伤员常伴有阴道壁的撕裂。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在返折以下，则可发生直肠周围感染（联系：消化系统，结肠、直肠破裂部分的内容）。5.神经损伤主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。腰骶神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差；骶骨区与区的骨折则容易发生骶1及骶2神经根损伤。骶神经损伤会发生括约肌功能障碍。 三、诊断1.监测血压（不是套话！非常重要！）2.建立输血补液途径。骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部。3.视病情情况及早完成X线和CT检查，并检查有无其他合并损伤。4.嘱病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无伤；排出血尿者表示有肾或膀胱损伤。如病员不能自动排尿，应导尿。导出清澈的尿液，提示泌尿道无伤；导出血尿，提示有肾或膀胱损伤；导不出尿液，可于膀胱内注入无菌生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂可能。尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂。5.诊断性腹腔穿刺：有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可进行诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能否定有腹腔内脏器损伤可能，必要时可重复进行。（联系：消化系统，腹部损伤部分的基本内容）。四、治疗首先处理的不是骨折本身，而是抗休克救命！1.应根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。2.重度骨盆骨折送入外科监控室治疗。有休克时应积极抢救，各种危及生命的合并症应首先处理。腹膜后间隙是一个疏松的间隙，可以容纳多量血液，因此输血量是巨大的，死亡率也高。3.骨盆骨折本身的处理（1）骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理。只有极少数骨折片翻转移位明显者才需手术处理。（2）骶尾骨骨折：都采用非手术治疗，以卧床休息为主，骶部垫气圈或软垫。3-4周疼痛症状逐渐消失。有移位的骶骨骨折，可将手指插入肛门内，将骨折片向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在尾骨周围局部注射皮质激素。（3）骨盆环单处骨折：由于这一类骨折无明显移位，只需卧床休息。症状缓解后即可下床活动。用多头带作骨盆环形固定可以减轻疼痛。（4）单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定（图65-26）。但时间长，愈合差，目前大都主张手术治疗，在耻骨弓上缘用钢板螺钉作内固定。（5）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：大都主张手术复位及内固定，再加上外固定支架。【实战演习】 1.某建筑工人，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。查体：腰部不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示胸12椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是A.脊髓震荡B.脊髓出血C.脊髓水肿D.脊髓受压E.马尾损伤答疑编号111040101正确答案A答案解析患者遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，操作平面以下感觉、运动、反射暂时性消失，2小时后逐渐恢复，是脊髓震荡的典型表现。2.男，25岁，高空坠地，现场见：患者清醒，胸10-11压痛，剑突以下感觉运动障碍，最恰当的急救搬运是A.一人搂抱B.一人抬头，一人抬足C.一人背运D.二人扶架而走E.病人平卧木板搬运答疑编号111040102正确答案E3.疑为骨盆骨折的患者来院急诊，最首要的检查应是A.X线片B.MRIC.核