CT引导下肺穿刺.doc

CT导引细针抽吸在肺内病灶定性诊断中的应用江苏省宜兴市中医院 吕军浩 方旭俭 (214200)【摘要】目的 探讨CT导引细针抽吸在肺内病灶定性诊断中方法和优势。资料与方法 回顾性分析37个CT导引下肺穿刺抽吸病例的临床资料，总结操作经验、评价临床效果、讨论并发症的原因及处理。结果 37个病例36例取得了细胞学结果，仅6例出现了轻微并发症，自制的栅栏条等经验总结对操作的成功有帮助。结论 CT导引细针抽吸是个安全有效、简便易行的获取病理资料的方法，值得推广。【关键词】 CT 肺穿刺 诊断【英文摘要】 略肺结节的定性诊断在影像学里长期以来都是个难点，X线平片以及CT都是对影像的征象进行判读，而这些都具有很大的歧异性及主观性。随着时代的发展，医学及病人的要求都越来越高，任何的重大医疗处置都希望尽可能以病理学为依据，而CT导引经皮穿刺细针抽吸则是种安全有效的获取病理资料的方法，目前在临床的应用越来越广泛，特别是在肺部的应用具有极高的价值。现将本院及在江苏省人民医院学习期间所做的37例CT导引肺穿刺病例资料报告如下。1 材料与方法37例中，男21例，女16例。年龄3178岁，平均48岁。病灶直径1.810cm，平均3.8cm。均为外周型孤立性病灶。距胸膜距离为08.5cm，平均3.2cm。穿刺针为日本八木公司19G穿刺专用针， 长15cm，带有刻度及定标。采用的CT扫描机为GE PROSPEED FII双排螺旋CT、均采用步进轴扫，层厚5mm。术前应仔细研究患者的CT片，选择最佳的穿刺体位，在大致的体表位置放好自制的栅栏条，扫描病灶后选取最佳进针层面，通过机架上的定位灯与选定的栅栏条的交叉点，确定体表进针点，用小号记号笔做好标记。常规消毒、铺巾、局麻、进针，复查CT，确定针尖位于病灶，否则，调整角度重新进针，针尖到位后，取出针芯，换上50ml针筒，旋转穿刺针360度以上，然后轻轻提插穿刺针，造成组织内的切割破损，再用负压抽吸，抽取少量组织后，涂片送病检。必要时可再重复12次，以提高阳性率。术后复查CT确定是否有出血气胸等并发症。2 结果37例中有36例取得了细胞学结果（36/37）.病理报告确定肺癌23例，结核5例，转移灶2例，6例仅见少量上皮细胞及炎性细胞，经抗炎治疗后随访病灶大部消散，有1例病理报告取的上皮数太少无法诊断。本组发生出现并发症6例(6/37)。气胸5例，肺内出血并气胸1例，气胸都为肺压缩小于10少量气胸，出血也为针道及病灶边缘少量云絮状出血，均未做特殊处理，仅临床观察后自行恢复。3 讨论穿刺的成功与否确定体表的进针点的好坏有很大关系。我们用自制的栅栏条对体表定位帮助很大，方法是把金属回形夹拉直，用锤子轻轻把它原有的弧度敲平，用拉直的回形夹8根间隔58mm整齐的排列在1cm宽、20cm长的胶布上，然后把胶布的两头粘在一起，使拉直的回形夹被固定在两层胶布之间。金属回形夹的密度很适宜，在CT图像上既不形成伪影，又清晰可见。栅栏条的放置应与CT机架的定位灯垂直，这样可在体表形成多个交叉点供选择。体位及进针路径的选择。术前应仔细研究患者的CT或MR片，根据我们的经验，最佳的体位是病人舒服能坚持、还最好能让我们平行或垂直进针，因为这两个角度最容易控制，也最精确，其他角度只能粗略估计。当然也要考虑到进针深度尽可能浅、尽可能避开叶间胸膜、避开肺气肿严重处、避开容易误伤大血管的部位。所有因素权衡考虑，趋利避害。有文献建议在胸膜粘连处进针能减少气胸及出血的发生。病检取材的位置一般都建议在病灶的边缘，我们认为对肿瘤病灶而言，边缘的细胞生长活跃、形态典型，有利于病理诊断，而病灶中心则多为坏死组织，不利病理诊断，边缘作为取材点显然优于中心，但对脓肿和结核而言，在中心取材立即就能得到特征性的脓液及酐酪样坏死，我们曾碰到这样一个病人，病灶很大，CT征象很像恶性病灶，两次在外院穿刺(均为细针抽吸)，穿刺点都在边缘，病理仅报少量上皮及炎性细胞，临床及患者都不能放心，怕没穿到肿瘤细胞，形成假阴性，第三次我们在病灶中心，抽得少量黄色脓液，诊断很快的明了了。由于细针抽吸为细胞学检查，存在一定的假阴性，因此多点、多次取材有利于提高阳性率。针尖位置的判定。针尖的CT图像远端一般都会有条状的伪影，出现伪影的地方一般可以认定为针尖。如果我们穿刺不熟练或者我们的穿刺路径需要在人体长轴偏斜的话，针的长度可能分布在24层（或者更多）的图像里，每幅图像所出现的针的远端显然不可能都是针尖，寻找针尖的伪影是可靠的便捷的方法。负压抽吸。我们用50ml的无菌针筒，在不漏气的情况下，一般用2030ml的负压在腺癌、鳞癌等富血供病灶内都能抽出一些血性液体了。在本组的5例结核中，用4050ml的负压仍然在针筒内看不到取材，我们让4050ml负压保持3060秒，并进行轻轻提插，虽然针筒内仍然看不到东西，但拔针后，在针管内我们都得到了少许浅黄色糊状物。在抽吸之前，多次旋转针尖、轻轻提插，甚至把针芯的卡位舌去掉，用针芯旋转切割，尽可能造成组织的破损、脱落，这样可以增加组织细胞的吸出。相对而言，恶性病灶由于血供丰富，质地相对较脆，抽取一些血性液体也容易些，结核及一些良性病灶的抽吸相对费力些。能否据此对病灶性质进行初步的判定，有待更多的病例证实。并发症。细针抽吸相对粗针及活检枪的组织损伤小，并发症也少而轻些。最常见的并发症是气胸，本组的发生率为13.5%(5/37),而且肺的压缩率均在10以下，无须特殊处理。肺出血仅一例，并合并有少量气胸，也仅作临床观察，未经特殊处理而自愈。文献报道1 、2肺穿刺活检的并发症与以下因素有关：（1）病灶与胸膜的距离，距离越远，穿刺所造成的损伤越大，并发症的几率也越大。（2）穿刺的次数越多，出现的机会也越大。（3）COPD伴肺气肿、肺纤维化者，气胸发生率明显上升。（4）患者的配合程度，穿刺过程中，如果病人出现咳嗽、深呼吸的情况，容易导致肺出血、气胸的发生。严重的并发症如误伤大血管，有时会形成很严重的后果，必须杜绝，这要求术前选择好进针路径，操作时控制好进针的深度及角度。另一个严重的并发症是严重的胸膜反应，文献3认为是由于患者对穿刺的恐惧，以及穿刺针刺激胸膜后，引起迷走神经张力增高，而致的低血容量性休克。术前作好思想工作，避免恐惧感，尽量不在空腹状态下穿刺有助减少严重胸膜反应的发生，一旦发生了应及时给与吸氧、皮下注射0.5ml肾上腺素。所以在穿刺场所应备有常规的急救药品。其他的并发症如引起肿瘤的扩散、穿刺道的种植转移，目前国内文献尚未见报道，本组也未见发生。综上所述，CT导引经皮肺穿刺细针抽吸是个安全，有效的获取病理资料的方法，值得大力推广。【参考文献】1 Nashed Z,Klein JS,Zarka MA.Special technil