CT引导下经皮穿刺胸部病变活检术志愿书.doc_第1页
CT引导下经皮穿刺胸部病变活检术志愿书.doc_第2页
CT引导下经皮穿刺胸部病变活检术志愿书.doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

北京协和医院手术（操作）志愿书 病案号_一般项目患者姓名_性别 _ 年龄_科室 _ 病房 _ 床号_目前诊断：拟行手术（操作）名称：CT引导下经皮穿刺胸部病变活检术风险告知 鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及或家属告知，实行本项手术（操作）的术中和或术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：1、 穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。2、 药物过敏反应。3、 心、脑血管意外。4、麻醉意外。5、损伤周围器官（如心脏、肝脏、脾脏、肾等）或大血管。6、血胸、气胸、脓胸、败血症、感染性休克，需采取进一步处理。7、病理结果假阳性或假阴性。8、恶性肿瘤局部种植转移。9、手术失败。10、其它罕见并发症。12、极少数情况下有生命危险。 如果不进行此项手术（操作），患者可能面临的风险是：诊断不明确，难以进行针对性治疗 医师签字： 日期： 手术操作志愿申请及授权委托声明经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术（操作），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我实行此项手术（操作）。患者签字：_ 家属签字：_ 与患者关系：_签字日期：_ 签字日期：_手术操作拒绝声明经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗,并且愿意承担因不实施手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。患者签字：_ 家属签字：_ 与患者关系：_签字日期：_ 签字日期：_备注注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写我做以上声明字样并签字；2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本
人人文库> 全部分类> 专业文献 > 医学资料

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论