胸、腹、腰、骨穿刺术评分标准.doc

胸腔穿刺术评分标准程序规范项目分值评分标准扣分得分用物10分胸穿包、无菌手套、无菌试管、持物钳及筒0.5%碘伏棉球、75%酒精棉球、棉签、0.5%碘伏、胶布、治清洁弯盘、2%利多卡因，5ml、50ml注射器10缺一样扣1分准备5分向患者说明目的及可能引起的感觉取得合作，签知情同意书（口述）2未说明目的解释的扣1-2分体位准备：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取卧位，患侧前臂置于枕部穿刺点选择：胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。3体位准备不符合要求扣1分穿刺点选择不符合要求扣2分操作程序与步骤75分操作者洗手（六部洗手法），戴帽子、口罩20洗手少一步扣2分戴口罩、帽子不规范各扣2分按序准备用物，打开无菌包放入所需无菌物品备胶布。戴无菌手套，消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml.抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息40无菌包打开不规范扣5分放无菌物品不规范一样扣1分铺无菌洞巾不规范扣5分消毒部分不规范扣1-10分穿刺操作不规范扣1-10分拔针后的操作不规范扣1-5分整理用物，填写检查单并送检5更换下来的敷料未按要求放扣5分术后用物处理（医疗废物处理）10用物处理分类不清处理不当扣1-10分戴无菌手套10分(1)开包正确防止包内侧清洁面的污染。(2)取手套正确从手套包内取出手套，捏住手套反折处。(3)第一只手套戴法正确右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。(4)第二只手套戴法正确左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(5)戴好手套后双手位置姿势正确。双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。10开包不正确扣2分取手套不正确扣2分第一只手套戴法不正确扣2分第二只手套戴法不正确扣2分戴好手套后双手位置姿势不正确扣2分时间：全程18 min总分100分监考人员： 日期：胸膜腔穿刺术适应征：1、诊断性穿刺，以确定胸腔积液的性质2、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸3、胸腔内注射药物或人工气胸治疗。禁忌征：出血性疾病有体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。一、胸膜腔穿刺术的临床意义？常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。二、胸腔积液在影像学上有何特点？1.当胸腔积液量达0.3-0.5L时，胸部X线检查显示肋膈角变钝。2.随着胸腔积液增多，肋膈角消失，显示一凹面向上，外侧高内侧低的弧形积液影。3.大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密影，纵膈和气管被推向健侧。局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。在胸部X线片与胸腔积液量判断：胸腔积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液；第4前肋与第2肋之间属于中等量胸腔积液；积液位于第2前肋以上为大量胸腔积液。三、抽气和抽液进针时有何不同？穿刺进针点可行超声波定位，或选在胸部叩诊实音最明显部位进行。胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间，有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点；气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第45肋间。四、穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入？因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。五、当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理？考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。六、胸腔穿刺术的目的是什么？1、诊断性穿刺：确定胸腔内有列液体，通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。2、治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫，胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎。七、为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600-100ml？胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩皆知，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。八、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或静脉注射葡萄糖液。九、为什么胸腔穿刺抽液、抽气选择的部位不同？由于重力关系，坐位或半卧时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。十、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血水、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可以由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。例题：患者，男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作）1.请描述胸穿时患者体位？（2分）模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。2.请描述穿刺点的选择？（3分）穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或由超声波定位确定。3.请描述消毒、铺巾、局麻、无菌操作过程？（8分）常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米（1分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套，5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（5分）。覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因。5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2分）4.请描述模拟穿刺操作的过程？（5分）穿刺前先测量血压（1分）考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，“转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升（1分）。助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。5.请描述术后处理内容？（1分）。术后再监测血压。严密观察；当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。腹腔穿刺术评分标准程序规范项目分值评分标准扣分得分用物10分腹穿包、无菌手套、无菌试管、持物钳及筒、治疗盘、0.5%碘伏棉球、75%酒精棉球、棉签、纱布、胶布、2%利多卡因，5ml、50ml注射器 ，清洁弯盘，、必要时备腹带10缺一样扣1分准备5分向患者说明目的及可能引起的感觉取得合作，签知情同意书（口述）嘱患者排空尿液，以免刺伤膀胱2未说明目的解释的扣1-2分体位准备：取平卧位或斜坡卧位；腹水量少者，可取侧卧位。如放腹水，背部先垫好腹带穿刺点选择：a.脐与髂前上棘连线中、外1/3交界点，b.脐与趾骨联合中线的中点上方1cm，偏左或右11.5cm处，行诊断性腹腔灌洗术，在连线中点，c.脐水平线与腋前线或腋中线交点，此处较安全，也适于腹内液体较少时的诊断性穿刺。 3体位准备不符合要求扣1分穿刺点选择不符合要求扣2分操作程序与步骤75分操作者洗手（六部洗手法），戴帽子、口罩20洗手少一步扣2分戴口罩、帽子不规范各扣2分按序准备用物，打开无菌包放入所需无菌物品备胶布。戴无菌手套，常规消毒局部皮肤，铺巾、局部麻醉，术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至突破感后，连接注射器抽取腹水5-10ml，送化验（无菌操作）抽液毕拔出针，针眼涂上0.5%碘伏并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定40无菌包打开不规范扣5分放无菌物品不规范一样扣1分铺无菌洞巾不规范扣5分消毒部分不规范扣1-10分穿刺操作不规范扣1-10分拔针后的操作不规范扣1-5分整理用物，填写检查单并送检5更换下来的敷料未按要求放扣5分术后用物处理（医疗废物处理）10用物处理分类不清处理不当扣1-10分戴无菌手套10分(1)开包正确防止包内侧清洁面的污染。(2)取手套正确从手套包内取出手套，捏住手套反折处。(3)第一只手套戴法正确右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。(4)第二只手套戴法正确左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(5)戴好手套后双手位置姿势正确双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。10开包不正确扣2分取手套不正确扣2分第一只手套戴法不正确扣2分第二只手套戴法不正确扣2分戴好手套后双手位置姿势不正确扣2分时间：全程18min总分100分腹腔穿刺术适应征：1、 了解腹水性质2、送检常规、生化、细菌及病理学检查3、大量腹水引起胸闷、气促、腹胀，适量放液以缓解症状4、腹内注射药物或透析5、行人工气腹作为诊断和治疗手段6、行腹水浓缩回输术。禁忌征：1、 既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连2、严重肠胀气3、妊娠4、躁动，不能合作5、肝性脑病先兆6、疑是巨大卵巢囊肿7、疑是包虫病。一、 行腹腔穿刺术时可选用的体位有哪几种？患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。二、 放腹水的病人，有哪些注意事项？放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。三、 简述腹腔穿刺术的操作要点？（1）穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用0.5利多卡因逐层麻醉至腹膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。（2）检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅1.52.0cm），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过3000-6000ml，放液速度不可过快。（3）放液完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。四、为什么放腹水时要严密观察病情？ 因大量放腹水后，可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。五、 诊断性腹穿时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血还是穿刺本身所造成的出血？腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致，若不凝固，即为腹腔内出血。六、 防止腹水沿穿刺针路外渗的方法有哪些？ 1、迷路穿刺。2、蝶形胶布固定弥合针路。3、术后按摩局部1-2分钟。4、用火棉胶封闭。腰椎穿刺术评分标准程序规范项目分值评分标准扣分得分用物10分器械：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压表或玻璃测压管、持物钳及筒、0.5%碘伏棉球、75%酒精棉球、棉签、0.5%碘伏、胶布、清洁弯盘 、治疗盘、无菌试管、2%利多卡因，5ml、50ml注射器10缺一样扣1分准备5分向患者及可能引起的感觉取得合作，签知情同意书（口述）2未说明目的解释的扣1-2分体位准备：1.通常取弯腰侧卧位，背部和床面垂直 2.通常选腰3-4椎间隙，并做好标记。3体位准备不规范扣1分穿刺点选择不正确扣2分操作程序与步骤75分操作者洗手（六部洗手法），戴帽子、口罩20洗手少一步扣2分戴口罩、帽子不规范各扣2分按序准备用物，打开无菌包放入所需无菌物品备胶布，戴无菌手套。1.自中线向两侧进行常规皮肤消毒。检查穿刺包内器械，铺无菌洞巾。2.2%利多卡因局部麻醉。3.用20号穿刺针（小儿用21-22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm（小儿约3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔。4.拔出针芯，可见脑脊液滴出，接测压管，让病人双腿慢慢伸直，记录脑脊液压力。缓慢放液（不超过2-3ml）送化验检查。5.毕插入针芯拔出穿刺针。穿刺点碘酒消毒，敷以消毒纱布并用胶布固定。6.术后平卧4-6小时。6.抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息40无菌包打开不规范扣5分放无菌物品不规范一样扣1分铺无菌洞巾不规范扣5分消毒部分不规范扣1-10分穿刺操作不规范扣1-10分拔针后的操作不规范扣1-5分整理用物，填写检查单并送检5更换下来的敷料未按要求放扣5分术后用物处理（医疗废物处理）10用物处理分类不清处理不当扣1-10分戴无菌手套10分(1)开包正确防止包内侧清洁面的污染。(2)取手套正确从手套包内取出手套，捏住手套反折处。(3)第一只手套戴法正确右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。(4)第二只手套戴法正确左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(5)戴好手套后双手位置姿势正确。双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。10开包不正确扣2分取手套不正确扣2分第一只手套戴法不正确扣2分第二只手套戴法不正确扣2分戴好手套后双手位置姿势不正确扣2分时间：全程18min总分100分腰椎穿刺术考官提问适应征： 1、 诊断方面：鉴别脑脊髓炎性病病、血管性疾病或阻塞性脊髓病变。1）测定颅内压力2）检测CSF蛋白、中、氯化物及细胞计数，明确有列脑脊髓炎症性病变。3）确定有无颅内出血 4）CSF镜检及培养确定有无细菌霉菌及癌细胞5）了解蛛网膜下腔有无阻塞 6）进行气脑造影和造影。 2、治疗方面：1）鞘内注射药物 2）颅内压高者适量放脑脊液可降低颅内压以缓解症状，但应慎用 3）椎管内注射生理盐水治疗颅压过低者。禁忌征：1、颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。2、 脑疝或疑有脑疝者。3、 腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。一、 腰椎穿刺术的穿刺部位有哪些？以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。二、 测压前，病人的体位？测压前病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使颅内压呈假象升高。三、 腰椎穿刺术后处理有哪些？术后患者去枕府卧(如有困难则平卧)46小时，以免引起术后低颅压头痛。四、 测压时若脑脊液上升过快如何处理？可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并立即快速静脉滴注20甘露醇250ml500ml。五、 如放出血性脑脊液，如何鉴别？如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血还是蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。六、 脑脊液的正常压力是多少？侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69-1.7kPa(70-80mmH2O)，超过1.96 kPa (200 mmH2O)时颅内压增高。七、 压腹试验的意义如何？压腹的目的是为了解穿刺针头是否在椎管蛛网膜下腔内。用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升。压迫去除后，压力迅速下降。如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内，刚压腹时压力下升。十一、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？正常脑脊液为无色透明液体。血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。十二、试述压颈试验（Queckenstedt试验）的意义和方法？是区别椎管内有无阻塞。方法为：腰椎穿刺成功后，接测压表（管），于测初压后，助手用拇指和食指同时压迫颈静脉，先轻压，后重压，先压一侧，后压两侧。正常人在两侧被压迫后，脑脊液压力可上升0.98-2.98 kPa(100-300mmH2O),松手后又会隆至初压水平，称压颈试验通畅。若不上升或不降至初压水平称压颈试验不通。脑出血或颅内压明显增高时，禁作此试验。考官提醒；1严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视头水肿或有脑疝者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2做局部麻醉药皮内试验。3穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。4. 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。 骨髓穿刺术评分标准项目总分内容要求分值实得分扣分原因用物10骨穿包、无菌手套、载玻片33%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、必要时备酒精灯及火柴42%利多卡因、5ml注射器3准备10向患者说明目的意义，签协议书2核对患者床号、姓名、性别、年龄、嘱患者排尿2体位：仰卧位或侧卧位2穿刺点选择： 髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位胸骨：位于胸骨柄或胸骨体（相当于第1-2肋间隙）腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标志）4操作程序与步骤60术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物（穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处）3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔15拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检10抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定10术后严密观察并做好记录5整理用物，填写检验单并送检提问20总分100考官签名： 、 骨髓穿刺术适应征：1、 各种类型的急、慢性白血病的确诊。2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病的诊断。3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤、恶性组织细胞病等。4、寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病原体等。5、判断血液病疗效。6、骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。禁忌征：血友病者禁做骨髓穿刺。有出血倾向的病人，操作时应特别注意。一、如做骨髓培养时需抽吸骨髓液多少毫升？骨髓涂片时抽吸量多少为宜？首先应抽吸0.10.2ml用作制备骨髓涂片；若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送检。二