中医健康档案表格(含个案与随访表).doc

.1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号-月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他： 下次随访日期随访医生签名12岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号-月龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他： 下次随访日期随访医生签名36岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号-月龄3岁4岁5岁6岁随访日期中医药健康管理服务1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授按揉四神聪穴方法4.其他： 下次随访日期随访医生签名运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）家庭编号：4201- 个人序号： 日期儿童姓名:性别年龄家长姓名:住址、电话责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；指导内容1. 食疗药膳：2. 情志调摄：3. 运动功法：4. 体质调养：5. 健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；指导内容1. 食疗药膳：2. 情志调摄：3. 运动功法：4. 体质调养：5. 健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2. 中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；指导内容1. 食疗药膳：2. 情志调摄：3. 运动功法：4. 体质调养:5. 健教处方：6. 其他方法：日期责任医师问题1.问题：2. 中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；指导内容1. 食疗药膳：2. 情志调摄：3. 运动功法：4. 体质调养：5. 健教处方：6.其他方法：注 ：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）家庭编号：4201- 个人序号： 日期姓 名性 别年龄住址、电话责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：注 ：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）家庭编号：4201- 个人序号： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话体质辨断与健康指导平和质1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质健康状况评估健 康亚健康高 危慢性病康 复生活方式指导日吸烟量 （支） （支） （支） （支）日饮酒量摄盐情况 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整 良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差遵医行为 良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差用药情况下次随访日期老年人签名随访医生签名注 ：1.开展中医连续健康服务2次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。 家庭编号：4201- 个人序号：慢性非传染性疾病( 高血压 )中医健康管理服务随访表（1）姓 名出生日期年 月 日性 别男、女家庭住址电 话责任医护高血压级别1级 2 级 3级时间随 访干 预 措 施方式问 题1.上门2.电话3.门诊1.问题：2. 中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护(低盐:成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 ) 4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 (户外活动);6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.高血压健教处方 8.中药:9.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护(低盐:成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 ) 4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 (户外活动);6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.高血压健教处方 8.中药:9.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护(低盐:成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 ) 4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 (户外活动);6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.高血压健教处方 8.中药:9.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护(低盐:成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 ) 4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 (户外活动);6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.高血压健教处方 8.中药:9.体质调养注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病防变。时间随 访干 预 措 施方式1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护(低盐:成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 ) 4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 (户外活动);6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.高血压健教处方 8.中药:9.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护(低盐:成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 ) 4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 (户外活动);6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.高血压健教处方 8.中药:9.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护(低盐:成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 ) 4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 (户外活动);6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.高血压健教处方 8.中药:9.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护(低盐:成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 ) 4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 (户外活动);6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩); 7.高血压健教处方 8.中药:9.体质调养填写说明:1.中医干预措施的项目以“，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。家庭编号：4201- 个人序号：慢性非传染性疾病( 糖尿病 )中医健康管理服务随访表（2）姓 名出生日期性 别男、女家庭住址电 话责任医护血压 mmHg血糖空腹 mmol/l餐后 mmol/l时间随 访干 预 措 施方式问 题1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃) 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)3.调节情志(保持心情舒畅)4.经常慢步(户外活动)5.其他疗法（药枕、气功）6.糖尿病健教处方7.中药:8.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃) 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)3.调节情志(保持心情舒畅)4.经常慢步(户外活动)5.其他疗法（药枕、气功）6.糖尿病健教处方7.中药:8.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃) 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)3.调节情志(保持心情舒畅)4.经常慢步(户外活动)5.其他疗法（药枕、气功）6.糖尿病健教处方7.中药:8.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃) 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)3.调节情志(保持心情舒畅)4.经常慢步(户外活动)5.其他疗法（药枕、气功）6.糖尿病健教处方7.中药:8.体质调养时间随 访干 预 措 施方式1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃) 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)3.调节情志(保持心情舒畅)4.经常慢步(户外活动)5.其他疗法（药枕、气功）6.糖尿病健教处方7.中药:8.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃) 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)3.调节情志(保持心情舒畅)4.经常慢步(户外活动)5.其他疗法（药枕、气功）6.糖尿病健教处方7.中药:8.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃) 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)3.调节情志(保持心情舒畅)4.经常慢步(户外活动)5.其他疗法（药枕、气功）6.糖尿病健教处方7.中药:8.体质调养1.上门2.电话3.门诊1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃) 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)3.调节情志(保持心情舒畅